第五章彌漫性甲狀腺腫伴功效亢進(jìn)癥

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第1頁(yè)教學(xué)目標(biāo)與要求1、掌握彌漫性甲狀腺腫伴功效亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)及治療方法。2、熟悉彌漫性甲狀腺腫伴功效亢進(jìn)癥診療、試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)、判別診療。3、了解彌漫性甲狀腺腫伴功效亢進(jìn)癥病因、發(fā)病機(jī)理。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第2頁(yè)彌漫性甲狀腺腫伴功效亢進(jìn)癥，為甲亢中最常見一類。臨床上常有高代謝癥狀、甲狀腺腫大、眼征及皮膚損害四組主要表現(xiàn)。女性∶男性約4～6∶1。可見于任何年紀(jì)，以20-40歲多見。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第3頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)理】本病病因還未完全說(shuō)明，當(dāng)前認(rèn)為主要和本身免疫反應(yīng)親密相關(guān)。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第4頁(yè)常見病因與發(fā)病機(jī)制:遺傳原因

環(huán)境原因（精神刺激、感染、創(chuàng)傷等）

本身免疫反應(yīng)（體液免疫，細(xì)胞免疫）

Graves病彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第5頁(yè)【臨床表現(xiàn)】本病多見于女性，男女之比為1：4～6，各年紀(jì)組均可發(fā)病，以20～40歲多見。一、T3、T4分泌過(guò)多所致臨床表現(xiàn)（一）高代謝常有多食、易饑、疲乏無(wú)力，怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤(rùn)，尤以手足掌、臉、頸、胸前、腋下等處為多，皮膚紅潤(rùn)，平時(shí)可有低熱。危象時(shí)有高熱。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第6頁(yè)（二）神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)過(guò)敏、易于激動(dòng)、多語(yǔ)多動(dòng)，煩躁多慮、擔(dān)心失眠、思想不集中，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)。偶有抑郁寡言、神志冷淡。舌、手有細(xì)震顫，腱反射時(shí)間縮短。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第7頁(yè)（三）心血管系統(tǒng)輕者有心悸、胸悶、氣促，重者可有心律失常，心臟擴(kuò)大，心功效不全等。

1．心動(dòng)過(guò)速常為竇性，普通每分鐘90～120次，休息或睡眠時(shí)仍快，與代謝率升高呈正相關(guān)，為本病特征之一。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第8頁(yè)2．心律失常以過(guò)早搏動(dòng)較為常見，房性、室性與交界性均可發(fā)生，尤以房性者為多，有者呈陣發(fā)性或持久性心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，偶有房室傳導(dǎo)阻滯等。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第9頁(yè)

3．心音和雜音心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，常有I、Ⅱ級(jí)收縮期雜音，偶可聞及舒張期雜音，部分患者伴二尖瓣脫垂。

4．心臟肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生充血性心力衰竭。

5．血壓改變收縮壓增高，舒張壓正常或稍低，脈壓增大，有者可展現(xiàn)水沖脈與毛細(xì)血管搏動(dòng)。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第10頁(yè)（四）消化系統(tǒng)患者食欲亢進(jìn)，但體重顯著下降.少數(shù)患者有厭食、惡心，往往見于高齡患者，其消瘦更為顯著。胃腸蠕動(dòng)增快，消化吸收不良而大便次數(shù)增多或呈慢性腹瀉，普通大便呈糊狀，含較多不消化食物。有時(shí)脂肪消化吸收不良而呈脂肪瀉。因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良及過(guò)多甲狀腺素作用可發(fā)生肝腫大，肝功效損害。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第11頁(yè)（五）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)絕大多數(shù)患者都有肌肉軟弱無(wú)力，發(fā)展至一定程度可成為特殊甲亢性肌病，后者有以下幾個(gè)表現(xiàn)：①眼肌麻痹性突眼癥；②急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹；③慢性甲亢性肌??；④甲亢性周期性麻痹；⑤甲亢伴重癥肌無(wú)力。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第12頁(yè)（六）其它表現(xiàn)女性早期月經(jīng)降低，繼之閉經(jīng)；男性可陽(yáng)萎，個(gè)別男性有乳房增大。甲亢患者有毛發(fā)脫落、早生白發(fā)，皮膚可出現(xiàn)白斑病及脛骨前不足粘液性水腫。本病因?yàn)橄脑黾?，營(yíng)養(yǎng)不良和鐵利用障礙，可引發(fā)各種貧血，周圍血中白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞可相對(duì)增高，血小板壽命較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第13頁(yè)二、甲狀腺腫1.望:(注意分度)普通甲狀腺左右兩葉呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，峽部也腫大呈蝶形。吞咽時(shí)上下移動(dòng)!2.觸:質(zhì)軟，久病者較韌。也可不對(duì)稱或有結(jié)節(jié)。可及震顫3.聽:因?yàn)榧谞钕賰?nèi)血管擴(kuò)張，血流增多加速，在頸部腺體上下極常可聞及血管雜音。(甲狀腺腫大程度與甲亢輕重普通無(wú)顯著關(guān)系。)

