腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)

---足量or滋養(yǎng)山西省人民醫(yī)院

師東武.12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第1頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況營(yíng)養(yǎng)代謝不停認(rèn)識(shí)、研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑迅猛發(fā)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第2頁(yè)華瑞瑞典中國(guó)合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國(guó)安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國(guó)產(chǎn)浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第3頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持模式及理念變遷腸外營(yíng)養(yǎng)階段：70年代，不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段：80年代，理想模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)階段：妥協(xié)模式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第4頁(yè)Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.;35(12):-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.May;36(5):1469-74.截至年6月，22項(xiàng)RCTs研究中，20項(xiàng)研究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第5頁(yè)Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.;35(12):-27.薈萃分析：創(chuàng)傷后或入住ICU后24小時(shí)內(nèi)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率

（OR=0.34）

EEN降低肺炎發(fā)生率(OR=0.31）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第6頁(yè)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始EN（C級(jí)）血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定與支持治療指南（）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂CritCareMed；37（5）：1757－1761腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第7頁(yè)指南對(duì)能量供給目標(biāo)推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級(jí)），恢復(fù)期25-30kcal/kg/d（C級(jí)）。ASPEN指南：能量需求能夠依據(jù)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或按25kcal/kg/d計(jì)算；預(yù)測(cè)公式對(duì)個(gè)體能量需求判斷欠準(zhǔn)確，對(duì)肥胖患者準(zhǔn)確性更差（E級(jí)）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第8頁(yè)版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩(wěn)定情況下才能進(jìn)行（A）APACHEII>10，存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持（A）早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于改進(jìn)危重癥患者臨床結(jié)局（A）在生命體征平穩(wěn)條件下，營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開(kāi)始（C）只要腸道結(jié)構(gòu)功效允許，應(yīng)首選EN（A）EN不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量危重患者，應(yīng)考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應(yīng)激期熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第9頁(yè)

澳洲指南及

美國(guó)指南上推薦全量早期EN，但其證據(jù)較微弱。

年AGI指南及

年加拿大重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南均未對(duì)劑量給出明確提議。

HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillance

definitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfect

Control，，36(5):309-332

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第10頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)劑量早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)造成更嚴(yán)重臨床結(jié)果。Arabi等研究顯示:到達(dá)目標(biāo)劑量早期EN會(huì)顯著增加住院病死率、ICU取得性感染、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU及住院時(shí)間。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloric

intakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwith

adverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，，34

(3):280-288．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第11頁(yè)早期EN含有促使腸功效恢復(fù)、維護(hù)腸粘膜屏障功效、預(yù)防腸道菌群易位、加強(qiáng)免疫調(diào)控、調(diào)整腸道微生態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，所以被廣泛應(yīng)用于重癥患者，但早期EN應(yīng)用劑量仍含有爭(zhēng)議。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第12頁(yè)現(xiàn)有理論與理念正經(jīng)受挑戰(zhàn):

營(yíng)養(yǎng)支持是否越早越足量越好？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第13頁(yè)

多少熱量是重癥病人適宜能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第14頁(yè)早期足量喂養(yǎng)有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomes

whenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloric

goalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.;365(6):506–517.[PubMed]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第15頁(yè)早期足量PN早期足量補(bǔ)充PN效果并不好，一個(gè)隨機(jī)多中心臨床研究報(bào)道了4640例ICU危重癥病人，第一周內(nèi)行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來(lái)補(bǔ)充。這符合當(dāng)前歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)指南。而對(duì)照組病人也行EEN支持，1周后再對(duì)所需熱量不足部分進(jìn)行PN補(bǔ)充。與預(yù)期

相反，對(duì)照組病人結(jié)果更加好。

CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，，365(6):506-517．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第16頁(yè)早期足量EN早期補(bǔ)充分量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS臨床研究組發(fā)表1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(10ml/h48h內(nèi))，第一周內(nèi)如此，然后逐步增加至目標(biāo)量。對(duì)照組是早期TEN(25ml/h，第6小時(shí)增加量，直至熱量需要到達(dá)目標(biāo)量)。看似更主動(dòng)EN支持，但并未給病人帶來(lái)生存獲益，相反出現(xiàn)更多胃腸道相關(guān)并發(fā)癥ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfull

enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，，307(8):795-803．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第17頁(yè)適度營(yíng)養(yǎng)支持重視機(jī)體貯備及腸代償機(jī)制發(fā)揮，提倡適度營(yíng)養(yǎng)支持概念

1.機(jī)體能量和蛋白質(zhì)貯備機(jī)制2.小腸超代償作用：替度魯肽、谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第18頁(yè)機(jī)體能量和蛋白質(zhì)貯備機(jī)制機(jī)體貯備能夠應(yīng)對(duì)急性損傷等情況。對(duì)危重癥病人，在48h內(nèi)補(bǔ)充水和電解質(zhì)作為開(kāi)始復(fù)蘇一部分，但蛋白質(zhì)及能量(脂肪)貯備能夠維持?jǐn)?shù)周。歐美國(guó)家大多數(shù)病人是超重，他們已經(jīng)有很多能量及蛋白質(zhì)貯備，能夠維持?jǐn)?shù)周丟失。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第19頁(yè)肥胖悖論年11月，加拿大艾伯塔大學(xué)研究人員對(duì)患肺炎907名住院病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)覺(jué)體重正常病人死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率

