心律失常藥品治療心律失常的藥物治療第1頁心律失常藥品治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因、β受體阻滯劑、維拉帕米70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡尼等藥品廣泛應(yīng)用，Ⅰ類藥品發(fā)展到達(dá)了頂峰90年代初CAST試驗(yàn)，對于心梗后室性心律失常，Ⅰ類藥品降低早搏，但總死亡率上升。Ⅲ類抗心律失常藥發(fā)展心律失常的藥物治療第2頁抗心律失常藥品分類

I類藥品：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，降低傳導(dǎo)組織自律性，不影響復(fù)極。有效地中止鈉通道依賴折返有依賴性對病態(tài)心肌，重癥心功效障礙和缺血心肌尤其敏感，應(yīng)用要慎重

依據(jù)藥品作用通道動力學(xué)和阻滯強(qiáng)度不一樣又可分為Ia（奎尼丁）、Ib（利多卡因、美西律）和Ic（普羅帕酮、莫雷西嗪）類。心律失常的藥物治療第3頁Ⅱ類藥品阻滯β-腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β-受體介導(dǎo)心律失常能降低缺血心肌復(fù)極離散度，并能提升致顫閾值。阻滯β1受體（阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾）；阻滯β1、β2受體（普萘洛爾、索他洛爾）抗心律失常藥品分類

心律失常的藥物治療第4頁Ⅲ類藥品：鉀通道阻滯劑，以特異性阻滯IK為主,延長心肌細(xì)胞動作電位時(shí)程（APD），延長復(fù)極時(shí)間，延長有效不應(yīng)期（ERP），基本不影響傳導(dǎo)選擇性Ikr阻滯劑，即純Ⅲ類藥品,表現(xiàn)為逆使用依賴,易誘發(fā)Tdp藥品：d-Sotalol、多非利特（dofetilide）sematilide、almokalant混合性或非選擇性Ik阻滯劑,表現(xiàn)使用依賴，誘發(fā)Tdp機(jī)率極小藥品：胺碘酮、Azimilide,Dronedarone抗心律失常藥品分類

心律失常的藥物治療第5頁Ⅲ類藥品：阻滯Ikr，激活I(lǐng)Na-s，對心房心室都有作用伊布利特（Ibutilide）用于近期房顫復(fù)律Ikr和Ito阻滯劑

替他沙米（Tedisamil）用于房顫治療

應(yīng)用于臨床Ⅲ類藥有：胺碘酮，索他洛爾，溴芐胺，多非利特，伊布利特

抗心律失常藥品分類心律失常的藥物治療第6頁Ⅳ類藥品：鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞ICa-L，終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫心室率，也能終止維拉帕米敏感室速因?yàn)樨?fù)性肌力作用較強(qiáng)，心功效不全時(shí)不宜選取慣用抗心律失常鈣通道阻滯劑有：苯烷胺類（維拉帕米）、硫氮卓類（地爾硫卓）?？剐穆墒СＫ幤贩诸?/p>

心律失常的藥物治療第7頁心律失常治療要考慮問題：是哪一個(gè)心律失常？是否存在誘發(fā)原因？是否伴有器質(zhì)性心臟病？是否存在心肌缺血或心功效不全？治療辦法：基礎(chǔ)疾病治療，調(diào)整神經(jīng)體液活性，消除誘因；降低死亡率；

終止心律失?；蚩刂剖衣矢倪M(jìn)血流動力學(xué)狀態(tài)；消除由心律失常引發(fā)癥狀。心律失常的藥物治療第8頁抗心律失常處理標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)原因處理循征醫(yī)學(xué)證據(jù)對應(yīng)指南提議詳細(xì)患者實(shí)際情況處理心律失常不能只著眼于心律失常本身心律失常的藥物治療第9頁抗心律失常藥品評價(jià)有效性：藥品控制心律失常效果安全性：藥品促心律失常作用、負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、對臟器毒性長久性：遠(yuǎn)期預(yù)后影響心律失常的藥物治療第10頁Ⅰ類抗心律失常藥品心律失常的藥物治療第11頁Ⅰa類奎尼?。褐饕糜诜繐洹⒎款澽D(zhuǎn)律和復(fù)律后竇律維持。因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)，近年已少用。Ⅰa類普魯卡因胺：用于室上性和室性心律失常治療，也用于預(yù)激綜合征房顫合并快速心率，或判別不清寬QRS心動過速。Ⅰb類利多卡因、美西律：用于控制室性心律失常。Ⅰ類抗心律失常藥品心律失常的藥物治療第12頁

