第一講

慢性病綜合防治——家庭保健員培訓系列講座1慢性病的綜合防治第1頁慢性病介紹2慢性病的綜合防治第2頁什么是慢性病慢性病是使身體結(jié)構(gòu)及功效發(fā)生改變，無法徹底治愈，需要長久治療、護理及特殊康復訓練疾病。3慢性病的綜合防治第3頁慢性病特點病因相同起病隱匿病程長不可逆并發(fā)癥多致殘致死率高經(jīng)濟負擔重4慢性病的綜合防治第4頁慢性病包含哪些疾病心腦血管?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、腦卒中、外周大血管?。盒阅[瘤代謝性異常（如糖尿病、血脂異常）精神異常和精神病慢性氣管炎和肺氣腫……5慢性病的綜合防治第5頁主要觀念慢性病不再是單純富貴病，中低收入人群患病率更高。80%以上心臟病、腦卒中和糖尿病，40%以上腫瘤是能夠預防，預防方法也很明確。慢性病從兒童時期即開始萌芽，預防慢病不可慢慢來，需要從現(xiàn)在做起，從娃娃抓起。行為習慣改變和健康維護離不開家庭和社會參加。6慢性病的綜合防治第6頁慢性病發(fā)生三個階段7慢性病的綜合防治第7頁第一個階段第一個階段：即單純不健康生活方式和心理階段。處于此階段人還未患有任何慢性病，但假如不注意改變不良生活習慣，不注意調(diào)整心理，機體會逐步出現(xiàn)生物學指標異常、甚至器質(zhì)性病變——慢性病。8慢性病的綜合防治第8頁第二個階段第二階段：生物學指標異常階段。此時血壓、血糖、血脂、體重等生物學指標開始出現(xiàn)異常，但經(jīng)過行為改變、心理調(diào)整或/和藥品治療，仍可將這些生物學指標控制在正常水平，可有效預防慢性病發(fā)生。9慢性病的綜合防治第9頁第三個階段第三階段：慢性病階段。此時機體已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性病變，如冠狀動脈狹窄、腦動脈血栓形成等病變。病情多不可逆，此時最需要做就是預防病情惡化和再發(fā)。10慢性病的綜合防治第10頁慢性病發(fā)生發(fā)展模式圖不可改變危險原因●年紀●性別●遺傳可改變危險原因Ⅰ（不健康生活習慣和心理）●吸煙●過量飲酒●缺乏運動●不合理膳食●不健康心理●血壓升高（高血壓）●血糖升高（糖尿?。裱蓙y（血脂異常）●體重增加（超重肥胖）●癌前病變或更早期改變慢性?。ㄆ髻|(zhì)性病變）●冠心病●腦卒中●腫瘤●慢阻肺●周圍血管病死亡可改變危險原因Ⅱ（生物學指標異常）社會經(jīng)濟文化環(huán)境11慢性病的綜合防治第11頁常見危險原因及其控制——危險原因概念和種類12慢性病的綜合防治第12頁危險原因概念和種類凡使心臟病、腦卒中、腫瘤等慢性病發(fā)病危險增加原因都是慢性病危險原因。慢性病危險原因包含兩大類：可改變危險原因（如吸煙、酗酒、高血壓等）和不可改變危險原因（如年紀和遺傳原因）。13慢性病的綜合防治第13頁常見危險原因及其控制——可改變危險原因14慢性病的綜合防治第14頁高血壓血壓升高可使心臟和血管系統(tǒng)負荷增大，是心血管病中最主要危險原因。高血壓長久得不到控制可造成冠心病、腦卒中、腎功效衰竭和眼損害。高血壓檢出非常簡單，控制也很輕易，花費也能夠很低。但高血壓通常沒有癥狀，不頭暈不量血壓、不頭暈不治療高血壓患者大有些人在。15慢性病的綜合防治第15頁糖尿病糖尿病患者血糖控制不好可大大降低生活質(zhì)量，可引發(fā)許多急慢性并發(fā)癥。心腦血管病是糖尿病患者最常見直接死因。合理膳食、適當運動、定時檢驗、規(guī)律用藥是預防和控制糖尿病主要伎倆。16慢性病的綜合防治第16頁血脂異常血脂異常是指血液中總膽固醇（TC）過高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高、甘油三酯（TG）過高、或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低。LDL-C輕易沉積在血管壁，造成動脈粥樣硬化，所以被視為“壞膽固醇”。HDL-C可幫助肌體運出多出膽固醇，所以被認為是“好膽固醇”。TG是肌體脂肪存在主要形式，可為肌體提供能量，也能夠脂肪形式貯存起來。血中TG過高也可增加心臟病風險。合理膳食、適當運動是防治血脂異常主要伎倆。17慢性病的綜合防治第17頁超重和肥胖體重指數(shù)（BMI）=體重(kg)/身高(m2)。BMI>=24即為超重，BMI>=28為肥胖。腰圍是判斷中心性肥胖指標，男性>=85cm，女性>=80cm說明存在中心性肥胖。肥胖與糖尿病、高血壓、骨關(guān)節(jié)疾病以及心血管病等親密相關(guān)。能量攝入過多，身體活動較少是造成超重肥胖主要原因。合理膳食、有氧運動是減重法寶。18慢性病的綜合防治第18頁水果和蔬菜攝入不足蔬菜水果所含能量相對較少，而纖維素、維生素和礦物質(zhì)含量相對較高。低能量有利于控制體重。纖維素有利于預防胃腸道腫瘤。