更高可能跟他們體內(nèi)較高

營(yíng)養(yǎng)貯備相關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第20頁(yè)來(lái)自荷蘭大樣本觀察隊(duì)列研究收錄了自1999-年62個(gè)ICU共計(jì)154308例患者臨床資料，預(yù)測(cè)研究BMI（體重指數(shù)）與死亡風(fēng)險(xiǎn)BMI<20kg/m2死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加BMI42.6kg/m2時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,,41:1878-1883.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第21頁(yè)機(jī)體貯備重癥患者急性期處于高應(yīng)激反應(yīng)階段，表現(xiàn)為急性損傷后高分解和高合成代謝并存，炎癥介質(zhì)大量釋放，引發(fā)機(jī)體一系列代謝改變，但人體貯備能夠應(yīng)對(duì)早期能量和蛋白質(zhì)消耗。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第22頁(yè)大量營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)增加代謝負(fù)擔(dān)，加重炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞自噬現(xiàn)象，進(jìn)而影響器官功效及全身情況。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第23頁(yè)自噬是一個(gè)防御和應(yīng)激調(diào)控機(jī)制。細(xì)胞能夠經(jīng)過(guò)自噬和溶酶體，消除、降解和消化受損、變性、衰老和失去功效細(xì)胞、細(xì)胞器和變性蛋白質(zhì)與核酸等生物大分子。為細(xì)胞重建、再生和修復(fù)提供必須原料，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞再循環(huán)和再利用。它既是體內(nèi)“垃圾處理廠”，也是“廢品回收站”；它既能夠抵抗病原體入侵，又可保衛(wèi)細(xì)胞免受細(xì)胞內(nèi)毒物損傷。所以普通說(shuō)來(lái)，凋亡是程序化細(xì)胞死亡，自噬是程序化細(xì)胞存活。不過(guò)過(guò)多或過(guò)少自噬卻危害細(xì)胞。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第24頁(yè)重癥患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutrition

managementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，，10(2):

117-125．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第25頁(yè)Koretz對(duì)37篇ＲCT研究進(jìn)行了薈萃分析，包含各種慢性肝病和肝移植肝病。他結(jié)論是在肝病病人中早期不論常規(guī)使用PN、EN或口服營(yíng)養(yǎng)均無(wú)太多有益證據(jù)。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，，5:CD008344．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第26頁(yè)當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持功效分為：補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持:即針對(duì)原有營(yíng)養(yǎng)不良或丟失量過(guò)大患者；維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持:針對(duì)病情危重、消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d）患者；治療性營(yíng)養(yǎng)支持:主要是指藥理性營(yíng)養(yǎng)素在疾病治療中發(fā)揮主要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第27頁(yè)關(guān)注指標(biāo)當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持歷經(jīng)數(shù)十年不停發(fā)展，過(guò)去重視維持各種創(chuàng)傷后患者氮平衡?，F(xiàn)在更為關(guān)注維護(hù)臟器、組織和免疫功效，促進(jìn)臟器組織修復(fù)，觀察指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床結(jié)局如死亡率、并發(fā)癥和住院日等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第28頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究熱點(diǎn)滋養(yǎng)性與低熱卡喂養(yǎng)能否改進(jìn)患者預(yù)后危重癥病人給予低劑量EN能否帶來(lái)益處加入特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是否有益。。。。。。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第29頁(yè)年加拿大危重癥營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南新增10條推薦意見(jiàn)滋養(yǎng)性喂養(yǎng)(trophicfeeding)胃殘留量早期與晚期腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充魚(yú)油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺最正確血糖控制維生素D………腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第30頁(yè)滋養(yǎng)概念滋養(yǎng)：供給養(yǎng)分給什么？給多少？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第31頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第32頁(yè)滋養(yǎng)概念滋養(yǎng)（狹義）:hypocaloricfeeding;Baselinecharacteristicstrophic-feeding重癥患者胃腸道功效障礙發(fā)生率高，很多學(xué)者都提出腸內(nèi)滋養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)理念。RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,,307:795-803腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第33頁(yè)RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,,307:795-803Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof“trophicfeeding”orpermissiveunderfeeding,wechosetoprovideapproximatelyone-quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow-birth-weightinfants,15,23–25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee,andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext.Providingapproximately25%ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha“nofeeding”comparator.Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall,eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第34頁(yè)低熱量營(yíng)養(yǎng)支持可能有益1994年，美國(guó)BowmanGray學(xué)院Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissiveunderfeeding）概念理論：短期營(yíng)養(yǎng)攝入不足將限制病理狀態(tài)過(guò)程，降低對(duì)器官功效損害。重癥患者能否順利存活依賴(lài)于有益或有害細(xì)胞過(guò)程之間平衡狀態(tài)。ZalogaGP.RobertsP.Permissiveuderfeeding.NewHoriz,1994,(2):257-263腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第35頁(yè)滋養(yǎng)局部：滋養(yǎng)對(duì)腸道益處全身：對(duì)疾病狀態(tài)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第36頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第37頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第38頁(yè)滋養(yǎng)前（短肽）滋養(yǎng)后（短肽）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第39頁(yè)主張Ifthegutworks,useit.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其它器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最終“筋疲力盡”而功效衰竭；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)首先是讓胃腸道粘膜上皮