CAST試驗(yàn)后Ⅰc類藥品應(yīng)用受限Ⅰc類氟卡尼及普羅帕酮口服或靜脈均可能轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫。Ⅰc類藥慣用者為普羅帕酮、莫雷西嗪。用于房性、室性心律失常。因?yàn)轱@著負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功效不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病室性心律失常治療中應(yīng)慎重。Ⅰ類抗心律失常藥品心律失常的藥物治療第13頁Ⅰ類抗心律失常藥品—利多卡因心律失常的藥物治療第14頁利多卡因在連續(xù)性室速中應(yīng)用應(yīng)用基礎(chǔ)：用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和預(yù)防室顫應(yīng)用。有研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)室性心動過速相對療效不好。還有研究發(fā)覺利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）效果差。Ⅰ類抗心律失常藥品心律失常的藥物治療第15頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在連續(xù)性室速中應(yīng)用對于單形性或多形性穩(wěn)定室性心動過速流程中四種可能出現(xiàn)情況（單形性：1.正常心功效；2.受損心功效；多形性:1.正常QT間期；2.延長QT間期）。

首先選擇靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑。利多卡因是第二位選擇。

心律失常的藥物治療第16頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在連續(xù)性室速中應(yīng)用

控制有血流動力學(xué)影響室早（未確定類）血流動力學(xué)穩(wěn)定室速（Ⅱb）靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后維持（未確定類）

心律失常的藥物治療第17頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在室性心律失常中應(yīng)用ESC-CHF治療指南()

合并室律失常不主張應(yīng)用I類藥品，因能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率。

ACC/AHACHF治療指南()

關(guān)于HF合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外其它抗心律失常藥品。

心律失常的藥物治療第18頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在急性心梗中應(yīng)用多中心隨機(jī)試驗(yàn)利多卡因在急性心肌梗塞應(yīng)用評價(jià)－－將癥狀出現(xiàn)<6小時(shí)急性心梗隨機(jī)分為利多卡因組及非利多卡因組，同時(shí)接收鏈激酶及/或肝素治療－－利多卡因沖擊量50mg/次，每2分鐘一次，共4次。繼之靜脈維持3mg/分維持12小時(shí)，2mg/分維持36小時(shí)－－比較院內(nèi)死亡率及室性心律失常發(fā)生率－－利多卡因組VF發(fā)生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率趨勢Meta分析應(yīng)用利多卡因沒有降低VF趨勢，且有增加死亡率作用

心律失常的藥物治療第19頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在室顫或無脈搏室速中應(yīng)用大量動物試驗(yàn)和研究和回顧性、非對照性試驗(yàn)提醒利多卡因降低了短期復(fù)蘇成功率利多卡因和腎上腺素之間一個(gè)隨機(jī)對比研究顯示應(yīng)用利多卡因后有更高心室停搏發(fā)生率，而在自主循環(huán)恢復(fù)方面無差異一些研究觀察到利多卡因治療后除顫閾提升心律失常的藥物治療第20頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在室顫或無脈搏室速中應(yīng)用即使利多卡因仍被作為一個(gè)抗心律失常藥品用來治療電擊難治性室顫或無脈搏室速，但支持其療效證據(jù)很差而且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和8級）心律失常的藥物治療第21頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在室顫或無脈搏室速中應(yīng)用首先進(jìn)行1次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包含腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）心律失常的藥物治療第22頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因在室顫或無脈搏室速中應(yīng)用電復(fù)律無效室顫中胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ妊芯浚ˋLIVE)提醒----NEngJMed,;346(12):884-90

對院外頑固室顫，胺碘酮好于利多卡因心律失常的藥物治療第23頁Ⅰ類抗心律失常藥品利多卡因應(yīng)用地位各指南不推薦利多卡因可能理由主要不是它促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它負(fù)性肌力作用(血液動力學(xué)影響小)主要是中止VT/VF有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)asystole