維生素和礦物質(zhì)有利于維持機體正常生理功效和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。蔬果中鉀鈣等離子對控制血壓和情緒穩(wěn)定也有主要作用。19慢性病的綜合防治第19頁缺乏身體活動身體活動是能量消耗主要決定原因，對能量平衡和體重控制至關(guān)主要。身體活動可降低心血管病和糖尿病危險并對各種疾病有極大好處。比如，身體活動可降低血壓，提升有益高密度脂蛋白膽固醇水平，改進血糖水平，降低結(jié)腸癌和婦女中乳腺癌危險。另外，身體活動對提升綜合體質(zhì)、維持平衡心理含有非常主動作用。最有效身體活動是經(jīng)常性、適當有氧運動。20慢性病的綜合防治第20頁吸煙吸煙對健康危害不低于糖尿病和血脂異常。吸煙與各種癌癥關(guān)系親密。尼古丁和一氧化碳可使血紅蛋白攜氧能力下降，造成血管壁損害、斑塊和血栓形成。吸煙還可經(jīng)過降低HDL-C水平增加心臟病和卒中發(fā)生風險。戒煙難，但完全能夠做到。戒煙后，危險水平可逐步恢復到未吸煙時水平。21慢性病的綜合防治第21頁常見危險原因及其控制——不可改變危險原因22慢性病的綜合防治第22頁年紀年紀越大，發(fā)生各種慢性病機會越大。慢性病多發(fā)生在中老年，但其病變積累往往從青少年開始。慢性病防治應(yīng)該越早越好。23慢性病的綜合防治第23頁性別與絕經(jīng)前女性相比，男性多伴有更多危險原因，患心血管病事件可能性大而且早。對于腫瘤，除少數(shù)婦科腫瘤外，多數(shù)也是男性高于女性。所以男性本身就是一個危險原因。女性絕經(jīng)后，心血管病發(fā)病危險快速上升，并逐步趕上同年紀段男性。24慢性病的綜合防治第24頁25慢性病的綜合防治第25頁遺傳——與發(fā)病關(guān)系高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、冠心病、腦卒中和腫瘤均為多基因遺傳病。即其遺傳受很多對基因控制，每個基因作用都很微弱，但有累加效應(yīng)，即致病基因越多，則患病可能性越大。這類多基因遺傳病同時還受環(huán)境和心理原因影響。遺傳原因與環(huán)境原因作用總和決定一個人是否易于患病，即易患性。這種易患性高到一定程度（超出閾值）才會發(fā)病。26慢性病的綜合防治第26頁遺傳——遺傳強弱判斷常見慢性病遺傳度從大到小依次為：高血壓、2型糖尿病、冠心病、血脂異常、腦卒中、肥胖、腫瘤。假如父母患有某種慢性病，自己患該病可能性就會高于沒有遺傳背景者。已發(fā)病患者與自己親緣關(guān)系越親密、發(fā)病時間越早、病情越重、親屬中發(fā)病人數(shù)越多，該病遺傳性越強。27慢性病的綜合防治第27頁遺傳——家庭聚集性生活在同一家庭組員不但有共同遺傳背景，還有共同生活習慣和環(huán)境，慢性病家庭聚集不見得主要取決于遺傳。食鹽攝入過多也可造成高血壓家庭聚集。在一個食鹽攝入過多家庭，假如一家人血壓都高，就不能草率下家族遺傳結(jié)論，而是需要首先降低食鹽攝入。28慢性病的綜合防治第28頁遺傳——反對宿命依據(jù)慢病發(fā)病“閾值”理論，即便遺傳度很高，假如嚴格控制環(huán)境和心理方面不良影響，仍能夠使其易患性達不到發(fā)病閾值。越是含有遺傳背景，就越是要加強對“可干預”危險原因控制。那種只講遺傳，忽略可改變危險原因干預觀點是完全錯誤。再次強調(diào)，80%以上心臟病、腦卒中和糖尿病，40%以上腫瘤都是能夠預防。29慢性病的綜合防治第29頁慢性病控制要明智——綜合干預效果好30慢性病的綜合防治第30頁綜合干預效果好慢性病發(fā)生是多原因長久作用結(jié)果；不一樣原因間常存在協(xié)同作用，即兩個危險原因同時存在時，其致病作用遠遠高于兩個原因單獨存在時作用之和。所以，針對各種危險原因進行聯(lián)合干預效果最大。31慢性病的綜合防治第31頁慢性病控制要明智——分清主次更主要32慢性病的綜合防治第32頁分清主次必要性盡管綜合干預效果最正確，但把全部危險都控制好并不輕易。因為個人觀念、生活習慣、干預難易程度和經(jīng)濟承受能力差異，很多人在控制危險原因時總是有所選擇。這就需要百姓首先了解干預優(yōu)先次序，同時還要算經(jīng)濟賬。一句話，就是要明智。33慢性病的綜合防治第33頁確定干預優(yōu)先次序依據(jù)干預效果（從科學角度判斷應(yīng)該優(yōu)先干預哪些危險原因）干預成本（依據(jù)經(jīng)濟承受能力確定干預優(yōu)先次序）干預難易程度（充分考慮個人習慣和社會環(huán)境作用）34慢性病的綜合防治第34頁依據(jù)1——干預效果對不一樣慢性病，危險原因作用大小不相同，干預后效果也不一樣。通常，危險原因致病作用越強，干預后效果就越大。35慢性病的綜合防治第35頁危險原因與慢病關(guān)系1幾個危險原因?qū)τ诠谛牟“l(fā)病相對危險(PRC-USA合作研究)危險原因患病率%RR人群歸因危險度%高血壓16.74.0233.52

