湘雅醫(yī)院（1906）血液動力學監(jiān)測的新觀點第1頁血液動力學監(jiān)測新觀點中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科郭曲練血液動力學監(jiān)測的新觀點第2頁一、血液動力學監(jiān)測概述血液動力學含義

經(jīng)過有創(chuàng)或無創(chuàng)伎倆對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷病人循環(huán)功效狀態(tài)。血液動力學監(jiān)測的新觀點第3頁一、血液動力學監(jiān)測概述心電圖監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測組織灌注監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容血液動力學監(jiān)測的新觀點第4頁一、血液動力學監(jiān)測概述監(jiān)測技術(shù)發(fā)展趨勢BPCVP無創(chuàng)COHRPAWPTEE食道超聲ECG有創(chuàng)CO組織灌注監(jiān)測（如PrCO2局部CO2）血液動力學監(jiān)測的新觀點第5頁㈠中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動力學監(jiān)測進展ECG引導放置中心靜脈導管血液動力學監(jiān)測的新觀點第6頁㈠中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動力學監(jiān)測進展ECG引導放置中心靜脈導管血液動力學監(jiān)測的新觀點第7頁㈠中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動力學監(jiān)測進展ECG引導放置中心靜脈導管血液動力學監(jiān)測的新觀點第8頁㈠中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動力學監(jiān)測進展ECG引導放置中心靜脈導管血液動力學監(jiān)測的新觀點第9頁㈠中心靜脈壓監(jiān)測血液動力學監(jiān)測的新觀點第10頁二、血液動力學監(jiān)測進展㈡肺動脈導管監(jiān)測適應(yīng)癥監(jiān)測血管活性藥品應(yīng)用預計急性心肌梗死預后區(qū)分心源性和非心源性肺水腫各種大手術(shù)圍術(shù)期血液動力學監(jiān)測的新觀點第11頁二、血液動力學監(jiān)測進展㈡肺動脈導管監(jiān)測許多文件依然證實肺動脈導管對于處理循環(huán)問題有實質(zhì)幫助。但對于肺動脈導管是否對病人存活率有幫助，則缺乏控制良好研究評定證實。肺動脈導管所提供熱稀釋法在現(xiàn)在依然是全部方法中黃金標準(goldstandard)。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第12頁二、血液動力學監(jiān)測進展㈢心輸出量監(jiān)測方法溫度稀釋法部分二氧化碳重吸入法鋰稀釋法

心阻抗血流圖超聲技術(shù)

MRI評價心功效

血液動力學監(jiān)測的新觀點第13頁1.溫度稀釋法

應(yīng)用Swan-Ganz導管熱稀釋法(therm-odilution)測定心排量,是當前臨床及動物試驗中使用最廣有創(chuàng)監(jiān)測心功效方法。

溫度稀釋曲線TheFickprinciple血液動力學監(jiān)測的新觀點第14頁1.溫度稀釋法原理及方法

CCO測定CO是將傳統(tǒng)肺動脈導管進行改進，該方法是在肺動脈導管(PAC)相當于右心室處(距頭端10cm處有一電極加溫系統(tǒng))有熱發(fā)生器，經(jīng)過釋放熱量使周圍血液溫度升高，然后由熱敏電阻測定血液溫度改變，得到與冷鹽水相同溫度稀釋曲線計算出肺動脈血流速度和CO。1.1連續(xù)溫度稀釋法（CCO）血液動力學監(jiān)測的新觀點第15頁1.溫度稀釋法臨床評價

■CCO測定心排血量與TDCO相關(guān)系數(shù)0.85-0.98。■CCO在輸入MAP、CVP、肺動脈契壓（PCWP）后可計算全套血液動力學指標。■CCO可同時連續(xù)顯示混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可用于呼吸功效監(jiān)測。

1.1連續(xù)溫度稀釋法（CCO）血液動力學監(jiān)測的新觀點第16頁1.溫度稀釋法臨床評價

■CCO降低了儀器定標和注射鹽水帶來許多影響。■CCO儀器和導管價格昂貴。■當CPB開始降溫，體溫低于31℃或各種原因造成血溫高于41℃時，CCO無法測定。

1.1連續(xù)溫度稀釋法（CCO）血液動力學監(jiān)測的新觀點第17頁1.溫度稀釋法原理

■PiCCO采取成熟熱稀釋方法測量單次心輸出量（CO），利用動脈壓力波型曲線下面積來取得連續(xù)心輸出量（PiCCO）。

1.2溫度稀釋結(jié)合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

血液動力學監(jiān)測的新觀點第18頁1.溫度稀釋法

原理■PiCCO僅需從中心靜脈導管注射室溫水或冰水，在大動脈（通常是主動脈）內(nèi)測量溫度-時間改變曲線，因而能夠測量全心相關(guān)參數(shù)，而不是僅僅以右心來代表全心?！鐾瑫r測量動脈壓和CO，所以能夠連續(xù)反應(yīng)血管阻力改變（SVR）。

