新生兒呼吸衰竭臨床流行病與急性肺損傷治療進(jìn)展

孫波復(fù)旦大學(xué)從屬兒科醫(yī)院上海市楓林路183號32021-54524666x4038新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第1頁臨床流行病學(xué)研究描述性(survey)與日常臨床病人親密數(shù)據(jù)更靠近真實情況干預(yù)性(randomizedclinicaltrial,RCT)選擇性病例控制研究條件數(shù)據(jù)更據(jù)科學(xué)意義新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第2頁臨床流行病學(xué)研究-國外美國-英國(vermont-OxfordNetworkVON)650NICU,1990-描述性數(shù)據(jù)，VLBW,ELBW為主美國(NICHD/NIH,NeoNet)>30干預(yù)性RCT(surfactant,iNO,GC)干預(yù)后隨訪(18-24月)新藥注冊依據(jù)，新臨床診療治療預(yù)防常規(guī)指南新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第3頁臨床流行病學(xué)研究-國外歐洲(Curosurfinternationalworkshop)>10干預(yù)性RCT(surfactantvs.RDS,MAS)北歐完整人群和醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)加拿大，澳大利亞-新西蘭快速空中轉(zhuǎn)運，早產(chǎn)兒，高危兒新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第4頁臨床流行病學(xué)研究-國內(nèi)描述性(survey)NRF,-全國23NICUNRF,-河北14NICU干預(yù)性(randomizedclinicaltrial,RCT)Surfactant-MAS,-iNO-CMV,-新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第5頁臨床流行病學(xué)研究-國內(nèi)NICU協(xié)作網(wǎng)規(guī)模全國>40家醫(yī)院河北省14家醫(yī)院，廣東，福建，四川-重慶江蘇，浙江，山東，河南(40-50家醫(yī)院)科研項目主導(dǎo)，描述性為主，干預(yù)性次之跨地域協(xié)作局部地域協(xié)作，大城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第6頁臨床流行病學(xué)研究-國內(nèi)PICU臨床協(xié)作網(wǎng)(30家醫(yī)院)描述性ARDS,-,ICMAHRF-ARDS,-,APAHRF-ALI/ARDS,-,開展干預(yù)性Pneumonia-ALI(RCT)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第7頁臨床流行病學(xué)研究-優(yōu)點宏觀與微觀數(shù)據(jù)整合少發(fā)危重疑難病例快速集中，強(qiáng)時效性提升和改進(jìn)臨床救治技術(shù)與方案依據(jù)質(zhì)量提升快、持久、代價低臨床醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化操作(SOP)訓(xùn)練不一樣醫(yī)院、區(qū)域間比較對學(xué)科、科室發(fā)展建設(shè)長久支持作用新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第8頁臨床流行病學(xué)研究-不足

相對規(guī)范臨床醫(yī)療情況

需要長久積累學(xué)科骨干素質(zhì)，能力，眼界專門資金和研究人員同業(yè)競爭對學(xué)科發(fā)展限制新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第9頁臨床流行病學(xué)研究-路徑

多參于，多學(xué)習(xí)，多實踐堅持和改進(jìn)年輕骨干培養(yǎng)，臨床科學(xué)家國際性新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第10頁臨床流行病學(xué)研究-啟示資源配置合理：硬件設(shè)備質(zhì)量控制有據(jù)：管理出效率人才培養(yǎng)有方：不一樣層次培養(yǎng)學(xué)科發(fā)展連續(xù)：開放，多學(xué)科專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人和科室骨干梯隊，護(hù)理隊伍建設(shè)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第11頁新生兒病房分級管理(美國)