細(xì)胞以及粘膜下和腸系膜淋巴細(xì)胞得到營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)，使得腸道正常菌群得以恢復(fù)生長(zhǎng)，保護(hù)調(diào)理其強(qiáng)大免疫屏障功效。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第40頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復(fù)，腸粘膜屏障才可能改進(jìn)，免疫功效才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”無(wú)須追求快速到達(dá)全量熱卡目標(biāo)，一定是循序漸進(jìn)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第41頁(yè)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第42頁(yè)研究概況美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院年1月2日—年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為連續(xù)低量和

快速達(dá)標(biāo)兩組。連續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快到達(dá)目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。主要研究終點(diǎn)：28天無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第43頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第44頁(yè)快速達(dá)標(biāo)組喂養(yǎng)方案腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第45頁(yè)前6天兩組所給能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第46頁(yè)連續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組臨床結(jié)局無(wú)顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第47頁(yè)兩組存活率和住院時(shí)間無(wú)顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第48頁(yè)快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.患者發(fā)生率P<0.001腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第49頁(yè)連續(xù)低量有利于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.P<0.05P<0.05腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第50頁(yè)連續(xù)低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.P<0.05腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第51頁(yè)研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與快速到達(dá)目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無(wú)顯著降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第52頁(yè)年加拿大營(yíng)養(yǎng)指南意見(jiàn)之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)意見(jiàn)之二：沒(méi)有充分證據(jù)推薦重癥患者使用早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)考慮到低熱卡喂養(yǎng)是重癥患者慣用治療策略，等候完成更高質(zhì)量多中心研究之后再考慮是否推薦。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第53頁(yè)近期國(guó)內(nèi)文件研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第54頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第55頁(yè)結(jié)果：早期滋養(yǎng)組腹脹發(fā)生率和中止喂養(yǎng)率均明顯低于足量喂養(yǎng)組，機(jī)械通氣（ＭＶ）時(shí)間和ＩＣＵ停留時(shí)間均短于足量喂養(yǎng)組；２組患者總住院時(shí)間和２８ｄ病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第56頁(yè)結(jié)論：與足量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略比較，早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)治療策略應(yīng)用于老年ＡＥＣＯＰＤ患者并發(fā)癥更少，預(yù)后更加好，提議結(jié)合臨床情況.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第57頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第58頁(yè)近期國(guó)外文件Patel等一項(xiàng)比較膿毒癥休克早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、目標(biāo)熱卡＜600kcal/d和＞600kcal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究中，＜600kcal/d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有更少I(mǎi)CU天數(shù)及機(jī)械通氣天數(shù)。PatelJJ，KozenieckiM，BiesboerA，etal．Earlytrophicenteral

nutritionisassociatedwithimprovedoutcomesinmechanically

ventilatedpatientswithsepticshock:aretrospectivereview［Z］．

．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第59頁(yè)Arabi等研究中，SNSC組與IMNT組比較(應(yīng)用EN達(dá)平均55．4%vs84．7%目標(biāo)熱卡)。低熱卡對(duì)ICU總體病死率和28天病死率無(wú)顯著性差異；但可降低180天病死率及院內(nèi)病死率。ArabiYM，TamimHM，DharGS，etal．Permissiveunderfeeding

andintensiveinsulintherapyincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial［J］．AmJClinNutr，，93(3):569-

577．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第60頁(yè)Braunschweig等研究顯示，早期營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)劑量達(dá)60%～70%與90%～100%比較，低劑量組可降低病死率。BraunschweigCA，SheeanPM，PetersonSJ，etal．Intensivenutritioninacutelunginjury:aclinicaltrial(INTACT)JPENJparenterenteralNutr［J］．JPENJParenterEnteralNutr，，39

(1):13-20．

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第61頁(yè)早期添加PN關(guān)于早期EN添加PN對(duì)重癥患者有何影響現(xiàn)在還有不一樣觀點(diǎn):美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南指出應(yīng)該在7d后給予歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)及代謝協(xié)會(huì)指南則推薦3d

后給予。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)講解第62頁(yè)有研究認(rèn)為較晚添加PN會(huì)加緊康復(fù)及減

少并發(fā)癥CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslate

parenteralnutritionincriticallyIlladults［J］．NEnglJMed