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第14頁(yè)甲狀腺腫大彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第15頁(yè)三、眼征可分為非浸潤(rùn)性和浸潤(rùn)性突眼兩種類型（一）非浸潤(rùn)性突眼又稱良性突眼，占本病大多數(shù)，普通屬雙側(cè)對(duì)稱性，可能因?yàn)榻簧窠?jīng)興奮，眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。臨床上表現(xiàn)為：1.眼裂增寬（Dalrymple征）；2.少瞬眼和凝視（Stellwag征）；3.眼球向下看時(shí)，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂（VonGraefe征）；4.眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Jofroy征）；5.眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳（Moebius征）。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第16頁(yè)良性突眼彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第17頁(yè)1.眼裂增寬（Dalrymple征）

2.少瞬眼和凝視（Stellwag征）彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第18頁(yè)VonGraefe征彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第19頁(yè)Jofroy征彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第20頁(yè)（二）浸潤(rùn)性突眼又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼或惡性突眼，較少見，但癥狀較重。1.患者有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚而有復(fù)視，視野縮小，視力減退。突眼度普通在18mm以上。2.因?yàn)檠矍蚋叨韧怀?，眼瞼不能閉合，球結(jié)膜和角膜經(jīng)常暴露，易受外界刺激而發(fā)生結(jié)膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)全眼球炎以致失明。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第21頁(yè)四、特殊臨床表現(xiàn)（一）甲亢危象比較危重1.誘因?yàn)榫翊碳?、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，131I治療等，各種年紀(jì)均可發(fā)生，但多見于老年患者。2.危象可分為二個(gè)階段：(1)體溫在39℃以下、心率在120～159次／分、煩躁、嗜睡、納減惡心，體重顯著減輕等為危象前期。(2)體溫在39℃以上、心率在160次／分以上、大汗、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉者為危象期。(3)發(fā)生危象后，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，常因高熱、虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)代謝紊亂而死亡。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第22頁(yè)

（二）甲亢性心臟病甲亢患者心臟受累到何種程度才能診療為甲亢性心臟病，當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有其中以下一項(xiàng)者可診療為甲亢性心臟病:1.心律失常（主要是心房顫動(dòng)）2.心臟擴(kuò)大3.心力衰竭4.二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第23頁(yè)（三）冷淡型甲亢又稱隱蔽型甲亢或無(wú)力型甲亢1.多見于老年，神志冷淡，反應(yīng)遲鈍，消瘦乏力2.皮膚干燥、較冷3.常有心律失常、心臟擴(kuò)大、甚至心力衰竭4.多有食欲減退或伴腹瀉5.普通無(wú)突眼，甲狀腺輕度腫大6.血清T3、T4和甲狀腺吸131I率普通均增高，T3抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第24頁(yè)（四）三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢1.血清中T4濃度不高，而T3增高2.甲狀腺吸131I率正?；蚱?.T3抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)4.臨床表現(xiàn)較輕

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第25頁(yè)（五）脛前粘液性水腫又稱浸潤(rùn)性皮膚病變1.大多見于小腿脛前下段，有時(shí)可延伸至足背、踝關(guān)節(jié)及膝部2.皮損常融合形成下肢粗大如"橡皮腿"彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第26頁(yè)【試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)】一、基礎(chǔ)代謝率（BMR）1.正常范圍-10～十15％。本病患者普通均高于正常，其增高程度與病情輕重相符。2.臨床上以十15～十30％為輕型，十31～十60％為中型，＞十61％為重型。3.臨床上也可用公式預(yù)計(jì)，方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后清晨空腹靜臥測(cè)脈率、血壓，再用以下公式計(jì)算：

