危重病人病情觀察及護理關(guān)鍵點

施利華

1危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第1頁一、病情觀察概念及意義二、觀察與護理對護士要求三、病情觀察基本方法四、病情觀察內(nèi)容五、危重病人護理關(guān)鍵點

學習內(nèi)容2危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第2頁一.病情觀察：即護理人員在工作中主動開啟視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來取得相關(guān)病人及其情境信息過程。要求：整體性、連續(xù)性3危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第3頁及時發(fā)覺病情改變預見病情改變?yōu)橹委熥o理提供科學依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察意義4危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第4頁二、觀察與護理對護士要求1.廣博醫(yī)學知識；2.嚴謹工作作風；3.高度責任心；4.訓練有素、敏銳觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤問詢、勤思索、勤統(tǒng)計

5危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第5頁利用感覺器官觀察病人方法。包含視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、問詢。（一）直接觀察法三、病情觀察基本方法6危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第6頁淺部觸診法深部觸診法7危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第7頁間接叩診法直接叩診法8危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第8頁（二）間接觀察法經(jīng)過與醫(yī)生、家眷交流及相關(guān)書面資料取得病情信息；借助儀器取得疾病信息。9危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第9頁輔助工具10危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第10頁四、病情觀察內(nèi)容1.普通情況觀察；2.特殊系統(tǒng)觀察；3.心理狀態(tài)觀察；4.特殊檢驗或藥品治療觀察。11危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第11頁(1)發(fā)育與體型（2）飲食與營養(yǎng)（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢與步態(tài)（6）睡眠

（一）、普通情況觀察12危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第12頁（一）、普通情況觀察（7）皮膚與粘膜（8）嘔吐物（9）分泌物、排泄物13危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第13頁（二）特殊系統(tǒng)觀察14危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第14頁1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察1）意識狀態(tài)觀察正常人意識清楚，反應靈敏，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功效受到損害時，會引發(fā)不一樣程度意識障礙。依據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙程度。15危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第15頁意識障礙

嗜睡

意識含糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷16危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第16頁嗜睡程度最輕意識障礙；病人處于連續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答下列問題，但反應遲鈍；

停頓刺激后又入睡。17危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第17頁較嗜睡深一個意識障礙；思維和語言不連貫；患者時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識含糊18危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第18頁昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停頓刺激后很快又入睡。19危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第19頁淺昏迷意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無顯著改變，可有大小便異常。20危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第20頁深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。21危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第21頁

睜眼反應

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺激睜眼2

任何刺激不睜眼1

語言反應

對人物、時間、地點定向準確5

不能準確回答以上問題4

胡言亂語、用詞不妥3

能發(fā)出無法了解聲音2

無語言能力1

運動反應

能按指令動作6

對刺痛能定位5

對刺痛能躲避4

刺痛時肢體屈曲3

刺痛時肢體過伸2

對刺痛無任何反應1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)

項目狀態(tài)分數(shù)22危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第22頁2）、瞳孔觀察

瞳孔大小與對稱性瞳孔形狀瞳孔對光反應23危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第23頁瞳孔大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側(cè)等大等圓；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝進展期；24危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第24頁瞳孔形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連25危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第25頁瞳孔對光反應

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應消失：病情危重或深昏迷26危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第26頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)燒、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、猛烈運動時。27危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第27頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察2）心律：為心臟跳動節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)以下：28危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第28頁正常心電圖29危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第29頁心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation30危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第30頁異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。31危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第31頁提前出現(xiàn)寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)P波。32危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第32頁室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律33危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第33頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察3）脈搏：A節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫病人。34危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第34頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察脈搏測量部位普通為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)覺病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停頓口令，計時1分鐘，統(tǒng)計方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。35危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第35頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察3）脈搏：B強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功效不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏顯著減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。36危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第36頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察4）血壓正常成人平靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

37危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第37頁2、循環(huán)系統(tǒng)觀察5)中心靜脈壓/CVP：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處壓力。經(jīng)過將靜脈導管插管至靠近右心房上腔或下腔靜脈測得。是反應循環(huán)血量及右心功效主要指標。

