第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理

第七節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）汪麗琴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第1頁Kile，33歲，在酒店房間內死亡

年6月22日芝加哥——圣路易斯Cardinals隊投手，DarryKile，和他哥哥Dan一起在芝加哥吃晚飯晚上10點，33歲Kile回到Cardinals隊下榻酒店，WestinMichiganAvenue。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第2頁動脈粥樣硬化形成一個危及生命疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第3頁28.717.812.69.165.1051015202530動脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1.世界衛(wèi)生匯報,,WHOGeneva,.死亡率(%)動脈粥樣硬化血栓形成*

是當前世界上造成死亡主要原因

每三個人中有一個死于動脈粥樣硬化血栓形成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第4頁動脈粥樣硬化是全身性疾病

DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中心絞痛:穩(wěn)定不穩(wěn)定心肌梗死外周動脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死心絞痛:穩(wěn)定不穩(wěn)定心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第5頁

ＡＳ是一組被稱為“動脈硬化”血管病中最常見、最主要一個。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第6頁

各種動脈硬化共同病理特點：

管壁增厚、變硬、失去彈性、管腔縮小。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第7頁

定義：指冠脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞、或／和冠脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，簡稱冠心病，亦稱“缺血性心臟?。↖schemicHeartDisease，IHD）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第8頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第9頁一、病因和發(fā)病情況（還未完全明了）

ＡＳ是多原因作用于不一樣步驟結果。

（這些原因稱為“易患原因”或“危險原因”）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第10頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第11頁

（主要危險原因）

１、年紀＿ＡＳ多見于40歲以上中老年人，但近年來發(fā)病有年輕化趨勢；

２、性別＿男多于女（約2:1），女性常在絕經期之后（雌激素↓、HDL↓）發(fā)病率增加。

冠心病危險原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第12頁３、血脂＿最主要危險原因

正性項目：TC、TG、LDL-C、VLDL-C、ApoB、Lp(a)；

負性項目：HDL-C（尤其是HDL2）、ApoA。※※冠心病危險原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第13頁城市人口快餐冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第14頁血脂紊亂低密度脂蛋白水平升高

-來自飲食，在肝臟中合成

-是動脈粥樣硬化血栓形成主要危險原因，在動物脂肪、蛋黃、肝臟中含量豐富

-正常水平為100-200mg/dl甘油三脂水平升高

-來自食物，多出糖和碳水化合物也能夠合成

-也是心血管疾病相關危險原因

-正常水平50-150mg/dl冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第15頁血脂紊亂高密度脂蛋白水平降低-將LDL-膽固醇從血管壁帶到肝臟，并從體內排出-HDL水平越高，心血管發(fā)病率和死亡率也越低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第16頁

４、血壓＿血壓增高與ＡＳ關系親密。60％～70％CHD患者有高血壓，高血壓患者ＡＳ發(fā)病率比血壓正常者高3-4倍。

5、糖尿病＿比無糖尿病者高2倍，而在ＡＳ患者中往往有糖耐量異常。

糖代謝紊亂經常伴有脂質代謝異常、胰島素抵抗、肥胖、高血壓等癥；常有小血管和微血管病變。冠心病危險原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第17頁6、吸煙＿吸煙者ＡＳ發(fā)生率比不吸煙者高2～6倍，且與每日吸煙支數(shù)成正比。

吸煙危害：

⑴CO吸入↑→動脈壁缺氧→易發(fā)生硬化；

⑵前列環(huán)素釋放↓→BPC↑→血粘度↑；

⑶促使兒茶酚胺類物質↑→血管收縮、血管內皮損傷；

⑷造成TC↑、HDL-C↓。冠心病危險原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第18頁肥胖缺乏體力活動進食過多動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳原因A型性格者次要危險原因：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第19頁（次要危險原因）

1、肥胖＿

“體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）”。

Quetelet體重指數(shù)：BMI＝體重（Kg）／身高（m）2

成人兒童

正常＜25（20-24）＜20

輕度肥胖25～3020～30

中度肥胖30～4030～50

重度肥胖＞40＞50

冠心病危險原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第20頁2、職業(yè)：體力活動少、腦力活動擔心、經常有工作壓力和學習壓力。