Pediatrics;114:1341-1347I新生嬰兒室，基礎(chǔ)治療，轉(zhuǎn)運II新生兒病房，各種內(nèi)科疾病，CPAPIII新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU) a限制呼吸機(jī)模式與時間 b不限制呼吸機(jī)模式與時間，普通外科 c復(fù)雜外科手術(shù) d復(fù)雜心肺外科手術(shù)，體外循環(huán) 內(nèi)科疾病體外膜肺治療新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第12頁呼吸治療技術(shù)發(fā)展肺表面活性物質(zhì)：早產(chǎn)兒RDS吸入NO:足月兒低氧性呼吸衰竭和連續(xù)肺動脈高壓(胎糞吸入，感染)機(jī)械通氣：CPAP+常頻+高頻抗感染：洗手，手油膏，藥品營養(yǎng)：腸道，腸道外無創(chuàng)檢驗：心，腦，肺，消化新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第13頁90年代北美和歐洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)試驗NOinhalation,PLV增加CPAP,HFOV降低ECMO---普及NOinhalation,CPAP降低postnatalsteroids探索NO預(yù)防BPD/CLD,CPAP+PSV新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第14頁急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制:新線索、新看法通氣模式：CPAPvs.CMV；SIMV+PSV nPPV/PSV氧療：高氧vs.常氧vs.低氧Surfactantvs.NOinhalation長久隨訪對出生后早期干預(yù)反饋指導(dǎo)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第15頁急性肺損傷-定義和診療標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷:累及雙側(cè)肺實質(zhì)(小氣道和肺泡)炎癥性傷害造成氧合障礙,急性起病并進(jìn)行性加重,發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理：能夠因高血管通透性、炎癥性滲出、肺表面活性物質(zhì)功效抑制、通氣-灌流障礙、肺內(nèi)分流等，造成繼發(fā)性肺動脈高壓和連續(xù)低氧性呼吸衰竭，可合并多臟器功效衰竭新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第16頁新生兒急性肺損傷-定義和診療標(biāo)準(zhǔn)？早產(chǎn)兒：RDS足月兒急性肺損傷：出生后兩肺彌漫性炎癥損傷伴連續(xù)低氧血癥，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月兒RDS：窒息后肺受累及出現(xiàn)低氧性損害新生兒肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) VAP指數(shù)=肺炎通氣時間h/1000h(NICU-年度)先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第17頁急性肺損傷-病因肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)缺乏過分氣道正壓機(jī)械牽張肺泡過氧化損傷和再氧化損傷吸入MAS感染低氧新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第18頁表面活性物質(zhì)相對缺乏

連續(xù)低氧造成肺內(nèi)小動脈痙攣，肺血流顯著下降，通氣-灌流失調(diào)

物理、化學(xué)、生物等原因影響肺巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞釋放促炎癥介質(zhì)

高氧造成組織細(xì)胞蛋白過氧化變性和功效改變，誘發(fā)炎癥和水腫

病原體直接在肺組織細(xì)胞繁殖感染，釋放毒素侵襲組織細(xì)胞

急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第19頁新概念出生后復(fù)蘇，早產(chǎn)兒，壓力損傷氣道黏膜上皮，不可逆損傷氧療，濃度低也會造成過氧化損害，建立安全監(jiān)測制度，氧濃度監(jiān)測，SpO2安全范圍呼吸機(jī)，正壓通氣會造成肺炎，加高氧治療不良反應(yīng)首先損害肺，也損害腦窒息后連續(xù)肺血管痙攣造成肺通氣-灌流失調(diào)，應(yīng)使用選擇性肺血管擴(kuò)張劑，如吸入NO新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第20頁新概念嚴(yán)重低氧血癥時，肺直接暴露于高氧，其它臟器低氧狀態(tài)，造成臟器損害及組織重塑嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)也會造成多臟器過氧化損害和功效障礙肺能夠成為多臟器損害始動器官，控制肺部病變能夠防止多臟器損害新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第21頁呼吸治療技術(shù)應(yīng)用困難和對策醫(yī)務(wù)人員接收和掌握程度家眷受教育和經(jīng)濟(jì)程度行政領(lǐng)導(dǎo)判斷決議能力可連續(xù)發(fā)展 量力而行，循序漸進(jìn)，跳躍發(fā)展新生兒醫(yī)學(xué)提升能夠帶動兒科各專業(yè)和產(chǎn)科發(fā)展新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第22頁胚胎期Embryonicperiod假腺樣期Pseudoglandularstage導(dǎo)管期Canalicularstage囊泡期Saccular肺泡期Alveolar102030369weeksBirthmonths肺發(fā)育階段新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第23頁A~C:4weeksD~E:5weeksF:6weeksG:8weeks新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第24頁胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第25頁新生兒呼吸參數(shù)頻率：40~60次/分潮氣量：6~8mL/kg吸氣時間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功效余氣量：25~30ml/kg殘余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第26頁新生兒呼吸參數(shù)PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無-輕度肺擴(kuò)張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴(kuò)張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴(kuò)張困難，連續(xù)低氧血癥)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第27頁呼吸機(jī)治療主要參數(shù)設(shè)置

