肺部感染性疾病肺部感染性疾病第1頁(yè)第一節(jié)肺炎概述目標(biāo)要求:1.熟悉分類(lèi)、臨床表現(xiàn)2.熟悉診療、判別診療、治療3.了解病因、發(fā)病機(jī)制和預(yù)防肺部感染性疾病第2頁(yè)肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，可由病原微生物、理化原因、免疫損傷、過(guò)敏及藥品所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)肺炎。肺炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病。肺部感染性疾病第3頁(yè)呼吸系統(tǒng)解剖

肺部感染性疾病第4頁(yè)一、流行病學(xué)20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家肺炎發(fā)病率：小區(qū)取得性肺炎12/1000，醫(yī)院取得性肺炎5-10/1000，死亡率：門(mén)診＜1％-5％，住院12％，發(fā)病率、死亡率高與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功效低下相關(guān)，也與病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、醫(yī)院取得性肺炎發(fā)病率增加、不合理使用抗生素造成細(xì)菌耐藥性增加相關(guān)。肺部感染性疾病第5頁(yè)二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理病因：病原體可經(jīng)過(guò)以下路徑入肺：1、空氣吸入2、血行播散3、臨近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌誤吸5、誤吸消化道定植菌6、人工氣道吸入。發(fā)病機(jī)制：是否發(fā)病處決于病原體和宿主兩個(gè)原因，假如病原體進(jìn)入，量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)，除金葡菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌引發(fā)肺組織壞死性病變外，肺炎治愈后肺結(jié)構(gòu)、功效均可恢復(fù)。肺部感染性疾病第6頁(yè)三、分類(lèi)1、按解剖分類(lèi)2、按病因分類(lèi)3、按患病環(huán)境分類(lèi)肺部感染性疾病第7頁(yè)1、按解剖分類(lèi):

大葉性（肺泡性）肺炎：病原菌先在肺泡引發(fā)炎癥，然后經(jīng)過(guò)肺泡間孔（Cohn氏孔）向其它肺泡蔓延，以致肺段一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。經(jīng)典病例表現(xiàn)為肺實(shí)變，而支氣管普通未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌以及一些革蘭陰性桿菌亦能引發(fā)肺段或肺葉整片炎癥。由金黃色葡萄球菌和克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，輕易形成空洞。X線示肺葉或肺段實(shí)變陰影。肺部感染性疾病第8頁(yè)肺部感染性疾病第9頁(yè)右中葉肺炎正位片肺部感染性疾病第10頁(yè)小葉性(支氣管性)肺炎：病原體經(jīng)過(guò)支氣管侵入，引發(fā)細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡炎癥，常繼發(fā)于其它疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長(zhǎng)久臥床重危病人。病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常聞及濕啰音，無(wú)實(shí)變體征和X線征象。下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而含糊。肺部感染性疾病第11頁(yè)小葉性肺炎正位片肺部感染性疾病第12頁(yè)間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主炎癥，可由細(xì)菌、支原體或病毒等引發(fā)，支氣管壁和支氣管周?chē)芾?，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。因?yàn)椴∽冊(cè)诜伍g質(zhì)，故呼吸道癥狀輕，異常體征較少。X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，其間有許多小片肺不張陰影。肺部感染性疾病第13頁(yè)間質(zhì)性肺炎肺部感染性疾病第14頁(yè)間質(zhì)性肺炎肺部感染性疾病第15頁(yè)2、按病因分類(lèi)細(xì)菌性肺炎:（1）需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。（2）需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。（3）厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。肺部感染性疾病第16頁(yè)肺真菌?。喝绨咨钪榫⑶咕?、隱球菌、肺孢子菌等。非經(jīng)典病原體所致肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。其它病原體所致肺炎：如Q熱立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。理化原因所致肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類(lèi)脂性肺炎等。肺部感染性疾病第17頁(yè)3、按患病環(huán)境分類(lèi)1）小區(qū)取得性肺炎(CAP)：在醫(yī)院外取得感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括含有顯著潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。肺部感染性疾病第18頁(yè)臨床診療依據(jù)：（1）新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)燒。（3）肺實(shí)變體征或濕性羅音。（4）wbc＞10×109