糖尿病1.83.013.49吸煙44.51.8645.27高總膽固醇8.11.151.20

高血壓（≥140/或90mmHg),糖尿病（FG≥126比110mg/dl）,高總膽固醇（≥230mg/dl),吸煙（比不吸）36慢性病的綜合防治第36頁危險原因與慢病關(guān)系2幾個危險原因?qū)τ谀X卒中發(fā)病相對危險(PRC-USA合作研究)缺血性卒中出血性卒中危險原因RRPAR%RRPAR%高血壓5.4542.35.3041.78糖尿病2.743.050.89---吸煙1.9329.70.72---高總膽固醇1.624.861.15---飲酒1.06---2.1521.28高血壓（140/或90mmHg),糖尿病(FG≥126比<110mg/dl),高總膽固醇(≥230mg/dl),吸煙（比不吸）,飲酒（比不飲）37慢性病的綜合防治第37頁危險原因心腦血管病缺血性心臟病缺血性卒中出血性卒中可改變生物學原因高血壓++++++++++++++糖尿病++++++0高膽固醇血癥++++-肥胖(BMI>=28)+++0可改變行為和心理原因吸煙+++++0缺乏體力活動+++++高脂飲食+++-高鹽飲食0++中度以上飲酒-+++心理原因+++？？各危險原因?qū)π难懿∽饔么笮∽ⅲ骸?”號越多表示危險原因?qū)膊∽饔迷綇姡弧?”表示沒有作用；“-”表示含有保護作用；“？”表示尚不確定。38慢性病的綜合防治第38頁從干預效果角度