自主呼吸 呼吸機(jī)通氣頻率 胸腔負(fù)壓 氣道長短節(jié)律 齊/不齊 齊/不齊潮氣 肺體積 肺體積分鐘通氣量通氣/灌流氧和二氧化碳代謝率新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第28頁EvolutionofoxygenrequirementinthetwoformsofCLD新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第29頁慢性肺損傷-病因炎癥與感染過氧化損害正壓機(jī)械通氣肺不成熟，發(fā)育停滯

新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第30頁Principlesofformationofsecondarysepta肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成生長因子KGF,HGF,IGFVEGF,(TGF-1?)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第31頁慢性炎癥誘發(fā)組織細(xì)胞金屬蛋白酶活躍，纖維化；新型支氣管肺發(fā)育不良(NewBPD)內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)合成障礙繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效低下免疫反應(yīng)與生長因子調(diào)整紊亂營養(yǎng)與組織修復(fù)功效，全身性疾病一部分

慢性肺損傷-發(fā)生機(jī)制新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第32頁主要內(nèi)容肺發(fā)育生理和病理生理概述呼吸機(jī)原理連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)肺表面活性物質(zhì)及新應(yīng)用指征研究肺動脈高壓與吸入一氧化氮(NO)治療氧療新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第33頁Embryoniclungdevelopment新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第34頁Fromweek22ofgestationpulmonarygasexchangebecomestheoreticallypossible新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第35頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第36頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第37頁A:NormalB:AirflowlimitationasseeninBPD新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第38頁新臨床研究CPAP預(yù)防和救治RDS，肺損傷和腦損傷 較少出現(xiàn)發(fā)育期腦損傷肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫，足月兒胎糞吸入吸入NO治療RDS-BPD-CLD,預(yù)防炎癥損傷HFOV+iNO,CPAP+iNO新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第39頁機(jī)械通氣臨床目標(biāo)改進(jìn)肺氣體交換緩解呼吸窘迫改進(jìn)壓力-容積關(guān)系其它

-保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全-降低顱內(nèi)壓-維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道愈合新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第40頁人工呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)主機(jī)電源減壓器高壓氧高壓氣濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測病人呼氣新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第41頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第42頁呼吸機(jī)使用方法標(biāo)準(zhǔn)：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人上機(jī)前準(zhǔn)備： 氣管插管，各種管道聯(lián)接 濕化器及過濾器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)各單元安裝無誤 試機(jī)：打開電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo)將呼吸機(jī)送氣接口與病人聯(lián)接血氣分析及通氣參數(shù)調(diào)整新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第43頁呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報警設(shè)置新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第44頁呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同時間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)整容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第45頁Servo-i呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV,輔助/控制通氣(A/C))定容通氣(VCV)同時間歇指令通氣(SIMV-PC+PSV)同時間歇指令通氣(SIMV-VC+PSV)壓力調(diào)整容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)神經(jīng)性調(diào)整通氣支持(NAVA)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第46頁通氣量控制定壓通氣(PCV),監(jiān)測潮氣(VT)定容通氣(VCV),監(jiān)測氣道壓力(PIP,MAP)輔助/控制通氣(A/C),多用觸發(fā)同時間歇指令通氣(SIMV+PSV)同時應(yīng)用壓力調(diào)整容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第47頁呼吸機(jī)通氣模式轉(zhuǎn)換上機(jī)階段利用自主呼吸,采取觸發(fā)同時通氣定壓通氣 輔助/控制通氣(A/C)(PRVC) 同時間歇指令通氣(SIMV+PSV)撤機(jī)階段 同時間歇指令通氣(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第48頁新概念：腦保護(hù)策略沒有只能用定壓通氣說法盡可能利用自主呼吸，使用觸發(fā)同時通氣適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，防止腦血流猛烈波動普通不用肌松劑監(jiān)測每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定快速降低PaCO2，腦血流快速下降，會造成繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第49頁CPAP-RDS在非三級醫(yī)院(IIb)應(yīng)用

Pediatrics;120:509-518

36wk，28d生存改進(jìn)，降低轉(zhuǎn)院治療，可能增加氣胸(氣泡式9%,CMV3%)25-28wk，不降低死亡或BPD，但增加氣胸(9%，3%)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第50頁SIMV+PSV治療RDS預(yù)防BPD/CLD