/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移。（5）胸部X線檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1—4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞侵潤(rùn)癥、肺血管炎等。

肺部感染性疾病第19頁(yè)2）醫(yī)院取得性肺炎(HAP)：患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生肺炎。國(guó)際上HAP發(fā)病率為0.5-1.0%，我國(guó)HAP發(fā)病率1.3-3.4%。HAP包含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)。臨床診療依據(jù)X線檢驗(yàn)出現(xiàn)新或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)影+以下三個(gè)中兩個(gè)或以上：⑴發(fā)燒﹥38℃，⑵WBC增多或降低，⑶膿性氣道分泌物。排除肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥品性肺損傷、肺栓塞、ARDS。肺部感染性疾病第20頁(yè)四、臨床表現(xiàn)1、癥狀改變大，可輕可重，取決于病原體和宿主狀態(tài)。2、常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰，或呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，發(fā)燒。病變范圍大者有呼吸困難、呼吸窘迫。3、體征：早期無(wú)異常，重癥有發(fā)紺、呼吸增快、肺實(shí)變時(shí)和積液時(shí)有對(duì)應(yīng)體征。肺部感染性疾病第21頁(yè)五、診療與判別診療肺炎診療程序：

1、確定肺炎診療

2、評(píng)定嚴(yán)重程度

3、確定病原體肺部感染性疾病第22頁(yè)一、確定肺炎診療區(qū)分肺炎與上呼吸道感染及下呼吸道感染，呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸片無(wú)肺實(shí)質(zhì)病變。判別診療

肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕等，胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下、密度不均、消散遲緩、可有空洞或肺內(nèi)播散，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌，普通抗菌治療無(wú)效。肺部感染性疾病第23頁(yè)肺部感染性疾病第24頁(yè)肺癌：吸煙史，無(wú)急性感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，X線示有腫塊、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，痰中找到癌細(xì)胞可確診。伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)抗炎后腫瘤陰影顯著。注意：經(jīng)抗炎后肺部炎癥不消退或同一部位再出現(xiàn)肺炎應(yīng)親密隨訪。必要時(shí)CT、MRI、纖支鏡等檢驗(yàn)。急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相同，隨病程進(jìn)展，咳大量膿臭痰，胸片有膿腔及液平面。肺部感染性疾病第25頁(yè)中央型肺癌肺部感染性疾病第26頁(yè)周?chē)头伟┓尾扛腥拘约膊〉?7頁(yè)

左下肺斑片狀陰影，大部分融合成團(tuán)，背段肺膿腫形成，可見(jiàn)液氣平面。

肺部感染性疾病第28頁(yè)肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓危險(xiǎn)原因，如血栓性靜脈炎、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，咯血、呼吸困難、暈厥，頸靜脈充盈。胸片有區(qū)域性肺血管紋理降低，尖端指向肺門(mén)楔形影，低氧血癥、低碳酸血癥，D-二聚體增高、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI

非感染性肺浸潤(rùn)：肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺血管炎等。肺部感染性疾病第29頁(yè)二、評(píng)定嚴(yán)重程度

假如肺炎診療成立，評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門(mén)診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)主要。取決于三個(gè)主要原因：局部炎癥程度、肺部炎癥播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎：當(dāng)前還沒(méi)有普遍認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn)，假如肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周灌注不足）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為是重癥肺炎。肺部感染性疾病第30頁(yè)美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）年指南，重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：

主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1、R≥30次/分，2、氧合指數(shù)≤250，3、多肺葉浸潤(rùn)，4、意識(shí)障礙/定向障礙，5、氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L),6、WBC＜4.0×109/L，7、Pt＜10×109/L，8、T＜36℃,9、低血壓，需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者為重癥肺炎。肺部感染性疾病第31頁(yè)三、確定病原體慣用方法：痰培養(yǎng)：注意標(biāo)本合格經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢血、胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)肺部感染性疾病第32頁(yè)1.痰是最慣用下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本，室溫下2小時(shí)送檢。合格痰標(biāo)準(zhǔn)為低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，WBC＞25個(gè)或二者百分比＜1：2.5，然后接種培養(yǎng)。分離細(xì)菌≥107cfu/ml可認(rèn)為是致病菌；≤104/cfu/ml為污染菌。105cfu/ml~106cfu/ml連續(xù)兩次以上也認(rèn)為是致病菌2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引。吸引物細(xì)菌培養(yǎng)≥105cfu/ml為致病菌。3.防污染樣本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB)≥103cfu/ml為致病菌。肺部感染性疾病第33頁(yè)4.支氣管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavage,BAL)細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，