確定干預優(yōu)先次序除不合理膳食、缺乏運動和不健康心理基礎(chǔ)干預外，在預防心腦血管病時，我們提議干預優(yōu)先次序為：

高血壓糖尿病吸煙肥胖血脂異常飲酒在詳細決定哪些危險原因需要優(yōu)先干預時，還需要考慮各個危險原因所處水平。危險水平越高，干預后所帶來效果可能就越大，就越需要優(yōu)先處理。39慢性病的綜合防治第39頁依據(jù)2——干預成本普通情況下，干預成本從小到大依次為：合理膳食、戒煙、限酒控制體重主動運動和維持健康心理控制高血壓控制糖尿病調(diào)脂40慢性病的綜合防治第40頁依據(jù)3——干預難度干預難度參考次序（從小到大）為：合理膳食控制高血壓控制糖尿病主動運動和維持健康心理控制體重戒煙、限酒調(diào)脂41慢性病的綜合防治第41頁錯誤案例在臨床上，一個很常見現(xiàn)象是：人們一邊吃著昂貴降脂藥，一邊還吸著煙。從干預效果和經(jīng)濟學角度看，這種作法是完全錯誤，是不明智。假如經(jīng)濟條件允許，應(yīng)同時選擇戒煙和降脂；如經(jīng)濟拮據(jù)，則應(yīng)首先選擇戒煙。42慢性病的綜合防治第42頁危險原因控制需遵照步驟了解特定危險原因?qū)β圆∽饔么笮。幻鞔_自己所含有危險原因和所處水平；思索各種危險原因控制難度和花費；綜合考慮，確定危險原因控制優(yōu)先次序；爭取對危險原因進行綜合控制。43慢性病的綜合防治第43頁慢性病控制要明智——非藥品治療是基礎(chǔ)44慢性病的綜合防治第44頁非藥品治療作用有效降低高血壓、糖尿病、血脂異常以及腫瘤發(fā)病危險；降低上述疾病治療時藥品使用劑量，降低了副作用，降低了藥品治療花費；最大程度地發(fā)揮藥品治療效果；降低其它疾病發(fā)生危險。45慢性病的綜合防治第45頁例子：非藥品治療降壓作用

——JNC7干預伎倆SBP下降大約范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg（國內(nèi)更高）增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg46慢性病的綜合防治第46頁家庭其它組員參加47慢性病的綜合防治第47頁家庭在預防慢性病中作用同甘共苦、患難與共是追求家庭和個人幸福主要路徑。組員患病是家庭不幸。家庭組員不離不棄、相互扶持又是戰(zhàn)勝病魔主要保障。一人患病，其它組員需要做好以下兩個方面工作：幫助患者康復注意本身健康48慢性病的綜合防治第48頁幫助患者康復當好患者心理醫(yī)生。家庭組員勉勵、關(guān)愛、和幫助非常有利于患者樹立戰(zhàn)勝病魔信心。學習必要慢性病防治知識和技能，促使整個家庭培養(yǎng)健康生活方式和營造支持環(huán)境。如一起進行膳食限鹽、多買蔬菜水果、限制飲酒、戒煙、改進通風、營造舒適安全小環(huán)境等。提醒服藥，支持看病，幫助監(jiān)測（血壓等），陪同鍛煉。49慢性病的綜合防治第49頁幫助患者康復（續(xù)）了解急性并發(fā)癥誘因，降低患者出現(xiàn)嚴重事件機會。掌握急性并發(fā)癥搶救技能，為第一時間施救做好準備。這可適當減輕患者后顧之憂，有利于病情改進。以上各項不但有利于患者健康，還可促進家庭組員間感情，保持心情舒暢，提升了整個家庭生活質(zhì)量。50慢性病的綜合防治第50頁注意本身健康家庭組員間含有共同生活環(huán)境、相同生活習慣和遺傳背景。一個組員患病，往往提醒其它組員含有較高發(fā)病風險。為了維持本身健康，其它組員應(yīng)該主動采取健康生活方式、加強相關(guān)疾病本身監(jiān)測、發(fā)覺異常情況及早進行非藥品或藥品治療。51慢性病的綜合防治第51頁慢性病防治中常見誤區(qū)52慢性病的綜合防治第52頁“慢性病不能預防，