1.2溫度稀釋結(jié)合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

血液動力學監(jiān)測的新觀點第19頁1.溫度稀釋法

臨床評價

■PiCCO只需利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路，無需使用右心導管，損傷更小，節(jié)約費用和時間導管放置過程更簡便，無需胸部X線定位?！鰧γ看涡牟珳y量，監(jiān)測更及時。■PiCCO能直接提供前負荷數(shù)據(jù)及肺水情況?！鯯akka等人臨床研究，PiCCO與TDCO相關(guān)系數(shù)為0.91,與Fick法相關(guān)系數(shù)為0.94。

1.2溫度稀釋結(jié)合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

血液動力學監(jiān)測的新觀點第20頁2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）

RBCO原理

■1980年Gedeon首先報道利用部分CO復吸入法測CO技術(shù)，后經(jīng)Capek及Roy擴展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入氣體中CO2監(jiān)測來間接推算心輸出量方法。血液動力學監(jiān)測的新觀點第21頁2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）RBCO原理

■采取增加呼吸死腔等辦法，在一個測量周期內(nèi)（3min）重復吸入CO250秒左右，計算重復吸入前后肺毛細血管血量?！鯪ICO傳感器與復吸入裝置相連,經(jīng)過復吸入活瓣定時開閉調(diào)整復吸入周期,工作周期為3min,分3期:基線期(60s),復吸入期(50s),穩(wěn)定時(70s)。血液動力學監(jiān)測的新觀點第22頁2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）RBCO原理

■基線期復吸入活瓣關(guān)閉，VCO2,PaCO2和ETCO2在基線水平；■復吸入期活瓣開放,VCO2下降,PaCO2及ETCO2升高,混合靜脈血CO2不變;■穩(wěn)定時活瓣再次關(guān)閉VCO2,PaCO2和ETCO2回到基線水平。計算基線期與復吸入期差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。血液動力學監(jiān)測的新觀點第23頁2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）RBCO原理

■

計算基線期與復吸入期差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。

△VCO2CO＝KS△PETCO2血液動力學監(jiān)測的新觀點第24頁血液動力學監(jiān)測的新觀點第25頁2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）RBCO優(yōu)點

■無創(chuàng)性監(jiān)測,防止肺動脈插管可能帶來損傷,降低肺動脈導管材料費及監(jiān)測費用。

■在測量范圍內(nèi)與有創(chuàng)監(jiān)測相符性較高,在慣用無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法中其準確性高于生物阻抗法及多普勒超聲法。血液動力學監(jiān)測的新觀點第26頁2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）RBCO缺點

■RBCO只能用于氣管插管患者,測量時需要VD/VT及混合靜脈血CO2含量相對穩(wěn)定。

■因為RBCO是建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度不變基礎(chǔ)上,故凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內(nèi)分流情況都有可能影響RBCO結(jié)果準確性。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第27頁3.鋰稀釋法測量心輸出量測定原理及方法

血液動力學監(jiān)測的新觀點第28頁3.鋰稀釋法測量心輸出量測定原理及方法

■鋰含有不粘附于導管，經(jīng)過肺組織不吸收，不與血漿及組織蛋白結(jié)合優(yōu)點及快速從腎臟以原形排泄優(yōu)點，且正常人體內(nèi)無鋰離子分布，故能夠選擇氯化鋰（LiCl）作為指示劑進行CO監(jiān)測。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第29頁3.鋰稀釋法測量心輸出量LiDCO測量過程以下：■置入中心靜脈導管進入右心房，橈動脈處置入動脈導管接三通，從三通接口處接一個微量輸液泵及鋰敏感電極。■從深靜脈導管注入0.15～0.3mmol氯化鋰，微蠕動泵以每分鐘4毫升速度向探頭內(nèi)輸注血液，血中鋰離子經(jīng)過探頭膜表面時引發(fā)微弱電壓改變經(jīng)計算機放大，繪制時間—濃度曲線,計算曲線下面積。

測定原理及方法血液動力學監(jiān)測的新觀點第30頁3.鋰稀釋法測量心輸出量測定原理及方法

■用Nernst公式(見公式8)計算心輸出量。CO=LiCl×60/面積×(1-PCV)

血液動力學監(jiān)測的新觀點第31頁3.鋰稀釋法測量心輸出量LiDCO優(yōu)缺點

■LiDCO采取氯化鋰作為指示劑，采取稀釋原理測CO，結(jié)果準確可靠，氯化鋰是當前為止丟失最少指示劑。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第32頁3.鋰稀釋法測量心輸出量LiDCO缺點

■鋰探頭中膜對鈉、鋰選擇性較低，測量過程中易受鈉離子干擾。碳酸氫鈉、維庫溴銨和潘庫溴銨能引發(fā)短暫電壓上升，故提議在給完這些藥后不要立刻測CO。

■鋰靜脈注射藥代學及短時屢次給藥急性不良反應(yīng)仍需研究，方便確定安全給藥極限。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第33頁4.食道多譜勒超聲法