心律失常的藥物治療第24頁Ⅱ類抗心律失常藥品—β受體阻滯劑心律失常的藥物治療第25頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑β受體已成為各種心血管疾病一線用藥和基礎(chǔ)用藥

β受體阻滯劑，尤其是靜脈制劑在心律失常治療中應(yīng)用與研究相對滯后對其在心律失常治療中主要作用缺乏深刻了解和認(rèn)識，使其臨床應(yīng)用受到了束縛和限制

心律失常的藥物治療第26頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑兒茶酚胺與心肌細(xì)胞β受體結(jié)合后，經(jīng)過一系列酶促作用，發(fā)生連鎖瀑布反應(yīng)，最終造成 -Ca2+和Na+向細(xì)胞內(nèi)內(nèi)流增加 -K+向細(xì)胞外外流增多交感神經(jīng)興奮后，經(jīng)過對離子通道作用可引發(fā)： ①４相自動化除極速率加緊，促使各種異常自 律機(jī)制（包含觸發(fā)活動）形成，心室／心房 肌自律性增強(qiáng) ②不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)性改變等使折返性心律失 常輕易發(fā)生

③室顫閾值降低心律失常的藥物治療第27頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑廣泛離子通道作用：－ β受體阻滯劑競爭性與受體結(jié)合后，能夠逆轉(zhuǎn) 交感神經(jīng)激活或過分興奮 － 上述三種離子通道不利作用同時(shí)也被逆轉(zhuǎn)。 降低Ca2+、Na+內(nèi)流，降低K+外流 － 對離子通道廣泛作用，使其兼有另外三種抗 心律失常藥品作用中樞性抗心律失常作用:

親脂性β受體阻滯劑能夠有效地經(jīng)過血腦屏障，進(jìn)入中樞，并能抑制交感中樞心律失常的藥物治療第28頁Ⅱ類抗心律失常藥品

β受體阻滯劑抗室顫、降低猝死作用 －室顫閾值升高60％～80％ －降低心率 －穩(wěn)定心電活動 －中樞性：阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)作用增強(qiáng)β受體阻滯劑是被證實(shí)可降低猝死藥品心律失常的藥物治療第29頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑特殊情況下特殊抗心律失常作用 － 心肌缺血、自主神經(jīng)張力改變、電解質(zhì)紊亂 等能夠影響抗心律失常藥品作用與療效 － 交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)， 抗心律失常藥品作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn) － 特殊抗心律失常作用：.部分是β受體阻滯劑本身藥理作用

.部分是β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性水平后，抗心律失常藥品被逆轉(zhuǎn)作用得到 恢復(fù)并再次起效

心律失常的藥物治療第30頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑標(biāo)本兼治

－預(yù)防兒茶酚胺心臟毒性作用 －抗心肌缺血作用 －改進(jìn)心臟功效和左室結(jié)構(gòu) －抗腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)（ＲＡＳ）不良作用－抗高血壓作用 －抗血小板聚集作用 －降低心肌氧化及應(yīng)激作用