BMR％＝脈率十脈壓-111

BMR％＝0.75×（脈率十0.74×脈壓）-72

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第27頁(yè)二、甲狀腺吸131I率測(cè)定高于正常。3小時(shí)＞25％，24小時(shí)＞45％（近距離法）或＞65％（遠(yuǎn)距離法），高峰前移。如峰值并不前移，宜作干甲狀腺片或T3抑制試驗(yàn)，以區(qū)分單純性甲狀腺腫。后者T3抑制試驗(yàn)呈可抑制反應(yīng)（抑制率＞50％），而甲亢則多屬不可抑制反應(yīng)。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第28頁(yè)三、血清總T3、T4測(cè)定血清總甲狀腺素（TT4），總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）均高于正常。血清游離T3（FT3），游離T4（FT4）升高。

四、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)無(wú)TSH升高反應(yīng)。

五、其它檢驗(yàn)血白細(xì)胞正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。24小時(shí)尿肌酸排出量增多。血清膽固醇可低于正常。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第29頁(yè)【診療和判別診療】1.診療:(1)經(jīng)典癥狀和體征心悸、怕熱、多汗、手抖、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦、乏力、腹瀉。甲狀腺腫大伴有血管雜音和震顫及眼球突出。(2)試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)2.判別診療:(1)結(jié)核病(2)慢性結(jié)腸炎(3)癌癥彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第30頁(yè)【治療】本病病因還未完全說(shuō)明，當(dāng)前尚無(wú)病因治療。一、普通治療1.防止精神負(fù)擔(dān)，注意休息。2.補(bǔ)充分夠蛋白質(zhì)、糖和維生素。3.不攝入含碘多食物。4.凡有精神擔(dān)心、失眠時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜劑。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第31頁(yè)二、甲亢治療（一）抗甲狀腺藥品治療(ATD)

1．硫脲類作用機(jī)理硫脲類分類:又分為硫氧嘧啶類和咪唑類，前者慣用制劑有甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU），后者有他巴唑和甲亢平。作用機(jī)理:經(jīng)過(guò)抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶活性，致無(wú)機(jī)碘不能氧化為活性碘，從而影響酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸偶聯(lián)以致甲狀腺素合成降低。但對(duì)已合成甲狀腺素并無(wú)作用，故用藥后需經(jīng)2周左右始能見效。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第32頁(yè)2．適應(yīng)證①病情較輕，甲狀腺較小；②年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病而不宜手術(shù)者；③手術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為131I治療后輔助治療；⑥惡性突眼；⑦孕婦（慎重使用）。

3．禁忌證①對(duì)硫脲類藥品有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者；②應(yīng)用ATD治療兩個(gè)療程復(fù)發(fā)者；③周圍白細(xì)胞連續(xù)低于3×109／L（3000／mm3）者；④授乳期甲亢患者。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第33頁(yè)4．劑量與療法（1）長(zhǎng)程療法：臨床上應(yīng)用最多，可分三個(gè)階段：①治療量階段:MTU和PTU治療量普通為每日300～400mg，他巴唑和甲亢平每日30～40mg，可分3次口服，或分早晚服藥。至病情控制普通需1～2個(gè)月。病情重者可大劑量，對(duì)突眼顯著或妊娠者劑量宜小。②減量階段:伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，靜息心率減慢至每分鐘80次左右，T3、T4、TSH靠近正常時(shí)，繼續(xù)用原劑量1～2周，以后每1～2周遞減一次，每次降低劑量如他巴唑5～10mg，逐步過(guò)渡到維持量，需2～3個(gè)月。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第34頁(yè)③維持量階段常為治療量1／3～1／6，如他巴唑每日5～15mg，當(dāng)甲狀腺功效正常、甲狀腺腫縮小、雜音消失后再減小維持量，如他巴唑每日2.5～5mg繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月左右，然后停藥。故總療程最少1年以上，普通為1.5年，有達(dá)2年或更長(zhǎng)。當(dāng)前長(zhǎng)程療法治愈率為50％～70％。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第35頁(yè)（2）單劑短程療法：（3）阻斷-替換療法：（4）聯(lián)合療法：應(yīng)用硫脲類藥品治療甲亢開始階段，為及時(shí)控制癥狀可加專心得安（無(wú)禁忌癥者）。經(jīng)硫脲類藥品治療，甲亢癥狀開始改進(jìn)后，為穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸功效，預(yù)防甲狀腺腫和突眼反饋性加重，或?qū)喜⑷焉镎呖杉佑眠m量干甲狀腺片，普通每日60～90mg（老年、高血壓、冠心病者慎用）。甲亢危象時(shí)，大劑量硫脲類藥品與碘劑等綜合治療。另有ATD與甲狀腺局部注射地塞米松等聯(lián)合治療，增強(qiáng)療效。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第36頁(yè)5．副作用