測量心輸出量1971年首次由Side和Gosling應(yīng)用TEE觀察主動脈內(nèi)多普勒效應(yīng)，探測血流速度，進而預計心臟功效。80年代中期出現(xiàn)了2-D單平面超聲探頭,因為其很輕易插入食道提供客觀清楚心臟二維圖像。1987年彩色多普勒與高分辨率食管探頭結(jié)合，從而使TEE廣泛、快速用于臨床。歷史血液動力學監(jiān)測的新觀點第34頁4.食道多譜勒超聲法

測量心輸出量TEE和胃鏡外型、結(jié)構(gòu)相仿，其前端是一多普勒傳感器，操作部分有兩個控制轉(zhuǎn)鈕，控制探頭前后及左右運動，以取得心臟不一樣平面影像資料。經(jīng)口插入帶有多普勒探頭及M型超聲探頭食道導管，進入食道到達相當于第三肋間水平（食管與降主動脈相平行）。依據(jù)顯示器上主動脈壁，血流波形及多普勒聲音上下旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭位置直至取得滿意信號質(zhì)量。顯示降主動脈血流、主動脈直徑、CO、左室收縮性、MAP、外周血管阻力等血液動力學參數(shù)。操作方法血液動力學監(jiān)測的新觀點第35頁4.食道多譜勒超聲法

測量心輸出量TEE測量原理■當發(fā)射超聲傳入人體某一血液流動區(qū)，被紅細胞散射返回探頭，朝向探頭運動血流，探頭接收到頻率較發(fā)射頻率增高，背離探頭血流則頻率減低。接收頻率與發(fā)射頻率之差稱多普勒頻移或差頻。血液動力學監(jiān)測的新觀點第36頁4.食道多譜勒超聲法

測量心輸出量TEE優(yōu)點①不干擾術(shù)野即可取得高質(zhì)量二維圖像，能連續(xù)取得心內(nèi)結(jié)構(gòu)圖像。②可用于術(shù)中和重?；颊哌B續(xù)監(jiān)測心功效改變。③經(jīng)胸超聲心動圖技術(shù)難以探測血流信號可由經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)方便取得。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第37頁4.食道多譜勒超聲法

測量心輸出量TEE缺點①經(jīng)食管超聲檢驗也給病人帶來一定痛苦。②經(jīng)食管導管較難定位，易受操作原因及術(shù)中電刀干擾。該法不適適用于食管疾病，主動脈球囊反搏（降主動脈血流改變）及主動脈嚴重縮窄病人。③不論從那個切面和角度探測，它聲束與肺動脈血流方向一直存在較大夾角，難以測定肺動脈血流量。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第38頁4.食道多譜勒超聲法

測量心輸出量臨床評價TEE技術(shù)已廣泛應(yīng)用于心臟病診療和心功效評價。

①測量肺靜脈血流速度和房間隔運動，從而評價右房舒張功效。②估測嚴重主動脈瓣反流一個可靠指標。③TEE監(jiān)測血液動力學有較高準確性,并能夠?qū)ρ簞恿W參數(shù)突發(fā)性改變做出及時反應(yīng)。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第39頁5.聲學定量技術(shù)評價左心功效

原理①利用計算機自動邊緣檢測技術(shù)，顯示所掃斷面心腔面積-時間曲線、容積時間曲線及其改變率曲線。②彩色室壁動態(tài)技術(shù)是以聲學定量方法為基礎(chǔ)將心內(nèi)膜位移進行彩色編碼從而建立起反應(yīng)室壁運動彩色圖畫一個方法，監(jiān)測左室室壁運動幅度等指標。血液動力學監(jiān)測的新觀點第40頁5.聲學定量技術(shù)評價左心功效

優(yōu)點①所測舒張功效指標較普通超聲更少依賴于心率改變。②因為其不依賴于心率改變故所測量指標重復性很好而且非?？尚?。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第41頁5.聲學定量技術(shù)評價左心功效

缺點①所測量參數(shù)受到圖像斷面選擇影響，所測量心室指標有中等度變異②操作者必需確保足夠清楚內(nèi)膜邊界，才能排除偽像，正確測量心臟結(jié)構(gòu)。③所測數(shù)值受心室負荷改變影響。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第42頁5.聲學定量技術(shù)評價左心功效

臨床評價AQ技術(shù)主要用于臨床進行心臟在不一樣狀態(tài)、不一樣負荷下實時動態(tài)心功效監(jiān)測，對心臟收縮和舒張功效進行全方面評定血液動力學監(jiān)測的新觀點第43頁6.Tei指數(shù)

Tei指數(shù)測量原理

Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET其中ICT：等容收縮時間，IRT：等容舒張時間ET：射血時間。血液動力學監(jiān)測的新觀點第44頁6.Tei指數(shù)

臨床評價

①Tei指數(shù)在成人中保持相對穩(wěn)定,不受年紀、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓影響。

②Tei指數(shù)是近年來出現(xiàn)綜合評價心臟收縮和舒張功效新指數(shù),方法簡便,受患者透聲條件、心率和年紀影響小。

血液動力學監(jiān)測的新觀點第45頁6.Tei指數(shù)

臨床評價

③Tei指數(shù)正常值成人：左室為0.39±0.05，右室為0.28