－直接抗心律失常作用心律失常的藥物治療第31頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑對不一樣心肌組織電生理作用：－作用強(qiáng)弱受到心臟不一樣部位腎上素能受體分布多少影響，對竇房結(jié)、房室結(jié)作用顯著，對心房肌、心室肌影響?。]房結(jié)：降低自律性，減慢心率－房室結(jié)：延長不應(yīng)期、減慢傳導(dǎo)－旁路：不影響旁路前向和逆向傳導(dǎo)不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間心律失常的藥物治療第32頁Ⅱ類抗心律失常藥品-受體阻滯劑藥理學(xué)差異三種主要差異與臨床使用相關(guān)脂溶性：與藥品作用連續(xù)時(shí)間及穩(wěn)定性相關(guān)心臟選擇性內(nèi)在擬交感活性（ISA）這些差異對降壓治療效益和副作用影響似乎不大，但在心肌梗死后患者中卻表示為死亡率高低親脂性/心臟選擇性/無ISA藥品才有好效益！與藥品副作用相關(guān)Kaplan’sclinicalhypertension.8ed,:262心律失常的藥物治療第33頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在心律失常治療中應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑優(yōu)勢 －起效快 －療效明確 －半衰期短 －取得較完全β受體阻滯作用國內(nèi)應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑 超短效：艾司洛爾 中長期有效：美托洛爾（起效2min、達(dá)峰15min、持 時(shí)4～6h）心律失常的藥物治療第34頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在心律失常治療中應(yīng)用為何在急癥情況下，不應(yīng)使用極短效β阻滯劑？需要在極短間隔重復(fù)注射有快速反彈作用，引發(fā)缺血和心律失常藥品療效很快消失，急癥處理后不能提供對患者保護(hù)心律失常的藥物治療第35頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在房顫治療中作用房顫伴快速心室率可損害心功效，房顫時(shí)長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫，激活交感，引發(fā)猝死，需緊急處理伴有交感激活房顫（如圍手術(shù)期）β受體阻滯劑適用β受體阻滯劑靜注控制室率作用優(yōu)于洋地黃、胺碘酮等。美托洛爾靜注對房顫室率控制有效率達(dá)95％（10％＋85％）心律失常的藥物治療第36頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在室性心律失常治療中作用有效控制包含應(yīng)激或與交感神經(jīng)興奮相關(guān)室性心律失常 --AMI --圍手術(shù)期 --惡性心律失常電轉(zhuǎn)復(fù)后重復(fù)發(fā)作 --伴有心力衰竭等室性心律失常β受體阻滯劑主要作用--預(yù)防復(fù)發(fā)

心律失常的藥物治療第37頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在其它心律失常治療中作用有效降低猝死率，明確適合用于不一樣臨床情況下SCD一級和二級預(yù)防心律失常的藥物治療第38頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在其它心律失常治療中作用可能有抗致心律失常作用 －CAST：Ⅰ類抗心律失常藥品降低早搏、增加死亡 －回顧性分析基線時(shí)使用β受體阻滯劑對死亡率影響 －2611例入選患者（心梗后/LVEF≤40％） β受體阻滯劑組：718例 非β受體阻滯劑組：1893例 －結(jié)果：β受體阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低

KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680心律失常的藥物治療第39頁Ⅱ類抗心律失常藥品β受體阻滯劑在其它心律失常治療中作用圍手術(shù)期心律失常 常見、多變、普通藥品效果不佳長QT綜合征其它伴有交感增高疾病心律失常（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈夾層、肥厚性心肌病等）心律失常的藥物治療第40頁Ⅱ類抗心律失常藥品美托洛爾靜脈應(yīng)用方法負(fù)荷劑量15mg(5+5+5mg)通常足以到達(dá)-受體阻滯美托洛爾靜脈注射半衰期為4.5小時(shí)(1.1-8.5小時(shí))*如不能給予口服美托洛爾,應(yīng)在1-3小時(shí)后重復(fù)靜脈注射5mg美托洛爾美托洛爾再次給藥準(zhǔn)確時(shí)間，能夠依據(jù)心率來確定如有可能，靜脈注射美托洛爾后短期內(nèi)就應(yīng)給予口服美托洛爾*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:23心律失常的藥物治療第41頁Ⅱ類抗心律失常藥品含有廣譜作用，而促心律失常副作用極小β受體阻滯劑已逐步成為理想一線抗心律失常藥品心律失常的藥物治療第42頁Ⅲ類抗心律失常藥品心律失常的藥物治療第43頁Ⅲ類抗心律失常藥品當(dāng)前已同意用于臨床Ⅲ類藥有：胺碘酮，溴芐胺，伊布利特，索他洛爾，多非利特正在開發(fā)中 混合性鉀通道阻滯劑Azimilide