38危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第38頁CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提醒右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提醒右心功效不良或血容量超負荷。39危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第39頁CVP與BP改變關(guān)系及處理CVPBP原因處理標準低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改進心功效高低心功效不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過分收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功效不全或血容量不足補液試驗40危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第40頁中心靜脈插管護理預防感染：每日消毒穿刺點及縫針處,最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時更換，以防穿刺點逆行感染。每日更換一次性物品。保持導管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液沖管一次,預防血栓形成。加強輸液巡視，確保CVP導管銜接牢靠可靠，預防脫管或空氣栓塞。注意標識醒目。你要掌握41危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第41頁３、呼吸系統(tǒng)觀察1）深度異常深度呼吸是一個深而大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一個淺表而不規(guī)則呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死病人。42危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第42頁３、呼吸系統(tǒng)觀察2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。43危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第43頁３、呼吸系統(tǒng)觀察3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。44危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第44頁３、呼吸系統(tǒng)觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功效不全，急性肺水腫。45危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第45頁5）呼吸系統(tǒng)最主要:及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！46危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第46頁３、呼吸系統(tǒng)觀察正確判斷痰色異常：（1）少許痰或灰白色粘痰--可見正常人（2）黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰--肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--煙塵吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺膿腫47危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第47頁３、呼吸系統(tǒng)觀察咳嗽與咳痰咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等；咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等；夜間平臥時出現(xiàn)猛烈咳嗽及顯著咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰；當痰液有臭味時常提醒有厭氧菌感染；48危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第48頁３、呼吸系統(tǒng)觀察咳嗽與咳痰手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，造成痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們在指導病人作正確有效咳痰同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應該把握時機盡快吸痰。

49危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第49頁３、呼吸系統(tǒng)觀察6)動脈血氧分壓是肺換氣功效主要指標，正常值為90-100mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧50危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第50頁３、呼吸系統(tǒng)觀察7)血氧飽和度是一個無創(chuàng)性連續(xù)動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰涼，口唇紫紺，不要重復調(diào)試指頭夾以判定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度原因并采取辦法。經(jīng)驗提醒51危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第51頁4、體溫觀察1）體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。52危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第52頁5、泌尿系統(tǒng)觀察1）常見尿量異常多尿：24小時尿量超出2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監(jiān)測血壓以防血容量不足;②監(jiān)測血鉀預防低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)燒、肝、腎功效衰竭等。應注意監(jiān)測血鉀預防高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。53危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第53頁5、泌尿系統(tǒng)觀察2）常見尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。54危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第54頁5、泌尿系統(tǒng)觀察3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提醒腎功效嚴重障礙。55危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第55頁5、泌尿系統(tǒng)觀察6）常見排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術(shù)。進行必要膀胱訓練，預防感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽排尿環(huán)境，必要時行導尿術(shù)。56危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第56頁6、血液系統(tǒng)觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有沒有連續(xù)出血。觀察有沒有嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有沒有出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)試驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢驗。57危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第57頁7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察準確統(tǒng)計出入量至關(guān)主要!58危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第58頁8、消化系統(tǒng)觀察有沒有惡心、嘔吐、嘔吐物量或性狀。觀察腹部癥狀：有沒有腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音改變情況。觀察肝脾有沒有腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提醒應激性潰瘍發(fā)生。59危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第59頁8、消化系統(tǒng)觀察大便顏色觀察：

柏油樣便--提醒上消化道出血，

陶土色--提醒膽道梗阻

暗紅色血便--提醒下消化道出血果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。60危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第60頁

認知能力觀察情緒狀態(tài)觀察壓力及應正確觀察社會情況觀察（三）、心理狀態(tài)觀察61危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第61頁

特殊檢驗后觀察：預防并發(fā)癥發(fā)生；一些治療時對病人觀察：觀察治療是否

有效、有沒有并發(fā)癥；藥品治療病人觀察：觀察藥品治療效果及毒副反應。（四）、特殊檢驗或藥品治療觀察62危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第62頁五、危重患者護理關(guān)鍵點

及時準確神志判斷及病情觀察加強臨床基礎(chǔ)護理適時吸痰，保持呼吸道通暢及時發(fā)覺心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預，讓疾病朝好方向發(fā)展63危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第63頁（一）保持呼吸道通暢-重點

清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者:應使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等64危重病人病情觀察及護理要點醫(yī)學知識專題宣講第64頁（二）加強臨床基礎(chǔ)護理

-保持患者良好個人衛(wèi)生

-皮膚