3、不良飲食習慣：高熱量、高脂肪、高膽固醇、高糖、高鈉鹽等；飲食中缺乏抗氧化劑。

4、遺傳原因：早發(fā)ＡＳ家族史比無此家族史者患ＡＳ機會高5倍。常染色體顯性遺傳所致家族性高脂血癥常是這些家庭組員易患AS原因。

冠心病危險原因（次要危險原因）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第21頁5、性格原因：Ａ型性格（急躁、好強、擔心、強制自己）。A型野心大愛競爭愛爭斗B型被動少紛爭冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第22頁近年來新發(fā)覺危險原因：1、血中同型半胱氨酸增高；2、胰島素抵抗（RI）；3、血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；4、病毒、衣原體感染，等。冠心病危險原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第23頁

年國際醫(yī)學十大新聞：

……

5、絕大多數(shù)心肌梗死源于9種危險原因；

……－引自衛(wèi)生部《中國醫(yī)學論壇報》年第1期冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第24頁具研究調查了全球52個國家29972人(其中6000人為中國人)，研究結果顯示，絕大多數(shù)MI危險都可經過9種危險原因進行預測。這9種危險原因包含—吸煙血脂代謝異常高血壓糖尿病腹部肥胖擔心每日水果和蔬菜攝入不足酗酒天天缺乏運動。

研究者指出，這9種危險原因總體可預測全球人群90%以上心梗發(fā)病危險。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第25頁臨床分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第26頁急性冠狀動脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包含：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第27頁

關于“急性冠脈綜合征”：冠脈內粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引發(fā)冠脈完全或不完全閉塞。

臨床表現(xiàn)為“不穩(wěn)定型心絞痛”、“AMI”、“心源性猝死”。

約占全部冠心病患者30%。

不論冠脈有沒有病變，都可發(fā)

生嚴重痙攣而引發(fā)心絞痛、心

肌梗塞甚至猝死，但ＡＳ冠狀

動脈更易發(fā)生痙攣。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第28頁斑塊內出血斑塊快速增大斑塊纖維帽破裂冠脈管腔狹窄心肌缺血血小板激活、集聚白色血栓紅色血栓冠脈管腔閉塞心肌梗死斑塊不穩(wěn)定冠脈痙攣冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第29頁冠心病=AS+心肌缺血/壞死進行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓缺血/壞死

心肌缺血/壞死性事件DivinagraciaRA,1999冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第30頁主要內容一、心絞痛二、心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第31頁（一）穩(wěn)定型心絞痛

定義：在冠脈狹窄基礎上，因為心肌負荷增加引發(fā)心肌急劇、短暫缺血與缺氧臨床綜合征（又稱之為“穩(wěn)定型勞力型心絞痛”）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第32頁病因與發(fā)病機制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第33頁一、發(fā)病機制

冠狀動脈供血與心肌對血流量需求之間發(fā)生矛盾（供＜求），致使冠脈血流量不能滿足心肌代謝需要，引發(fā)心肌急劇、短暫缺血缺氧。

關鍵：心?。?“供求關系失衡”。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第34頁供求之間矛盾加深造成心絞痛

心肌血液“求”增加

心肌血液“供”降低

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第35頁

特點：

1、陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部；

2、可放射至心前區(qū)和左上肢尺側；

3、常發(fā)生于勞力負荷增加時，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后減輕或消失。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第36頁臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質

誘因

連續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，經典疼痛特點：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第37頁

主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第38頁

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停頓原來活動

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第39頁體力勞動情緒激動飽餐嚴寒吸煙心動過速休克冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第40頁疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，3～5min內逐步消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內屢次發(fā)作。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第41頁休息或含服硝酸甘油可緩解。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第42頁試驗室及其它檢驗心電圖多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像放射性核素檢驗冠狀動脈造影

靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第43頁診療關鍵點診療仍有困難者，可考慮心電圖負荷試驗Holter冠狀動脈造影依據(jù)經典發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結合年紀和存在冠心病危險原因，除外其它原因所致心絞痛，普通即可建立診療。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第44頁治療關鍵點發(fā)作時治療緩解期治療經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術外科治療運動鍛煉療法