Pediatrics;118:1409-1417

ELBV預(yù)防通氣過分(量)縮短呼吸機(jī)治療時間和氧療時間無氣胸，有10-14%間質(zhì)性氣腫隨訪可能降低腦損害和發(fā)育障礙新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第51頁肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第52頁新概念：同時化通氣設(shè)置通氣頻率低于實際測定(預(yù)期)頻率當(dāng)PaCO2過高，刺激呼吸中樞，呼吸加強(qiáng)加緊，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低腦血流穩(wěn)定，防止腦損傷肺泡擴(kuò)張適當(dāng)，防止肺損傷有利于觀察腦水腫程度和恢復(fù)，四肢活動及對稱程度反應(yīng)大腦皮層抑制解除新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第53頁生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第54頁通氣壓力氣道峰壓（PIP）基線壓（baselinepressure)平臺壓或停頓壓（plateaupressure,pausepressure)呼氣末正壓（PEEP）平均氣道壓（MAP）

MAP=(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第55頁通氣流量主供氣流量設(shè)定流量和實測流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時間切換容量切換流量切換新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第56頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第57頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第58頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第59頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第60頁PCV時壓力、流量改變ttPFVTPIPPEEP新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第61頁VCV時壓力、流量改變ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第62頁PCV模式通氣：A，正常肺B，順應(yīng)性下降C，氣道阻力增加新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第63頁Pressureandflowpatternsofpressure-regulatedvolumecontrol新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第64頁Comparisonofventilatorwaveforms:A:sinewaveB:squarewave新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第65頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第66頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第67頁壓力控制通氣（PCV）新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第68頁容量控制通氣（VCV）新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第69頁壓力調(diào)整容量控制通氣(PRVC)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第70頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第71頁正常肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第72頁通氣效果判斷氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<2PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動脈-肺泡氧張力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-動脈氧張力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第73頁OI計算與臨床意義：干預(yù)強(qiáng)度及時間OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功效不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第74頁P/F計算與診療ALI/ARDS臨床意義正常：>400(85/0.21)呼吸功效不全：300-400(85/0.25)急性肺損傷：200-300(80/0.30) 快速起病，雙側(cè)肺彌漫性滲出影，無左心功效障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)干預(yù)強(qiáng)度(PEEP,FiO2,時間)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第75頁通氣參數(shù)調(diào)整排除以下原因 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥

提升:FiO2，平均氣道壓，吸氣時間高碳酸血癥

提升:潮氣量，每分通氣量;降低I:E新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第76頁呼吸機(jī)參數(shù)改變對血氣影響參數(shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸頻率±I/E-FiO2-氣流±±±,無顯著影響；-：無影響新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第77頁嬰兒適用呼吸機(jī)選擇可準(zhǔn)確測定呼出氣潮氣量通氣容量賠償或反饋性調(diào)整壓力控制通氣模式采取減速氣流供氣當(dāng)?shù)丶夹g(shù)支持與培訓(xùn)市場聲譽新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第78頁嬰兒適用監(jiān)護(hù)設(shè)備選擇自動血氣分析儀，ABL-5(床旁)血氧飽和度監(jiān)測，氧濃度監(jiān)測經(jīng)皮氧、二氧化碳分壓實時監(jiān)測TCM-4呼出氣二氧化碳監(jiān)測Tyco床旁肺功效-呼吸力學(xué)監(jiān)測床旁彩超新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第79頁上機(jī)模式 觸發(fā)同時

A/C(PCV,VCV) YesSIMV(PCV/VCV)+PSV YesPSV/VSV YesCPAP CPAP->CMV->HFOVPIP 0-8 5-35 >20cmH2O新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第80頁撤機(jī)模式 觸發(fā)同時

SIMV+PSV YesPSV+CPAP YesPSV/VSV YesCPAPPCV/VCV Yes其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第81頁觸發(fā)同時 當(dāng)前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機(jī)都有壓力和流量觸發(fā)同時通氣功效。選擇壓力或流量觸發(fā)則依據(jù)當(dāng)初患兒情況決定。普通自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強(qiáng)者用壓力觸發(fā)。同時化程度判斷則利用觸發(fā)效果燈閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實際呼吸/通氣次數(shù)比，普通應(yīng)到達(dá)>50%，理想水平在>80%。在應(yīng)用中將呼吸機(jī)通氣目標(biāo)次數(shù)設(shè)定為50次/分，呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以確保實際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分。新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第82頁觸發(fā)同時