(1)有白細(xì)胞或粒細(xì)胞降低，再生障礙性貧血。(2)皮炎、關(guān)節(jié)痛、毛發(fā)脫落、狼瘡樣癥群和精神癥狀等。

(3)厭食、肝內(nèi)淤膽綜合征、ALT增高其中皮疹最常見，白細(xì)胞或粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第37頁(yè)6．停藥問(wèn)題停藥依據(jù)：①癥狀消失，甲狀腺腫縮小，血管雜音消失②眼征好轉(zhuǎn)或消失③他巴唑維持量小于2.5～5mg／d④甲狀腺吸131I率正常或稍高，可被T3抑制⑤血T3、T4和TsH均恢復(fù)正常⑥TRH興奮試驗(yàn)呈升高反應(yīng)

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第38頁(yè)（二）放射性131I治療1.作用機(jī)理:131I能在組織內(nèi)主要放出射程僅為2mmβ射線，利用甲狀腺有高度濃集碘能力，使甲狀腺濾泡受射線破壞而萎縮，致甲狀腺素合成和分泌降低，同時(shí)還降低腺內(nèi)淋巴細(xì)胞以致降低抗體產(chǎn)生，從而取得治療甲亢作用。且不影響毗鄰組織。

2．適應(yīng)證①年紀(jì)在30歲以上，中度彌漫性甲狀腺腫，病情不十分重者；②反抗甲狀腺藥品有過(guò)敏反應(yīng)而不能繼續(xù)服用者，或長(zhǎng)久治療無(wú)效，或治后復(fù)發(fā)者；③合并有肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者，或術(shù)后復(fù)發(fā)者；④一些結(jié)節(jié)性高功效性甲亢。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第39頁(yè)3．禁忌證①年紀(jì)小于20歲；②妊娠或授乳期婦女；③癥狀輕，病程短，未經(jīng)藥品治療者；④重度浸潤(rùn)性突眼；⑤甲亢危象；⑥近期內(nèi)曾用大量碘劑而不能吸131I者；⑦血白細(xì)胞低于3.0×109／L或中性低于1.5×109／L者；⑧有重度肝、心、腎等功效衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者。

4．劑量與療法

5．并發(fā)癥彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第40頁(yè)（三）手術(shù)治療1．適應(yīng)證：①中、重度甲亢患者，長(zhǎng)久服藥無(wú)效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持長(zhǎng)久服藥者；②甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官，或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。2．禁忌證①浸潤(rùn)性突眼；②有較重心、肝、腎、肺等疾病或全身情況差不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第三月前）及晚期（第六月后）；④病情輕可用藥品治療者；⑤血TSI濃度高者不宜手術(shù)。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第41頁(yè)3．術(shù)前準(zhǔn)備4．并發(fā)癥傷口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神經(jīng)損傷，暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功效低下，甲狀腺功效減退及突眼癥加重等。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第42頁(yè)三、甲亢危象治療（一）大劑量抗甲狀腺藥品1.丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶，首劑600mg，口服或經(jīng)胃管灌入，以后200mg，每日3～4次，或他巴唑、甲亢平，首劑60mg，以后20mg，每日3～4次。2.待癥狀緩解后減量治療。（二）碘劑1.應(yīng)用抗甲狀腺藥品后1～2小時(shí)，即加用抑制T4、T3釋放藥品，復(fù)方碘溶液首劑30～60滴（3～4ml），以后15～30滴，每4～6小時(shí)1次。或用碘化鈉。2.待癥狀緩解后，逐步減量。病情穩(wěn)定后停用碘劑。

彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥第43頁(yè)（三）降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)心得安或用利血平，須觀察血壓、心率。（四）腎上腺