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第45頁

（一）發(fā)作時治療

１、休息。

２、藥品治療：

硝酸酯制劑＿

作用＿擴張冠脈→↑心肌供氧；

擴張周圍靜脈→回心血量→室壁張力↓→心肌耗氧量↓；

┗→心排量↓→血壓↓→心肌后負荷↓→┛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第46頁

（一）發(fā)作時治療

藥品＿

⑴硝酸甘油：0.3～0.6mg，舌下含化。1～2min起效，

連續(xù)約30分鐘?；蛳跛岣视歪槃┫♂尯?/p>

連續(xù)靜脈滴注。

⑵硝酸異山梨醇酯（消心痛）：5～10mg，

含服,2～3min見效，連續(xù)2～3小時。

⑶亞硝酸異戊酯：極易氣化液體狀，

0.2ml／支，吸入后10～15s起效，連續(xù)

數(shù)分鐘。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第47頁（二）緩解期治療

基礎治療：“ABCDE”方案

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第48頁項目主要含義次級含義其它含義

A

抗血小板治療ACEI制劑／ARB抗心絞痛治療

（Aspirin）（Anti-APtherapy）

Bβ受體阻滯劑控制血壓控制體重

（BloodPressure）（BMI）

C

調整脂質代謝治療戒煙

（Cholesterol)(Cigarette）

D

控制糖尿病飲食調整

（Diabetes）（Diet）

體育鍛煉健康教育改進心肌能量代謝

（Exercise）（Education）(Energy)

F隨訪ABCDEF方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第49頁（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA除經典穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第50頁發(fā)病機制不穩(wěn)定斑塊斑塊內出血表面有血小板聚集

斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動脈痙攣

不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第51頁臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥品緩解作用減弱；②1個月之內新發(fā)生較輕負荷所誘發(fā)心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高變異型心絞痛；④因為貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第52頁嚴重程度分級高中低病情ST段連續(xù)時間就診前48h內重復發(fā)作下移＞1mm（靜息時）＞20min就診前1個月內（但48h內未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時）＜20min冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第53頁治療關鍵點普通處理：休息、監(jiān)護、吸氧。止痛處理：抗栓（凝）急診冠狀動脈介入治療外科手術治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第54頁心絞痛病人護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第55頁慣用護理診療/問題疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧相關活動無耐力：與心肌氧供需失調相關冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第56頁護理辦法及依據(jù)休息與活動心理護理吸氧疼痛觀察用藥護理降低或防止誘因

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第57頁含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能原因：※※冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第58頁病人長久重復用藥產生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進展；疼痛為其它原因，并非心絞痛。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第59頁靜脈滴注硝酸甘油注意事項：※※冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第60頁控制滴速，以防低血壓發(fā)生；通知病人及家眷不可私自調整滴速；血管擴張作用可使病人產生不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動過速、心悸冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第61頁活動無耐力評定活動受限程度制訂活動計劃※※※活動中不良反應觀察與處理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第62頁

※心絞痛發(fā)作時應馬上停頓活動，休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息。※活動安排

※防止競賽活動和屏氣用力動作※防止精神過分擔心工作和長時間工作

※適當運動有利于側支循環(huán)建立，提升病人活動耐力。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第63頁其它護理診療/問題潛在并發(fā)癥：心肌梗死。焦慮：與心絞痛重復頻繁發(fā)作相關。知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)原因及預防心絞痛發(fā)作知識。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第64頁健康指導改變生活方式

合理膳食控制體重適當運動戒煙減輕精神壓力冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第65頁總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%碳水化合物總脂肪<30%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第66頁防止誘發(fā)原因病情自我監(jiān)測指導用藥護理※定時復查

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第67頁外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶內存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第68頁二、心肌梗死病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室及其它檢驗診療關鍵點治療關鍵點護理評定慣用護理診療/問題目標護理辦法及依據(jù)評價其它護理診療/問題健康指導冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第69頁年發(fā)表我國40歲以上17萬人群8年（1239191人.年）隨訪結果總死亡3人，總死亡率為1345.2／10萬人.年。占總死亡病因百分比（％）心腦血管疾病成為中國人首位死因《中國高血壓防治指南》冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第70頁昆明市居民死因譜中位居前十位依次是：心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病腫瘤損傷與中毒消化系統(tǒng)疾病內分泌與營養(yǎng)代謝性疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病傳染病精神障礙起源于圍生期疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第71頁中國急性心梗流行現(xiàn)實狀況心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70萬例40萬例《健康報》年7月24日冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第72頁