防污染細(xì)菌濃度≥103cfu/ml為致病菌。5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢。6.血及胸腔積液培養(yǎng)。血與痰同時(shí)培養(yǎng)出一個(gè)細(xì)菌為肺炎致病菌；如肺炎患者血培養(yǎng)陽(yáng)性痰培養(yǎng)陰性，排除其它部位感染所致也可認(rèn)為是致病菌；胸水培養(yǎng)陽(yáng)性則為致病菌。因?yàn)檠托厍环e液標(biāo)本采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果須排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌污染。肺部感染性疾病第34頁(yè)7.尿抗原試驗(yàn)：軍團(tuán)菌、肺炎球菌8.血清學(xué)檢驗(yàn)：測(cè)定特異性IgM抗體滴度，如急性期和恢復(fù)期抗體滴度有4倍增高可確診，如支原體、衣原體等，多為回顧性診療。

即使當(dāng)前有很多病原體檢測(cè)方法，仍有40％-50％肺炎不能明確病原體。也沒(méi)有一個(gè)方法能夠確定全部病原體。標(biāo)本污染、病原體低檢出率、病原學(xué)診療滯后性致使全部初始治療都是經(jīng)驗(yàn)治療。肺部感染性疾病第35頁(yè)

六、治療

抗感染治療是關(guān)鍵，包含經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體治療。經(jīng)驗(yàn)性治療依據(jù)當(dāng)?shù)赜?、本單位肺炎病原體資料選擇可能覆蓋病原體抗菌藥品，針對(duì)性治療依據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選敏感抗菌藥品。給藥路徑及藥品品種選擇依據(jù)年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住院時(shí)間長(zhǎng)短、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房及肺炎嚴(yán)重情況決定。肺部感染性疾病第36頁(yè)37抗菌藥品選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)青霉素復(fù)方磺胺多西環(huán)素一代頭孢新喹諾酮類(lèi)（如左氧沙星、司帕沙星）常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肺部感染性疾病第37頁(yè)老年人、有基礎(chǔ)疾病之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌藥品選擇第二、三代頭孢-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新喹諾酮類(lèi)肺部感染性疾病第38頁(yè)常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌（包含厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒等抗菌藥品選擇

二代頭孢單用，或聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

新喹諾酮類(lèi)

-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑需住院（不需ICU）之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肺部感染性疾病第39頁(yè)常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌等抗菌藥品選擇頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)含有抗假單胞菌活性廣譜青霉素/酶抑制劑或

頭孢菌素類(lèi)，或二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)

新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)（青霉素過(guò)敏）重癥CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肺部感染性疾病第40頁(yè)

重癥肺炎選藥標(biāo)準(zhǔn)：廣譜、強(qiáng)效、足量、聯(lián)合。一旦懷疑為肺炎，應(yīng)盡早使用抗菌藥品，抗生素治療48~72小時(shí)要評(píng)定，有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改進(jìn)、WBC、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原下降或恢復(fù)正常。胸片恢復(fù)較遲。抗菌藥品使用療程7-10天或更長(zhǎng)，假如體溫正常48-72小時(shí)，無(wú)任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象，可?？股?。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.T≤37.8℃，2.心率≤100次/分，3.R≤24次/分，4.收縮壓≥90mmHg，5.呼吸室內(nèi)空氣動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60mmHg，6.能夠口服進(jìn)食，7.精神狀態(tài)正常。肺部感染性疾病第41頁(yè)用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改進(jìn)原因：1藥品未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。2特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等引發(fā)。3出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主原因（免疫抑制）。4非感染性疾病誤診為肺炎。5藥品熱肺部感染性疾病第42頁(yè)七、預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。降低危險(xiǎn)原因如吸煙、酗酒。年紀(jì)大于65歲者可注射流感疫苗，年紀(jì)大于65歲或不足65歲，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化、免疫抑制者可注射肺炎疫苗。肺部感染性疾病第43頁(yè)第二節(jié)細(xì)菌性肺炎目標(biāo)要求:1.掌握肺炎球菌肺炎病理、臨床表現(xiàn)、診療和治療。2.了解葡萄球菌肺炎病理、臨床特點(diǎn)、診療和治療。3.了解兩病病因和發(fā)病機(jī)制。肺部感染性疾病第44頁(yè)