遲早都要發(fā)生”確實，伴隨生活水平提升，傳染病、營養(yǎng)不良和傷害所造成死亡會越來越少，越來越多人最終死因是慢性病（除非長壽到無疾而終程度）。預防慢性病最主要目標就是推遲慢性病發(fā)生，延長人們健康壽命，提升人們生活質(zhì)量，最大可能地減輕對自己、家庭和社會造成損失和經(jīng)濟負擔。通俗講，我們追求目標就是：“生好，活得長，病得晚、死得快，盡最大可能壓縮帶病生存時間”。53慢性病的綜合防治第53頁“兒童不會得慢性病”生活水平提升和不健康生活方式共同作用，造成了慢性病高發(fā)和發(fā)病年紀前移。除了肥胖外，高血壓、糖尿病在兒童中已不少見。而且，動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)——動脈脂質(zhì)條紋在青少年中已很輕易檢出。54慢性病的綜合防治第54頁“慢性病起病慢，

等老了再預防也不遲”如上所述，慢性病在兒童時期就已開始萌芽，但要發(fā)展成冠心病、腦卒中等慢性病還需要幾年、幾十年時間。然而，這些慢性病病變通常是不可逆，為推遲慢性病發(fā)生，預防工作必須貫通終生，絕對不能等老了再去預防，那時恐怕就“木已成舟”了。55慢性病的綜合防治第55頁“只要活得瀟灑自在，

少活幾年也無所謂”很多人認為，該抽抽、該喝喝，為確保生活質(zhì)量，少活幾年也無所謂。其實這一想法大錯特錯。其一，誰都愿意長壽，過分放縱會讓人感到有后顧之憂（心里不踏實）。其二，健康生活習慣總會成為社會主流，而不健康生活方式，害人害己，會變得被社會所不容，哪還談得上瀟灑自在和生活質(zhì)量。顯著例子是：越來越多地方禁止吸煙，暴飲暴食缺乏運動所致肥胖會使生活不便。其三，“瀟灑自在”后果往往不但僅是少活幾年，最可怕是還未步入老年就可能患了冠心病或腦卒中，只能帶病生活，不但失去了健康，還給社會和家庭造成了巨大負擔。56慢性病的綜合防治第56頁“人有旦夕禍福，得冠心病、腦卒中或腫瘤都是天意”慢性病危險原因有是可改變（如高血壓、糖尿病、吸煙、缺乏運動等），有是不可改變（如年紀和遺傳）。只要我們能把可改變危險降至最低，就會降低急性心血管病事件發(fā)生，我們健康壽命就一定會顯著延長。放任自流、聽天由命是絕對錯誤選擇。57慢性病的綜合防治第57頁“補品或營養(yǎng)品能預防慢性病”補品或營養(yǎng)品都含有不菲價格。還沒有任何證據(jù)證實哪種補品或營養(yǎng)品預防慢性病作用優(yōu)于合理膳食。只要注意合理膳食，任何補品都無須使用。對我國當前普遍存在缺鐵缺鈣問題，政府已在大力推廣奶制品和鐵醬油，并進行對應(yīng)健康教育。除非有明確診療，千萬不可盲目進補，以免攝入過多能量造成肥胖，不但起不到預防作用，反而會誘發(fā)慢性病發(fā)生。58慢性病的綜合防治第58頁“某某一輩子不抽煙（或戒了煙），偏偏得了肺癌”除吸煙外，肺癌危險原因還有很多，如遺傳、年紀、和空氣污染。一個人從來不吸煙不見得就不得肺癌，但大量研究證實，吸煙者患肺癌機會是不吸煙者3~18倍。吸煙致癌作用強度甚至不低于高血壓對腦卒中作用。不吸煙能夠使肺癌等惡性腫瘤發(fā)病風險降至最低。慢性病是危險原因長久作用結(jié)果，常需要幾年甚至是幾十年時間。少數(shù)多年吸煙人，在戒煙后