觀察一段時間，假如實際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快>20次/分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng)，實際通氣頻率在40-55次/分變動。以此頻率范圍設(shè)定一安全MV報警上下限。在此工作狀態(tài)下，假如患兒PaCO2高，呼吸刺激加強(qiáng)，自主呼吸加緊，實際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會更高，CO2排出效率加強(qiáng)；假如患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對減弱，自主呼吸放慢，實際通氣次數(shù)將靠近40次/分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會低于40次/分，維持基本CO2排出效率。在這種通氣調(diào)整過程中應(yīng)確保氧合水平基本符合要求新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第83頁高頻通氣高頻正壓通氣(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高頻噴射通氣(high-frequencyjetventilator,HFJV)高頻震蕩通氣(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)優(yōu)點：氣道插管和氣管分叉處壓力能夠較高，但在肺泡水平壓力則顯著降低新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第84頁高頻正壓通氣(HFPPV)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第85頁高頻振蕩通氣(HFOV)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第86頁高頻噴射通氣(HFJV)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第87頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第88頁經(jīng)鼻氣管插管ID=ages/4+4新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第89頁ETtip新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第90頁氣管插管口徑年紀(jì)氣管插管內(nèi)徑(mm)早產(chǎn)兒2.0-3.0近足月兒3.0-3.5足月兒3.5-4.02.530~34周3.0>/=35周3.5嬰兒3.5~4.0１~2歲4.0~4.5>2歲年紀(jì)/4＋4新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第91頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇其它疾?。荷虾粑拦Ｗ瑁夭渴中g(shù)或外傷 顱內(nèi)高壓癥血氣分析：PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第92頁機(jī)械通氣相對禁忌癥存在氣漏或潛在危險： 氣道阻塞，氣胸，肺大泡氣管內(nèi)異物未取出前

機(jī)械通氣并發(fā)癥新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第93頁新生兒危重呼吸衰竭21家新生兒ICU調(diào)查8個月危重呼吸衰竭：1234/8646(14.3%),66.6%早產(chǎn),15.8%SGA58%<2500g，男:女2.8:1RDS38%,MAS22%,肺部感染16% Surfactant16%,救治RDS39%CPAP49%CMV62%CPAP+CMV13%InhaledNO3.2%Mortalityca.32%(9%住院+23%放棄)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第94頁臨床:治療危重呼吸衰竭新技術(shù)新生兒危重呼吸病救治1呼吸機(jī)治療成功率>90%2 吸入NO治療肺動脈高壓成功率>90％，幫助全國多家兒童醫(yī)院開展研究3 肺表面活性物質(zhì)治療RDS：區(qū)域全國指導(dǎo)4 血液凈化(CRRT)：新生兒救治成功5 小嬰兒纖維支氣管鏡,小嬰兒肺功效6手術(shù)后存活>90%新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第95頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第96頁CPAP治療新生兒

早期呼吸衰竭新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第97頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第98頁維持功效殘氣量降低氣道阻力提升肺順應(yīng)性調(diào)整呼吸頻率降低呼吸暫停改進(jìn)氧合保持表面活性物質(zhì)降低肺損傷和炎癥反應(yīng)降低能量消耗降低機(jī)械通氣需要CPAP作用新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第99頁雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好雙鼻道CPAP與單鼻道相比，可降低再插管機(jī)率適當(dāng)壓力尚無定論更多情況下需要較高壓力(>5cmH2O)部分嬰兒需要CPAP壓力達(dá)10~12cmH2O不提議使用較低壓力CPAP管理新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第100頁呼吸暫停呼吸衰竭FiO2>60%??排除以下原因-CPAP鼻導(dǎo)管位置不正確-鼻腔堵塞-口唇未緊閉-頸部扭曲-CPAP壓力不夠（必要時可>10cmH2O）CPAP應(yīng)用失敗原因分析新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第101頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第102頁ThreemethodsfordeliveryofCPAP新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第103頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第104頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第105頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第106頁CPAP儀新型CPAP儀優(yōu)點：氧濃度、壓力可調(diào)整可加溫、濕化呼吸管理基本伎倆降低氣道插管機(jī)械通氣需要當(dāng)前新生兒呼吸治療趨勢新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第107頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第108頁病例和方法1、n-CPAP組：42例NeonatalCPAPFlowSystem，英國2、b-CPAP組：28例，水封瓶簡易CPAP3、壓力：3~4cmH2O4、FiO2：n-CPAP組:25~50%b-CPAP組:100%新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第109頁結(jié)果

n-CPAP組 b-CPAP組時間4.1（1-11） 3.8（1-8）天

改進(jìn)