Dronedarone替他沙米（Tedisamil）

選擇性Ikr阻滯劑 司美利特（sematilide） 阿莫蘭特（almokalant）

心律失常的藥物治療第44頁Ⅲ類抗心律失常藥品－多非利特電生理：高度選擇性Ikr阻滯劑，延長動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，對心房有效不應(yīng)期延長作用大于心室。延長QT。含有逆頻率使用依賴。不影響傳導(dǎo)，對QRS、PR間期無影響對血流動力學(xué)無不利影響口服生物利用度高，經(jīng)腎臟排泄1999年FDA同意用于房撲、房顫治療心律失常的藥物治療第45頁Ⅲ類抗心律失常藥品－多非利特臨床療效： －房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)有效對連續(xù)1周以上房顫效果仍好于撫慰劑轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi)對房撲似好于房顫 －預(yù)防房顫復(fù)發(fā)：EMERALD(歐洲和澳洲進(jìn)行多中心、 雙盲、撫慰劑對照研究比較不一樣劑量多非利特與索他洛爾預(yù)防連續(xù)性房撲/房顫復(fù)發(fā)研究）證實(shí)多非利特維持竇律有效率最高 －預(yù)防PSVT：與普羅帕酮一樣有效心律失常的藥物治療第46頁Ⅲ類抗心律失常藥品－多非利特安全性 －心梗后及心功效不全病死率無影響DIAMOND-CHF－－－LVEF<0.35，左室功效減退DIAMOND-MI－－－心梗伴LVEF<0.35－TdP發(fā)生率及影響原因：DIAMOND-CHF及DIAMOND-MI分別為3.3％，0.9％ TdP發(fā)生與血漿濃度相關(guān)，多發(fā)生在用藥前3天，未按照肌酐去除率調(diào)整劑量時(shí)發(fā)生率較高 －對心功效不全者能夠應(yīng)用心律失常的藥物治療第47頁Ⅲ類抗心律失常藥品－多非利特臨床應(yīng)用： ——口服需數(shù)天至數(shù)周起效 ——用藥早期住院心電監(jiān)測下應(yīng)用，轉(zhuǎn)復(fù)后仍需觀察24h注意監(jiān)測QT間期 ——劑量依據(jù)腎功效和QT間期調(diào)整， 口服：125～500μg，bid 靜脈：4～8μg/kg ——QTc≥440ms，肌酐去除率<20ml/min, 血鉀<4.0mmol/L,既往有多形性室速史不宜應(yīng)用心律失常的藥物治療第48頁Ⅲ類抗心律失常藥品－伊布利特電生理： －主要離子基礎(chǔ)抑制Ikr，延長動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長QTc。 －促進(jìn)平臺期遲緩Na內(nèi)流（不一樣于其它Ⅲ類藥，抵消對平臺期延長作用）－促進(jìn)平臺期遲緩Ca內(nèi)流（不一樣于其它Ⅲ類藥） －對心房有效不應(yīng)期延長作用大于心室 －對女性QTc延長作用強(qiáng)于男性 －含有逆頻率使用依賴。不影響傳導(dǎo)，對QRS、PR間期無影響對血流動力學(xué)無不利影響口服生物利用度低，經(jīng)腎臟排泄1996年FDA同意用于90天內(nèi)連續(xù)性房撲、房顫快速復(fù)律心律失常的藥物治療第49頁Ⅲ類抗心律失常藥品伊布利特不良反應(yīng) －QTc延長： －多形性室速發(fā)生與延長復(fù)極及觸發(fā)激動相關(guān)，房撲發(fā)生率高于房顫（12.5％vs6.2％）臨床應(yīng)用 －對房撲轉(zhuǎn)復(fù)作用好于房顫 －用藥前提議查血鉀、血鎂。用藥后最少觀察4小時(shí) －劑量：靜脈1mg，10分鐘，必要時(shí)可重復(fù)1mg