定義：指心肌缺血性壞死。為在冠脈病變基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇降低或中止，使對應心肌發(fā)生嚴重而持久急性缺血造成心肌壞死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第73頁病因與發(fā)病機制冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第74頁病因及發(fā)病機制

基本病因：ＡＳ造成1支或多支血管狹窄而側支循環(huán)還未充分建立。

在此基礎上，一旦血供深入急劇降低或中止使心肌嚴重而持久地急性缺血達１小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第75頁主要病理改變（絕大多數(shù)MI）：

不穩(wěn)定斑塊破潰、出血、管腔內血栓形成、或血管連續(xù)痙攣→冠脈完全閉塞；

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第76頁主要誘因：※※⑴晨峰現(xiàn)象；⑵飽餐→高脂、高粘度；⑶心肌耗氧量急劇增加（如重體力活動、情緒過分激動、血壓急劇升高等使兒茶酚胺分泌增多）。⑷心排量急劇降低（如休克、脫水、出血、外科手術、嚴重心律失常等）→冠脈灌流量銳減；

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第77頁

個別患者由冠脈痙攣引發(fā)管腔閉塞者中，其冠脈可無顯著粥樣硬化病變。

有資料證實（僅供參考）：

在全部MI患者中，約50%患者其冠脈狹窄程度≤50%。

約10%患者其冠脈狹窄程度為0%。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第78頁

AMI明確，但冠脈病變程度、范圍怎樣？

女，61歲。突發(fā)心前區(qū)猛烈壓迫性疼痛1小時到我院急診科就診，以“CHD、AMI”收住我科。入院后結合ECG、心肌酶（CK:807-1909-900u/L，CK-mb:44-163-92u/L)等檢驗，明確診療為“CHD、AMI（下壁、廣泛前壁）”。馬上溶栓等治療。病情穩(wěn)定后2周行冠脈造影。經典病例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第79頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第80頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第81頁血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段連續(xù)抬高

急性冠脈綜合征ST段連續(xù)抬高

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診療預后嚴重性猝死進展為ST段抬高心梗心肌就是時間！時間就是生命！冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第82頁臨床表現(xiàn)

與梗塞部位、范圍、側支循環(huán)情況親密相關。

（一）先兆：

50～81.2％患者在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有先兆癥狀（如乏力、胸部不適、活動時心悸氣急、煩躁、心絞痛等）。

最有臨床意義先兆癥狀是＿

不穩(wěn)定型心絞痛

尤其要注意發(fā)生先兆心絞痛時ECG出現(xiàn)“假性正?；?。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第83頁（二）癥狀：

１、疼痛：

最先出現(xiàn)癥狀（疼痛特點與心絞痛相同但疼痛程度更為嚴重、連續(xù)時間更長）。

多無顯著誘因，常發(fā)生在平靜時。

伴有煩躁不安、出汗、恐懼、頻死感等。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第84頁（二）癥狀：

１、疼痛：

也有患者無顯著疼痛（約25％是無痛性心梗），而以休克或急性左心衰起病。

要注意疼痛部位和性質變異（放射痛造成誤診，如胃穿孔、急性胰腺炎、關節(jié)痛等）。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第85頁

２、全身癥狀：

發(fā)燒（38℃±、心動過速、白細胞增高、血沉加緊等（由壞死物質吸收所引發(fā)）。

發(fā)病后24～48h出現(xiàn)，連續(xù)約一周，程度與梗塞范圍呈正相關。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第86頁

３、胃腸道癥狀：

頻繁惡心、嘔吐、上腹部脹痛不適、腸脹氣等（與壞死心肌刺激迷走神經、心排量降低造成組織灌注不足等相關）。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第87頁

４、心律失常：

也可看作是AMI并發(fā)癥，極為常見（75～95％）。

發(fā)病后24h內最多而嚴重，其次為1～2天，1～2周后逐步降低。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第88頁心律失常種類：