86%(36/42例) 66%(21/32例)機(jī)械通氣

24%(12/42例)34%(11/32例)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第110頁4、并發(fā)癥n-CPAP組：沒有發(fā)生氣漏b-CPAP組：7例發(fā)生氣漏5、預(yù)后(死亡率)n-CPAP組：12%(5/42例)b-CPAP組：12.5%(4/32例)結(jié)果新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第111頁肺表面活性物質(zhì)缺乏--歷史回顧MaryEllenAvery新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第112頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第113頁對作者有影響學(xué)者1950s在JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院:GeorgeAnderson和PeterGruenwald： 早產(chǎn)兒第一天肺疾病常見死因是肺不 張和透明膜病Gruenwald(1947):因為高表面張力存在，必須有足夠高壓力才能使肺泡撐開，使空氣象瑞士奶酪那樣聚集于肺中。新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第114頁對作者有影響學(xué)者RichardPattle（英國，1950s）：肺透明膜形成機(jī)理：a.血漿；b.其它物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)形成襯里；推斷肺內(nèi)有降低表面張力物質(zhì)：a.可能來自肺泡；b.保持低液體表面張力；c.缺乏時可能造成肺不張。新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第115頁對作者有影響學(xué)者JohnClements：設(shè)計了Wilhelmy膜天平：研究氣液界面間表面積與表面張力動態(tài)改變關(guān)系，指出肺容積大表面張力高，肺容積小表面張力靠近零；命名肺泡氣液界面降低表面張力物質(zhì)為“肺表面活性物質(zhì)”；肺表面活性物質(zhì)主要作用為抗肺不張；美國科學(xué)院院士（1991）新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第116頁對作者有影響學(xué)者在Harvard：Mead：研究設(shè)計（從新生兒肺提取物研究表面活性物質(zhì)）；Boston婦產(chǎn)科醫(yī)院：新生兒尸解證實為HMD和非HMD肺組織；用膜天平測量肺組織勻漿中表面活性物質(zhì)表面張力，HMD較高。新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第117頁I型和II型肺泡上皮細(xì)胞特點

I型 II型形狀 扁平 立方微絨毛 無 有板層小體 無 有占肺內(nèi)細(xì)胞 8~10% 15%覆蓋肺泡面積 >95% <5%再生能力 差 可轉(zhuǎn)變?yōu)镮型功效 氣體交換,液體吸收 合成、分泌PS、細(xì)胞因子新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第118頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第119頁肺表面活性物質(zhì)組分(pulmonarysurfactant)磷脂 90％ (中性脂肪5%) 飽和磷脂 50％ 不飽和磷脂 35％蛋白 10％ (白蛋白5%) SP-A，SP-D 親水性、大分子 SP-B，SP-C 疏水性、小分子新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第120頁DPPC36.3%UnsaturatedPC32.3%Protein10.6%PG9.9%Lysobis-PA(1.3%)SM(2.3%)Chol(2.4%)PE(3.0%)PI(1.6%)

新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第121頁磷脂和蛋白相互作用飽和磷脂：降低最小表面張力不飽和磷脂：降低最大表面張力疏水性蛋白：SP-B維持磷脂膜構(gòu)象 SP-C聚合磷脂，調(diào)整磷脂膜構(gòu)象親水性蛋白：SP-A調(diào)整磷脂代謝，強(qiáng)化磷脂膜新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第122頁肺表面活性物質(zhì)功效降低肺泡表面張力、降低呼吸做功維持肺泡擴(kuò)張和功效余氣量促進(jìn)肺液吸收、降低肺泡內(nèi)滲出調(diào)理病原體、活化肺泡巨噬細(xì)胞效果：改進(jìn)血氧、通氣灌流，抗感染新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第123頁肺表面活性物質(zhì)代謝胎肺階段20~24周開始生成PS28~32周開始大量合成35周后大量分泌可確保生后需要出生后二十四小時內(nèi)肺泡內(nèi)PS成倍分泌出生后3~7天PS下降到成人水平生物半衰期為12~48小時24~48小時更新，>90％可再利用表面活性產(chǎn)生主要為飽和磷脂（DSPC）新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第124頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第125頁Thebiologiclifecycleofpulmonarysurfactant新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第126頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第127頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第128頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第129頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第130頁管狀髓樣物，晶格網(wǎng)狀Tubularmyelin新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第131頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第132頁Effectsofanextractofporcinelunglavageonpulmonarymechanicsandfunctioninendotoxin-injuredrats新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第133頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第134頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第135頁PS分泌合成作用下降PS再循環(huán)路徑阻斷肺泡腔內(nèi)液體轉(zhuǎn)運障礙造成肺泡水腫