心律失常的藥物治療第50頁Ⅲ類抗心律失常藥品

－伊布利特在最新（年）ACC/AHA房顫指南中，已將ibutilide和dofetolide列為連續(xù)性房顫復(fù)律治療一線藥品在應(yīng)用ibutilide和dofetilide時(shí)需要尤其注意應(yīng)用早期尖端扭轉(zhuǎn)型室速問題及腎功效影響，早期監(jiān)護(hù)下用藥及依據(jù)腎功效調(diào)整劑量是必需心律失常的藥物治療第51頁Ⅲ類抗心律失常藥品－其它新型Ⅲ類抗心律失常藥品AzimilideDronedaroneTedisamil和Trecetilide處于臨床試驗(yàn)階段新型Ⅲ類藥主要有以下幾方面特點(diǎn)：藥理作用更為單純（Drondarone除外），主要經(jīng)過阻斷延遲性整流性（Ik）或瞬間外向鉀電流（Ito）而延長動作電位時(shí)程及心肌組織有效不應(yīng)期無心臟抑制作用，甚或含有一定改進(jìn)左室功效作用，故對心力衰竭患者無顯著不利影響主要副作用為尖端扭轉(zhuǎn)室速，多發(fā)生在用藥早期，與這類藥多含有逆向頻率依賴作用相關(guān) 心律失常的藥物治療第52頁Ⅲ類抗心律失常藥品－索他洛爾適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效性未得到充分證實(shí)SWORD證實(shí)d-索他洛爾增加心梗后左室功效異常患者病死率注意心動過緩、低血壓和促心律失常作用，尤其是扭轉(zhuǎn)性室速電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥心功效不好時(shí)慎用心律失常的藥物治療第53頁Ⅲ類抗心律失常藥品—胺碘酮心律失常的藥物治療第54頁 鉀通道阻滯(III類藥品)：

可同時(shí)抑制慢、快成份延遲整流鉀電流（IKs、IKr）阻滯超快激活延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）不一樣于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr），含有一定使用依賴性，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速鈉通道阻滯(輕度)不一樣于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功效鈣通道阻滯(輕度)

抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，降低扭轉(zhuǎn)室速非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體

減弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期電不穩(wěn)定性。利于VT/VF防治作用特點(diǎn)—多原因作用心律失常的藥物治療第55頁代謝特點(diǎn)1.極高脂溶性，分布容積大(60L/kg）2.易在肺、肝、腎、心、脂肪等組織沉積。脂肪含量10倍于血漿量3.口服生物利用度30%~50%，口服達(dá)峰時(shí)間2.5~5小時(shí)4.靜注達(dá)峰時(shí)間5~30分鐘5.血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)6.需要數(shù)月到達(dá)血漿穩(wěn)態(tài)7.血藥濃度與療效及毒性作用相關(guān)性不好8.肝臟代謝，幾乎不從腎臟排泄9.去除半衰期變異性大，口服35~110天胺碘酮代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦含有藥理活性，去除半衰期比胺碘酮更長。心律失常的藥物治療第56頁藥品劑型靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同－靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥品作用，III類藥品作用出現(xiàn)較晚 －較長時(shí)間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥藥理作用急性作用與慢性作用不一樣 －急性作用：藥品直接對通道阻滯 降低Vmax、減慢傳導(dǎo)、復(fù)極影響不大 －慢性作用：藥品對各種通道基因表示干擾，藥理作用和生物學(xué)效應(yīng)綜合結(jié)果,活性代謝產(chǎn)物蓄積 延長APD和ERP，影響復(fù)極為主心律失常的藥物治療第57頁胺碘酮室性心律失常應(yīng)用

一級預(yù)防1995年FDA同意胺碘酮用于對常規(guī)抗心律失常藥無效血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT和VF治療心梗后（BASIS、CAMIT、EMIAT）及心衰患者（GESICA、CHF-STAT)一級預(yù)防可降低心律失常事件發(fā)生率，但對總死亡率影響結(jié)論不一致ATMA薈萃分析對新近有心?；蛐乃セ颊哳A(yù)防性應(yīng)用胺碘酮降低心律失常、猝死29％，并最終降低13％總死亡率心律失常的藥物治療第58頁胺碘酮室性心律失常應(yīng)用