肺炎球菌肺炎（streptococcuspneumonia)

概述：

是指由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引發(fā)肺炎。約占小區(qū)取得性肺炎半數(shù)，經(jīng)典起病方式：起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛。胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來(lái)，因抗菌藥品廣泛使用，本病起病方式、癥狀及X線改變均不經(jīng)典。

肺部感染性疾病第45頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制病原體特點(diǎn)：肺炎球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成雙排列，偶然呈鏈形，有莢膜，毒力大小與莢膜中多糖結(jié)構(gòu)及含量相關(guān)，有86個(gè)血清型。第3型毒力最強(qiáng)。干燥痰中存活數(shù)月，陽(yáng)光直射下1h，52℃10分鐘可殺滅。對(duì)消毒劑敏感。肺部感染性疾病第46頁(yè)肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺部感染性疾病第47頁(yè)肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺部感染性疾病第48頁(yè)

發(fā)病機(jī)制：機(jī)體免疫功效正常時(shí)，肺炎球菌是借居在口腔及鼻咽部一個(gè)正常菌群。帶菌率隨年紀(jì)、季節(jié)及免疫狀態(tài)改變而改變。機(jī)體免疫功效受損時(shí)，有毒力肺炎鏈球菌入侵人體而發(fā)病。嚴(yán)重者可發(fā)生菌血癥和感染性休克。肺部感染性疾病第49頁(yè)它不產(chǎn)生毒素，不引發(fā)原發(fā)性組織壞死或形成空洞。致病力：多糖體莢膜對(duì)組織侵襲作用，先引發(fā)肺泡壁水腫，繼之白細(xì)胞紅細(xì)胞滲出，經(jīng)Cohn孔擴(kuò)展引發(fā)幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉病變。病變始于肺外周，所以葉間分界清楚，輕易累及胸膜，引發(fā)滲出性胸膜炎。肺部感染性疾病第50頁(yè)病理改變與臨床病理聯(lián)絡(luò)經(jīng)典病理改變分四期，早期應(yīng)用抗生素病程縮短，四期不經(jīng)典。肺炎大多完全消散，極個(gè)別形成機(jī)化性肺炎。也有并發(fā)膿胸，腦膜炎，心包炎，心內(nèi)膜炎，關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。四期見(jiàn)下表：肺部感染性疾病第51頁(yè)肺部感染性疾病第52頁(yè)

臨床表現(xiàn)

誘發(fā)原因：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等。

癥狀：起病往往急驟，高熱（稽留熱）、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛（放射到肩和腹部，咳嗽、深呼吸時(shí)加重），體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39~40C，呈稽留熱，部分患者可有經(jīng)典鐵銹色痰，也可有消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）。

肺部感染性疾病第53頁(yè)體征：急性熱病容，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱，干燥，口角及鼻周有單純皰疹，病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺。膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期無(wú)顯著肺部體征。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。消散期濕羅音。累及腦膜時(shí)腦膜炎體征。累及隔胸膜時(shí)腹部體征等。重癥感染有休克、ARDS、神經(jīng)精神癥狀。自然病程1~2周，發(fā)病5~10天體溫可自行驟降或逐步消退，有效抗生素治療體溫在1~3天內(nèi)恢復(fù)正常。肺部感染性疾病第54頁(yè)1、胸腔積液：最常見(jiàn)并發(fā)癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，不作特殊處理可自行吸收，在青霉素應(yīng)用以前時(shí)代，還有并發(fā)膿胸報(bào)道。2、感染性休克：嚴(yán)重膿毒癥或毒血癥患者可并發(fā)，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎：心動(dòng)過(guò)速，可出現(xiàn)心律紊亂，如早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。4、其它腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎并發(fā)癥:肺部感染性疾病第55頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1·WBC計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞多在80%以上，核左移，中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功效低下者WBC不高，中性粒細(xì)胞仍高。2·痰涂片和痰培養(yǎng)，痰標(biāo)本要及時(shí)送檢，在抗生素應(yīng)用之前嗽口采集，取深部咳出膿性或鐵銹色痰。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）及熒光標(biāo)識(shí)抗體檢測(cè)可提升病原學(xué)診療率。3·重癥者做血培養(yǎng)，有積液者做胸水培養(yǎng)。肺部感染性疾病第56頁(yè)

