缺血——再灌注損傷急診科——萬(wàn)世偉（-06-17）缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)一、什么是缺血—再灌注損傷近年來(lái)，伴隨休克治療進(jìn)步及冠脈搭橋、動(dòng)脈導(dǎo)管置入、溶栓療法、心腦肺復(fù)蘇、斷肢再植及器官移植等方法建立和應(yīng)用，能夠使很多組織器官缺血后重新得到血液再灌注。多數(shù)情況下，能夠使組織器官恢復(fù)功效，讓患者病情好轉(zhuǎn)；不過(guò)，有時(shí)候在恢復(fù)組織器官血供后，組織器官功效不但不會(huì)恢復(fù)，反而會(huì)加重組織器官損傷。這種在缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織損傷反而加重，甚至發(fā)生不可逆性損傷現(xiàn)象稱為：缺血-再灌注損傷。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)二、哪些器官存在缺血-再灌注損傷心臟大腦肝臟腎臟肺胃腸道肢體皮膚缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)三、3個(gè)相關(guān)試驗(yàn)1、鈣反常以無(wú)鈣溶液灌流離體大鼠心臟，2分鐘后再以含鈣溶液灌注時(shí)，心肌電信號(hào)、心臟功效、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變，稱為鈣反常。

缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)2、氧反常預(yù)先用低氧溶液灌注組織器官，或者在缺氧條件下培養(yǎng)細(xì)胞一定時(shí)間后，再恢復(fù)正常氧供給，組織及細(xì)胞損傷不但未能恢復(fù)，反而愈加嚴(yán)重，稱為氧反常。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)3、pH反常缺血引發(fā)代謝性酸中毒是細(xì)胞功效及代謝紊亂主要原因，不過(guò)再灌注時(shí)快速糾正缺血組織酸中毒，反而加重細(xì)胞損傷，稱為pH反常。

缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)基于上述3個(gè)試驗(yàn)缺血—再灌注損傷基本病理生理1、鈣超載2、自由基作用3、酸中毒缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)四、缺血—再灌注損傷原因及條件（一）原因1、組織器官缺血后恢血液供給：休克時(shí)微循環(huán)疏通、動(dòng)脈痙攣緩解等。2、一些新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：PCI、動(dòng)脈搭橋術(shù)等3、體外循環(huán)下心臟手術(shù)4、心臟驟停后心、肺、腦復(fù)蘇。5、其它：斷肢再植、器官移植。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)（二）影響缺血—再灌注損傷原因1、缺血時(shí)間負(fù)相關(guān)關(guān)系：缺血時(shí)間越短，損傷越輕，甚至無(wú)再灌注損傷；不一樣動(dòng)物、不一樣組織器官發(fā)生缺血再灌注損傷時(shí)間不一樣；（家兔：心肌40min，腦30min，肝臟45min，腎臟60min，骨骼肌4h）缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)2、側(cè)枝循環(huán)缺血后側(cè)枝循環(huán)能快速建立者，不易發(fā)生缺血-再灌注損傷。3、需氧程度對(duì)氧需求高組織器官輕易發(fā)生再灌注損傷，如：心臟，大腦。

缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)4、再灌注條件再灌注壓力、灌注液溫度、pH值、電解質(zhì)濃度，降低灌注液中鈣離子，鈉含量，或者適當(dāng)增加鉀、鎂含量，有利于減輕缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)五、缺血-再灌注損傷發(fā)生機(jī)制（一）、自由基作用自由基：外層電子軌道上含有單個(gè)不配正確原子、原子團(tuán)和分子總稱。1、膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)破壞膜正常結(jié)構(gòu)間接抑制膜蛋白功效促進(jìn)自由基及其它生物活性物質(zhì)生成降低ATP生成缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)2、蛋白質(zhì)功效抑制肌纖維蛋白損傷可引發(fā)心肌收縮力減弱3、核酸及染色體破壞染色體畸變、核酸堿基對(duì)改變或DNA斷裂，80%為羥自由基（OH.）所致。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)另外，自由基還能夠加重DIC，OH.可促進(jìn)WBC黏附到血管壁，氧自由基能夠滅活NO,影響血管舒縮功效。再灌注能使自由基增多，自由基增多能夠加重細(xì)胞損傷，二者相互影響，促進(jìn)再灌注損傷發(fā)生、發(fā)展。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)（二）鈣超載鈣超載各種原因引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功效代謝障礙現(xiàn)象，稱為鈣超載。（正常時(shí)細(xì)胞外鈣濃度高出細(xì)胞內(nèi)萬(wàn)倍）原因1、Na-Ca離子交換異常：Na-Ca交換蛋白反向轉(zhuǎn)運(yùn)，使鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。2、生物膜損傷：細(xì)胞膜、線粒體膜、肌漿網(wǎng)膜損傷缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)鈣超載引發(fā)缺血-再灌注損傷機(jī)制1、促進(jìn)氧自由基生成2、加重酸中毒3、破壞細(xì)胞膜4、線粒體功效障礙5、激活其它生物酶活性鈣超載可引發(fā)心肌纖維過(guò)分收縮，并影響心肌動(dòng)作電位，引發(fā)再灌注性心律失常。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)（三）白細(xì)胞作用缺血—再灌注時(shí)，白細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞）顯著增加。1、微血管損傷微血管內(nèi)流動(dòng)學(xué)改變，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象微血管口徑改變，管腔狹窄，NO降低，TXA2增多血管通透性增高，組織水腫、血液濃縮

缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)2、細(xì)胞損傷激活中性粒細(xì)胞能夠釋放大量致炎物質(zhì)，如自由基、蛋白酶、溶酶體酶等，不但改變本身結(jié)構(gòu)和功效，而且造成周圍組織細(xì)胞損傷。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)六、心肌缺血—再灌注損傷時(shí)

改變（一）功效改變心肌舒縮功效降低：心肌頓抑再灌注性心律失常：室性心律失常居多，如室性心動(dòng)過(guò)速，室性顫動(dòng)等。（二）代謝改變心肌ATP,磷酸肌酸含量快速降低，ADP、AMP含量升高。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)（三）心肌超微結(jié)構(gòu)改變基底膜部分缺失，質(zhì)膜破壞，肌纖維結(jié)構(gòu)破壞（肌絲斷裂、溶解），線粒體損傷（腫脹、溶解、空泡形成等）。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)缺血—再灌注損傷還可造成腦、肺、腸腎臟、肝臟、骨骼肌等功效、代謝改變。缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)七、缺血—再灌注損傷防治1、消除缺血原因，盡早恢復(fù)血流2、控制再灌注條件（適當(dāng)體溫、低灌注壓力、低pH、低流、低鈣、低鈉、高鉀）3、改進(jìn)缺血組織代謝補(bǔ)充外源性ATP，細(xì)胞色素C4、去除自由基VitE、VitA、VitC、半胱氨酸、還原型谷胱甘肽(GSH)、還原型輔酶(NADPH)缺血再灌注損傷專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)5、減輕鈣超載鈣通道阻滯劑—維拉帕米等。6、中性粒細(xì)胞抑制劑應(yīng)用中性粒細(xì)胞抗血清，非甾體抗炎藥品、環(huán)氧化酶抑制劑等。7、細(xì)胞保護(hù)劑應(yīng)用