⑴室性心律失常＿最多★★★

“三大危險信號”：

?頻發(fā)室早（＞5次／分、二次聯(lián)發(fā)、短陣室速等）；

?多源多形性室早；

?ＲonＴ。

主要見于前壁梗塞者。常為發(fā)生室顫前兆，而室顫往往時AMI早期、尤其是入院前死亡（心源性猝死）主要死因。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第89頁5、低血壓和休克

疼痛時往往出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，不一定是休克（其發(fā)生機制類似于“神經源性休克”：強烈疼痛刺激→抑制血管運動中樞[延髓交感神經中樞]→HR↓、外周血管擴張→BP↓）。其實質是血管運動調整障礙，毋需治療可自愈。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第90頁

如疼痛緩解而收縮壓仍低80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第91頁主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨即可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。6、心力衰竭：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第92頁（三）體征

１、心臟體征：

心界輕～中度擴大；

心率或快或慢；

心律失常；

Ｓ1減弱、房性奔馬律（S4奔馬律）、室性奔馬律等（S3

奔馬律）；

心包摩擦音（10％～20％，反應性纖維素性心包炎）；

ＳＭ（粗糙）或伴有收縮中晚期喀喇音（乳頭肌功效失調

或斷裂）。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第93頁

２、血壓：

除極早期可增高外，幾乎全部患者都有血壓降低。

起病前有高血壓者，血壓可降至正常；

起病前無高血壓者，血壓可降至正常以下且難以恢復到梗塞前水平。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第94頁

３、其它：

如心律失常、休克、心衰等體征。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第95頁并發(fā)癥乳頭肌功效失調或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第96頁輔助檢驗

（一）心電圖

對心梗診療、定位、預計范圍、預測病情演變和預后都有幫助。是最主要輔助檢驗之一。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第97頁試驗室及其它檢驗心電圖

特征性改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第98頁１、特征性改變（STEMI）：※※◆ST段弓背向上提升◆病理性Ｑ波

◆T波倒置◆R波振幅降低◆相對導聯(lián)上出現(xiàn)相反改變（R波增高、ST段壓低、T波直立增高等）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第99頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第100頁ST段抬高性AMI定位診療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第101頁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第102頁超聲心動圖

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第103頁放射性核素檢查

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第104頁試驗室檢驗

血液檢驗血清心肌壞死標識物增高

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第105頁血清心肌壞死標識物

心肌酶起病高峰恢復

CK-MB4h 16~24h3~4d★★CK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d★★cTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第106頁診療關鍵點急性心肌梗死診療標準必須最少具備以下3條標準中2條：缺血性胸痛臨床病史；心電圖動態(tài)演變；心肌壞死血清心肌標識物濃度動態(tài)改變?！铩锕跔顒用}粥樣硬化性心臟病病人的護理第107頁診療

“2／3”法：

經典臨床表現(xiàn)

經典ECG表現(xiàn)

經典血清心肌酶改變

三者居其二（或以上）即可確診AMI冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第108頁診療

應尤其注意：老年人發(fā)生AMI時臨床表現(xiàn)往往不經典，所以，凡老年人突然發(fā)生原因不明嚴重心律失常、休克、心衰，或突然發(fā)生嚴重而持久胸悶或胸痛者，都應考慮AMI可能，應先按AMI進行緊急治療，同時親密動態(tài)觀察ECG和心肌酶改變以盡快明確診療。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第109頁治療

“爭分奪秒、準確果斷”。

標準：

1、盡快恢復心肌血液灌注（抵達醫(yī)院后30min內開始溶栓或90min內開始介入治療）以挽救頻死心肌，預防梗死面積擴大并縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功效；

2、及時治療嚴重并發(fā)癥以防發(fā)生猝死。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第110頁（一）監(jiān)護和普通治療

１、休息：包含精神、體力和消化道“休息”。

２、吸氧：

３、監(jiān)測：

生命體征監(jiān)測，同時也要注意確保后者平靜和休息。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第111頁４、護理：

包含飲食、活動、排便等方面指導和護理。

普通而言，如無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，則：急性期12h臥床休息，24h內在床上進行肢體活動；第3天下床走動；第4～5天逐步增加活動（3次／d、100～150m／次）。

如有并發(fā)癥，則需適當延長臥床休息和住院治療時間。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第112頁5、建立靜脈通道，確保給藥路徑通暢。6、阿司匹林（如無禁忌癥）：