X—ray

早期：肺紋理增粗，增多。實(shí)變期：肺葉或肺段密度均勻陰影，有支氣管充氣征。能夠有胸腔積液表現(xiàn)。消散期：片狀區(qū)域吸收快，展現(xiàn)假空洞征。多數(shù)3-4周才完全消散。老年患者吸收慢，易機(jī)化。

肺部感染性疾病第57頁(yè)右中葉肺炎正位片X線檢驗(yàn)肺部感染性疾病第58頁(yè)右中葉肺炎右側(cè)位片肺部感染性疾病第59頁(yè)

診療癥狀+體征+胸部X線檢驗(yàn),易作出初步診療。病原菌檢測(cè)是確診主要依據(jù)。肺部感染性疾病第60頁(yè)判別診療1．干酪樣肺炎2．其它病原菌引發(fā)肺炎3．急性肺膿腫4．肺癌5．其它：胸膜炎、肺梗死、膽囊炎等。

肺部感染性疾病第61頁(yè)首選：青霉素，鑒于當(dāng)前SP對(duì)青霉素不敏感率升高及對(duì)青霉素MIC敏感閾值提升，歐洲下呼吸道處理指南提議大劑量青霉素治療，可預(yù)防廣譜抗生素引發(fā)耐藥SP、MRSA、艱難梭菌傳輸。對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選取喹諾酮類(lèi)、三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常為10-14天或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日治療：

（一）抗菌藥品治療肺部感染性疾病第62頁(yè)（二）支持療法

1．臥床休息、補(bǔ)充分夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素。少用解熱鎮(zhèn)痛劑，以免過(guò)分出汗而致脫水。2.止咳化痰、止痛，猛烈胸痛可酌情用少許鎮(zhèn)痛藥，如可待因。3．勉勵(lì)飲水1-2升/日，嚴(yán)重補(bǔ)液2500-3000毫升/日，胃腸道反應(yīng)顯著時(shí)禁食減壓。肺部感染性疾病第63頁(yè)4．氧分壓<60mmHg—吸氧。5．煩躁不安、失眠患者能夠予鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸鎮(zhèn)靜藥品。6.麻痹性腸梗阻：禁食禁飲，胃腸減壓。肺部感染性疾病第64頁(yè)（三）并發(fā)癥處理體溫降而復(fù)升：肺外感染如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎。連續(xù)發(fā)燒：耐藥、混合菌感染、藥品熱、并存其它疾病。膿胸：抗感染、引流、支持。肺部感染性疾病第65頁(yè)

葡萄球菌肺炎

(Staphylococcuspneumonia)概述：由葡萄球菌引發(fā)急性化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病。特點(diǎn)：急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸，病死率高。肺部感染性疾病第66頁(yè)