一級預(yù)防慢性心衰病人猝死試驗(yàn)SCD-HeFT（高危患者一級預(yù)防） 目標(biāo)－評價(jià)胺碘酮或ICD能否改進(jìn)心衰患者整體生存 方法－隨機(jī)，部分開放（ICD)，部分雙盲，撫慰劑對照終點(diǎn)為各種原因死亡 結(jié)果－1997年-年共入選2521例 隨機(jī)分為常規(guī)治療加撫慰劑組常規(guī)治療加胺碘酮組常規(guī)治療加ICD組結(jié)論－胺碘酮對輕、中度心衰患者不能提升生存率不能預(yù)防CHF心源性猝死發(fā)生，不增加死亡率ICD降低缺血及非缺血性心衰患者總死亡率--NEnglMed,352:225心律失常的藥物治療第59頁胺碘酮室性心律失常應(yīng)用地位有效控制室性心律失常，療效優(yōu)于其它抗心律失常藥品AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實(shí)二級預(yù)防胺碘酮優(yōu)于其它藥品，但有效率不及ICD沒有可靠證據(jù)證實(shí)可用于一級預(yù)防心律失常的藥物治療第60頁胺碘酮在快速室性心律失常急性期應(yīng)用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持復(fù)發(fā)或?qū)κ讋o反應(yīng)，能夠追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮劑量依據(jù)心律失常發(fā)作情況和患者其它情況進(jìn)行調(diào)整胺碘酮靜脈使用盡可能不超出3~4天

靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10min注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg。靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨即以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)可1200mg，最高不超出mg。心律失常的藥物治療第61頁胺碘酮治療室性心律失常應(yīng)用劑量Scheinman等（Circulation1995;92:3264-3272)

應(yīng)用劑量調(diào)整（125、500、1000mg/d)胺碘酮

劑量越小，心律失常復(fù)發(fā)時(shí)間越早、心律失常事件增加、需要追加靜脈負(fù)荷量次數(shù)增加Kowey等（

Circulation1995;92:3255-3263） 302例有血流動力學(xué)障礙室速，隨機(jī)用靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日 胺碘酮1000mg/d與溴芐胺降低心律失常事件作用相同

低劑量組，心律失常復(fù)發(fā)時(shí)間越早、需要追加靜脈負(fù)荷量次數(shù)增加

12小時(shí)內(nèi)事件發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組顯著低于低劑量組心律失常的藥物治療第62頁胺碘酮治療室性心律失常應(yīng)用劑量Levine等（JAmCollCardiol1996;27:67-75)

273例連續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或mg/d 500mg/d組心律失常復(fù)發(fā)時(shí)間早、需追加劑量增加控制VT/VF胺碘酮1000mg/24h是合理初始靜脈劑量

心律失常的藥物治療第63頁胺碘酮應(yīng)用怎樣判定療效？胺碘酮應(yīng)用主要目標(biāo)是預(yù)防發(fā)作，所以不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮藥代動力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，可能需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天早期復(fù)發(fā)多因?yàn)榘返馔罘e量尚不足基礎(chǔ)病及交感激活原因心律失常的藥物治療第64頁胺碘酮靜脈應(yīng)用劑量不一樣病人用量、反應(yīng)均不一樣，要因人而異年紀(jì)(老年用量小)性別(女性用量小)體重(體重輕用量小)疾病(重癥心衰，耐量小)心律失常類型(室上速、房顫用量小)個(gè)體差異急性期可用較大劑量，遠(yuǎn)期治療使用最小有效劑量劑量越大，出現(xiàn)副作用可能越大，應(yīng)親密監(jiān)測病情，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)用藥劑量心律失常的藥物治療第65頁胺碘酮長久口服劑量對惡性心律失常，應(yīng)力爭降低或毀滅發(fā)作，不要沒有依據(jù)地一味減量惡性室性心律失常需要維持量普通比較大，能夠使用>0.2/日,但不要超出0.4/日減量步距不要太大，減量后要有一定觀察期，普通要幾個(gè)月時(shí)間不要頻繁更改劑量心律失常的藥物治療第66頁胺碘酮再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦恿W(xué)特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速復(fù)發(fā)普通需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異再負(fù)荷后改為新維持量，普通要大于原來維持量心律失常的藥物治療第67頁胺碘酮靜脈應(yīng)用安全性低血壓－與推注速度和推注劑量相關(guān) －減慢推注速度－適當(dāng)擴(kuò)容 －血管活性藥品靜脈炎心律失常的藥物治療第68頁口服胺碘酮安全性關(guān)于甲狀腺功效改變胺碘酮妨礙由T4向T3轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3甲狀腺功效檢測中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，能夠繼續(xù)用藥慢性長久口服者應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)甲功出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，