PS滅活：胎糞、肺泡腔內(nèi)血漿蛋白等肺表面活性物質(zhì)缺乏新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第136頁肺表面活性物質(zhì)-指征新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）胎糞吸入綜合征肺炎、呼吸衰竭急性肺損傷、ARDS開胸和肺移植手術(shù)后呼吸衰竭先天性膈疝新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第137頁預(yù)防RDS：出生體重<1000g常規(guī)應(yīng)用，生后15~30min氣道插管后滴入100mg/kg治療RDS：氣道滴入100-200mg/kg治療時機(jī)宜早：生后1~12h內(nèi)給藥較出生12~24h以后給藥即刻療效顯著部分患兒可重復(fù)給藥1~2次肺表面活性物質(zhì)-應(yīng)用新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第138頁藥品對PS合成份泌影響產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肺組織成熟生后糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肺液吸收機(jī)械通氣 牽張肺泡

促進(jìn)內(nèi)源性PS合成外源性PS 作為PS合成底物新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第139頁一氧化氮-歷史回顧1980-1988：NO是血管內(nèi)皮生成舒張血管張力內(nèi)源性調(diào)整因子1991：試驗和臨床研究論文發(fā)表1992：iNO治療新生兒肺動脈高壓1992：Science:年度分子Moleculeoftheyear1997:完成新生兒臨床多中心試驗1998：諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎1999：美國FDA同意上市：歐盟同意上市新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第140頁一氧化氮生成無色，無味，高脂溶性，自由基1ppm=1/1,000,000體積(10-6)1ppb=1/1,000ppm(10-9)出生后呼出氣NO4~5ppm成人呼出氣NO20ppb哮喘呼出氣>100ppb新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第141頁

外源性NO內(nèi)源性

鳥苷酸環(huán)化酶

cGMP↑

蛋白激酶

Ca2+

↓

平滑肌松弛肺血管舒張吸入NO肺內(nèi)作用機(jī)制新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第142頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第143頁吸入一氧化氮不良反應(yīng)與O2反應(yīng)-生成NO2-生成亞硝酸根與過氧化物反應(yīng)-生成硝基陰離子與金屬離子反應(yīng)-生成高鐵血紅蛋白等與親核基團(tuán)反應(yīng)-生成亞硝基硫醇、亞硝胺新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第144頁一氧化氮氣體鋁合金鋼瓶5，8，12，20，48升特殊內(nèi)壁處理，防止氧在縫隙中殘留高純氮氣稀釋NO原料氣(5%) NO=1000±50ppm(0.1%) NO2≤10ppm

壓力=10~15mPa(100~150bar)新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第145頁準(zhǔn)確配制氣體特殊容器極低雜質(zhì)氣體穩(wěn)定性安全管理供氣裝置和流量控制系統(tǒng)減壓閥門流量控制器氣體濃度監(jiān)測廢氣排除醫(yī)用NO氣體新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第146頁NO呼吸機(jī)給氣方式呼吸機(jī)氣體混合器接入，間斷供氣呼吸機(jī)濕化器前接入，間斷供氣呼吸機(jī)濕化器后接入，連續(xù)供氣面罩內(nèi)連續(xù)供氣新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第147頁臨床條件應(yīng)用西門子300/NO呼吸機(jī)作為主要設(shè)備，自制NO流量控制器為輔助設(shè)備能夠和高頻通氣技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用床旁NO/NO2濃度監(jiān)測儀，隨時定標(biāo)NO經(jīng)管道排出室外監(jiān)測高鐵血紅蛋白，尿亞硝酸根，出凝血時間新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第148頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第149頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第150頁NO供氣裝置能夠確保各種呼吸機(jī)安全供氣新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第151頁新生兒呼吸衰竭臨床流行病和急性肺損傷治療進(jìn)展第152頁新生兒呼