馬上服用水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150mg～300mg150mg～300mgQd×3d75mg~150mgQd長久服用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第113頁（二）鎮(zhèn)痛

最有效鎮(zhèn)痛是心肌再灌注。

哌替啶（杜冷?。?0-100mg，肌注；嗎啡：5-10mg，皮下注射。必要時間隔1-2h后再注射一次，以后每4～h可重復使用，注意呼吸功效監(jiān)測。

疼痛較輕者：可待因：15-30mg，口服；罌粟堿：30-60mg，肌注或口服。

重復使用硝酸酯類藥品也可減輕疼痛（見“心絞痛”治療部分）。其中，連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油，既可緩解疼痛，又可對限制梗塞面擴展起到主動作用，對保護心功效也極其有利。注意監(jiān)測血壓和心率。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第114頁（三）再灌注心肌

目標：恢復冠脈血流→挽救頻死心肌、縮小梗塞

范圍。

時間限制：起病3～６小時內（可延長到12h）。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第115頁再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內

閉塞冠狀動脈再通

心肌再灌注冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第116頁溶栓療法適應證禁忌證藥品應用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第117頁兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV），或病史提醒急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12h，病人年紀＜75歲。ST段顯著抬高心肌梗死病人年紀＞75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。ST段抬高心肌梗死發(fā)病時間已達12～24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。適應癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第118頁既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內腫瘤；近期（2～4周）活動性內臟出血（月經除外）；可疑主動脈夾層；禁忌癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第119頁入院時嚴重而未控制高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術；妊娠；活動性消化性潰瘍；

禁忌癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第120頁近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包含頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（＞10min）心肺復蘇；近期（＜2周）在不能壓迫部位大血管穿刺。

禁忌癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第121頁代表藥品：

第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第122頁作用機制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內血栓

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第123頁

血管再通判斷：

1、間接判斷：

⑴抬高ST段在２h內回落＞50％；

⑵胸痛在２h內基本消失；

⑶溶栓后２h內出現(xiàn)再灌注心律失常；

⑷CK-MB峰值提前（在起病14h內到達峰值）。

2、直接判斷：冠脈造影。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第124頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第125頁

２、冠脈介入成形術（PCI）：

包含經皮腔內冠脈成形術（PTCA）、冠脈內支架術等。（1）直接PCI（PTCAand/orStent）適應癥：

ST段抬高和新出現(xiàn)LBBBAMI；

ST段抬高AMI并心源性休克（宜先行IABP治療，待BP穩(wěn)定后）；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者；無ST段抬高、但梗死相關動脈嚴重狹窄、TIMI血流≤Ⅱ級AMI。非適應癥：

發(fā)?。?2hAMI；非梗死相關血管。注意：對醫(yī)院和術者有限制條件。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第126頁緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第127頁（四）抗心律失常

１、室性心律失常＿利多卡因★、乙胺碘呋酮等；

２、室顫或連續(xù)多形性室速＿非同時或同時電擊除顫或電復律等；

３、遲緩心律失常＿阿托品、暫時心臟起搏器★等；

４、室上性快速心律失常＿維拉帕米、心律平、胺碘酮等。療效差時也可考慮同時直流電復律、AICD等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第128頁（五）抗休克

依據(jù)發(fā)生休克原因選擇治療辦法。

１、擴容：

低分子右旋糖酐、ＧＳ、ＧＮＳ等。

監(jiān)測CVP和肺毛壓，如CVP＞18cmH2O、肺毛壓＞18mmHg時，應停頓擴溶。但右室梗塞時CVP升高并非擴容禁忌。

２、應用升壓藥：

在有效補足血容量基礎上、肺毛壓和心排量正常而血壓不升者，提醒周圍血管張力不足。

多巴胺（3～5μg／kg.min起始）、或去甲腎上腺素（2～8μg／min起始）、或多巴酚丁胺（3～10μg／kg.min起始）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第129頁

３、應用血管擴張劑：

在有效補足血容量基礎上、肺毛壓增高而心排量低、或有周圍外周血管收縮以至四肢厥冷、紫紺者。

硝普鈉（15μg／min起始，直至PCWP降至15～18mmHg)、或硝酸甘油（10～20μg／min起始，每5～10min增加5～10μg／min直至LV充盈壓下將）。