葡萄球菌肺炎

(Staphylococcuspneumonia)病因及發(fā)病機(jī)制：葡萄球菌為G+球菌，分為凝固酶陽(yáng)性（金葡菌）和凝固酶陰性（表皮和腐生葡萄球菌等）葡萄球菌，致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等，含有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣?zhàn)饔?。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定，陽(yáng)性者致病力強(qiáng)。是化膿性感染主要原因，凝固酶能夠使細(xì)菌周?chē)a(chǎn)生纖維蛋白，有保護(hù)細(xì)菌作用。HAP中占11-25％肺部感染性疾病第67頁(yè)人體是葡萄球菌最主要宿主，常定植于鼻前庭黏膜、皮膚破損處以及會(huì)陰部等，小區(qū)人群帶菌率30％-50％，醫(yī)護(hù)人員50％-70％。傳染方式：接觸傳輸、空氣傳輸、醫(yī)護(hù)人員手、診療器械、患者生活用具等。肺部感染性疾病第68頁(yè)病理：經(jīng)呼吸道吸入引發(fā)：大葉性分布或廣泛、融合性支氣管肺炎。支氣管及肺泡破潰，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)。當(dāng)壞死組織堵塞氣道，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，肺氣囊腫破潰形成氣胸或膿氣胸、支氣管胸膜瘺。皮膚感染灶(癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染)引發(fā)：多處肺實(shí)變、化膿性及組織破壞，形成單個(gè)或多個(gè)肺膿腫。肺部感染性疾病第69頁(yè)臨床表現(xiàn)1、癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿性痰，痰量多，痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，毒血癥狀顯著，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡。嚴(yán)重者早期周?chē)h(huán)衰竭，院內(nèi)感染者，起病隱匿。老年人癥狀不經(jīng)典。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管植入或靜脈吸毒史。肺部感染性疾病第70頁(yè)2、體征：

早期無(wú)體征，與嚴(yán)重中毒血癥和呼吸道癥狀不平行，可有散在濕啰音，病變大時(shí)出現(xiàn)肺實(shí)變征，有氣胸、膿氣胸時(shí)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體征。肺部感染性疾病第71頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)：試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC顯著增高，N增高，核左移。

痰培養(yǎng)出葡萄球菌。肺部感染性疾病第72頁(yè)胸部X-ray特點(diǎn)：1．肺段或肺葉實(shí)變影，可形成空洞，2．?dāng)?shù)日或一周后很快可見(jiàn)到單發(fā)或多發(fā)液氣囊腔。3．X-ray陰影易變性，一處消失，另一處又出現(xiàn)。4．治療有效時(shí)2-4周病變消失，痊愈后偶可遺留少許條索狀陰影。

肺部感染性疾病第73頁(yè)74金葡菌肺炎肺部感染性疾病第74頁(yè)臨床診療

全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞增高，N增高、核左移、中毒顆粒和X線表現(xiàn)。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)是確診依據(jù)。肺部感染性疾病第75頁(yè)

治療

1．早期去除和引流原發(fā)病灶。2．抗生素應(yīng)用：青霉素耐藥率達(dá)90%，選耐青霉素酶半合成青霉素及頭孢菌素，可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可選取萬(wàn)古霉素及替考拉寧，利奈唑胺。肺部感染性疾病第76頁(yè)葡萄球菌肺炎正位片肺部感染性疾病第77頁(yè)葡萄球菌肺炎側(cè)位片肺部感染性疾病第78頁(yè)肺炎克雷白桿菌肺炎（KlebsiellaPneumonia）

細(xì)菌特點(diǎn)：G-桿菌，有莢膜，產(chǎn)超廣譜酶。近年為院內(nèi)感染主要致病菌。疾病生理：常引發(fā)組織壞死、液化；形成單個(gè)或多個(gè)膿腫，多見(jiàn)于上葉。因病灶滲出液粘稠而重，常致葉間隙下墜。常伴發(fā)胸膜粘連。肺部感染性疾病第79頁(yè)肺部感染性疾病第80頁(yè)臨床特點(diǎn)：中年男性多見(jiàn)，起病急，高熱、咳嗽、痰多、胸痛、呼吸困難、紫紺、寒戰(zhàn)、心悸、少數(shù)有大咯血。痰特點(diǎn)：粘稠膿性、痰多帶血、痰呈灰綠色或磚紅色、膠凍樣。X-ray表現(xiàn)：實(shí)變多見(jiàn)于右上葉或雙肺下葉，葉間隙下墜，蜂窩狀膿腫或空洞。肺部感染性疾病第81頁(yè)肺部感染性疾病第82頁(yè)肺部感染性疾病第83頁(yè)其它常見(jiàn)G-桿菌肺炎

多為醫(yī)院取得性肺炎致病菌。共同點(diǎn)：肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死,

易形成多發(fā)性膿腫及引發(fā)胸膜炎。確診：需依靠細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（痰或血）。治療：應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。綠膿桿菌是院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌，死亡率高。肺部感染性疾病第84頁(yè)治療革蘭陰性桿菌肺炎標(biāo)準(zhǔn)：大劑量療程長(zhǎng)聯(lián)適用藥

肺部感染性疾病第85頁(yè)厭氧菌肺炎

(Anaerobepneumonia)

正常人咽喉部每毫升分泌物存在107個(gè)需氧菌及108個(gè)厭氧菌。入侵路徑：

1.當(dāng)人體熟睡、昏迷、醉酒、麻醉情況下，這些細(xì)菌可被吸入下呼吸道從而引發(fā)肺炎。

2.經(jīng)血傳輸亦可引發(fā)，如：扁桃體炎、生殖道炎癥、腸道炎癥等。肺部感染性疾病第86頁(yè)共同點(diǎn)

1.有誘因及原發(fā)病

2.痰液及胸液有惡臭

3.病灶有壞死傾向

4.標(biāo)本涂片可見(jiàn)多量細(xì)菌,但普通培養(yǎng)為陰性肺部感染性疾病第87頁(yè)臨床特點(diǎn)：痰奇臭似臭蛋味，感染多形成膿腫、膿胸。表現(xiàn)為：高熱、消瘦、貧血、杵狀指、乏力等。診療：依靠培養(yǎng)。治療：

1.青霉素G對(duì)G+厭氧菌有效，劑量600–1000

萬(wàn)單位/每日，分4次靜脈注入。

2.克林霉素600–900mgQ8H，肌注或靜脈。

3.硝咪唑類(lèi)：甲硝唑、替硝唑。肺部感染性疾病第88頁(yè)第三節(jié)其它病原體所致肺炎

目標(biāo)要求：1.熟悉肺炎支原體和病毒性肺炎病理、臨床特點(diǎn)、診療和治療。2.了解各病發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制，試驗(yàn)室檢驗(yàn)。肺部感染性疾病第89頁(yè)肺炎支原體肺炎

（Mycoplasmalpneumonia）

一、概述：

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引發(fā)呼吸道和肺急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎、和肺炎。占非細(xì)菌性肺炎1/3以上，或各種原因引發(fā)肺炎10％。

肺部感染性疾病第90頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制

肺炎支原體是介于細(xì)菌與病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活最小微生物。主要經(jīng)過(guò)呼吸道傳輸，以兒童及青年人居多。病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺組織，抑制纖毛活動(dòng)并破壞上皮細(xì)胞，致病性與對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)。

肺部感染性疾病第91頁(yè)肺部感染性疾病第92頁(yè)三、病理呈片狀或融合成細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎改變，肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。肺部感染性疾病第93頁(yè)

四、臨床表現(xiàn)潛伏期2-3周，起病遲緩。全身癥狀：乏力、咽痛、頭痛、發(fā)燒、納差、腹瀉、肌痛、耳痛等。呼吸系統(tǒng)癥狀：頑固性陣發(fā)性刺激性嗆咳或干性嗆咳，夜間咳嗽顯著。嬰幼兒表現(xiàn)為喘憋和呼吸困難、少許粘液。熱退后咳嗽可連續(xù)數(shù)周，偶伴胸骨下疼痛。肺外表現(xiàn)：皮炎（斑丘疹、多形紅斑）。

肺部感染性疾病第94頁(yè)肺部感染性疾病第95頁(yè)體征：咽部充血，兒童可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸部淋巴結(jié)腫大。

肺部感染性疾病第96頁(yè)五、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

1、WBC計(jì)數(shù)正?；蛟黾?，以中性粒細(xì)胞為主。

2、X線：各種形態(tài)浸潤(rùn)影，節(jié)段性分布，肺下野多見(jiàn)。3-4周自行消散。部分可有少許積液。

3、冷凝集試驗(yàn)2/3陽(yáng)性，滴度＞1：32，（傳統(tǒng)方法）。

4、血清支原體lgM抗體測(cè)定：滴度≧1:64或恢復(fù)期滴度4倍升高可確診

5、直接檢測(cè)標(biāo)本支原體抗原：早期診療

6、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）等：高效、特異、敏感。肺部感染性疾病第97頁(yè)六、診療和判別診療