４、其它：

糾正酸中毒、保護腦功效和腎功效等。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第130頁（六）抗心衰（參見相關章節(jié)）

尤其強調：

慎用洋地黃類藥品（尤其在AMI起病24h內）；

右室梗塞者慎用利尿劑。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第131頁（七）其它治療

1、抗凝治療

主要用于溶栓療法后，普通不主張單獨應用。

對于梗塞范圍廣、復發(fā)性梗塞、或有梗塞先兆而又有高凝狀態(tài)者可考慮使用。

種類：先用肝素（或低分子肝素），繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。

禁忌癥：

⑴出血、出血傾向、出血既往史；

⑵嚴重肝腎功效不全；

⑶活動性消化性潰瘍；

⑷血壓過高且不穩(wěn)定；

⑸新近手術而創(chuàng)口未愈者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第132頁

2、促進心肌細胞代謝藥品：

曲美他嗪。

3、激化液或鉀－鎂激化液（GIK或GIKM）：

可促進心肌細胞攝取和代謝葡萄糖、促使鉀離子進入細胞內恢復細胞膜極化狀態(tài)，從而確保心臟正常收縮、降低心律失常，并促使抬高ST段恢復到等電線。

4、低分子右旋糖酐等：

可減輕RBC聚集、降低血壓粘度、有利于改進微循環(huán)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第133頁

5、β受體阻滯劑：

尤其對于前壁心梗伴有交感神經功效亢進者，可預防梗塞范圍擴大、改進預后。無禁忌癥者在起病早期應盡早使用。

應注意心功效和心率問題。

6、鈣通道拮抗劑：

對減輕心臟后負荷、緩解冠脈痙攣等有益（地爾硫卓類）。

應注意心功效和心律、心率問題。

7、轉換酶抑制劑（ACEI）：

對改進恢復期心肌重構、降低心力衰竭發(fā)生率、降低死亡率有益。在起病早期應盡早使用。如不能耐受可換用ARB。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第134頁（八）恢復期處理

１、住院3-4周、病情穩(wěn)定者可予出院。

出院前作運動負荷試驗和／或UCG檢驗，如顯示心肌缺血或心功效較差者，應行冠脈造影以決定下一步治療辦法。

２、康復治療（包含適當體育鍛練），以改進心肺貯備功效。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第135頁預后

與梗塞范圍、側支循環(huán)建立情況、治療是否及時、并發(fā)癥發(fā)生情況等親密相關。

死亡多發(fā)生在起病一周內、尤其在數(shù)小時內，且多由嚴重心律失常、心原性休克、心力衰竭等所致。

無Ｑ波心肌梗塞者雖近期預后很好，但遠期預后不良。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第136頁預防

主要是預防ＡＳ

CHD預防：

一級預防＿預防CHD發(fā)生；

二級預防＿對于已經有CHD病史者預防其MI發(fā)生、或已發(fā)生MI者預防再梗。同時預防其它心血管事件發(fā)生。

主要辦法就是針對高危原因進行處理。尤其強調是“三高”糾正（高血壓、高脂血癥、糖尿?。┘啊癆BCDE”方案實施，這是一個長久而艱巨浩大工程。

在群眾中普及ＡＳ、CHD防治知識是基礎。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第137頁護理評定病史

患病及治療經過當前病情與普通情況心理-社會資料

身體評定意識狀態(tài)生命體征心臟聽診

試驗室及其它檢驗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第138頁慣用護理診療/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死相關；自理能力缺點：與急性期醫(yī)療限制活動有關；活動無耐力：與心肌氧供需失調、臥床時間長，虛弱、疲乏相關；有便秘危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便相關；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第139頁護理辦法及依據(jù)疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測

飲食護理心理護理止痛治療護理溶栓治療護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第140頁藥品不良反應過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)燒、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包含皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內出血等

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第141頁自理能力缺點加強宣傳教育生活護理心理支持冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第142頁活動無耐力制訂合理活動計劃解釋合理活動主要性指導病人進行康復訓練※※活動時監(jiān)測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理第143頁急性期24小時內絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸幫助床上洗漱床上坐起進餐關節(jié)被動運動若無低血壓坐椅上活動床邊活動