培養(yǎng)陽(yáng)性：確診綜合臨床表現(xiàn)+X線+血清學(xué)結(jié)果，即可診療，除病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、嗜中性粒細(xì)胞增多性肺浸潤(rùn)。肺部感染性疾病第98頁(yè)肺部感染性疾病第99頁(yè)肺部感染性疾病第100頁(yè)七、治療：

早期使用抗菌藥品可減輕癥狀、縮短病程。有自限性，多數(shù)可不治而愈?？咕委煟捍蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥品為首選，可選氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素，療程2-3周。青霉素頭孢菌素類(lèi)無(wú)效。對(duì)癥治療：止咳化痰。肺部感染性疾病第101頁(yè)

肺炎衣原體肺炎概述：

由肺炎衣原體引發(fā)急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，引發(fā)咽炎、喉炎、扁桃體炎、鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。常在集居場(chǎng)所人群流行，通常感染全部家庭組員。

3歲以下兒童少見(jiàn)。肺部感染性疾病第102頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

肺炎衣原體是專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，引發(fā)人類(lèi)肺炎還有鸚鵡熱衣原體。肺炎衣原體是一個(gè)人類(lèi)致病原，屬于人-人傳輸，經(jīng)過(guò)飛沫傳染、污染物傳染。易感人群：年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫功效低下者。

肺部感染性疾病第103頁(yè)肺部感染性疾病第104頁(yè)臨床表現(xiàn)：

起病隱襲，早期為上呼吸道癥狀。臨床上與支原體肺炎相同。但癥狀較輕，雙階段病程：開(kāi)始為咽炎，治療好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。肺外表現(xiàn)（重）：中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎。體征：肺部偶聞濕羅音，病變加重，羅音顯著。一過(guò)性玫瑰疹(Horder斑)。肺部感染性疾病第105頁(yè)并發(fā)癥心肌炎、貧血、反應(yīng)性肝炎、肝脾腫大、蛋白尿肺部感染性疾病第106頁(yè)試驗(yàn)室：

WBC正?；蛏愿?，EsR增快，直接分離肺炎衣原體或PCR標(biāo)本：痰、咽拭子、支氣管肺泡灌洗液。原發(fā)感染：血清lgM：≥1：32或4倍以上增高。再感染者：lgG≥1:512或4倍以上增高。肺部感染性疾病第107頁(yè)X線：?jiǎn)蝹?cè)、下葉滲出病變?yōu)橹?，可有胸腔積液，早期即可出現(xiàn)。原發(fā)感染者：肺泡滲出陰影。再感染者：肺泡滲出和間質(zhì)病變陰影。肺部感染性疾病第108頁(yè)肺部感染性疾病第109頁(yè)診療和判別診療

缺乏特異性臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)特有試驗(yàn)室檢驗(yàn)，如病原體分離和血清學(xué)檢測(cè)。咽拭子分離出肺炎衣原體為金標(biāo)準(zhǔn)。肺炎患者內(nèi)酰胺類(lèi)治療無(wú)效，仍干咳時(shí)應(yīng)警覺(jué)肺炎衣原體肺炎肺部感染性疾病第110頁(yè)治療：

抗菌治療：因是胞內(nèi)菌，所以β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效。應(yīng)首先選取紅霉素，2.0g/天，分4次服用，療程14-21天。另外還能夠選取克拉霉素、阿奇霉素及氟喹諾酮類(lèi)藥品。對(duì)癥治療：退熱、止痛、止咳化痰等。肺部感染性疾病第111頁(yè)

病毒性肺炎

概述：是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所至肺部炎癥。多見(jiàn)于冬春季。親密接觸人群或有心肺疾病者易患，小區(qū)取得性肺炎住院患者約8％為病毒性肺炎。肺部感染性疾病第112頁(yè)病因：

常見(jiàn)病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒。免疫抑制宿主易感皰疹病毒、麻疹病毒。骨髓移植和器官移植易感皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒?；颊呖赏瑫r(shí)受一個(gè)以上病毒感染，常合并細(xì)菌、真菌感染。傳輸路徑:飛沫與直接接觸。傳輸快，面廣。為吸入性感染。肺部感染性疾病第113頁(yè)病理：先引發(fā)細(xì)支氣管炎，然后涉及肺間質(zhì)與肺泡。氣道粘膜受損易招致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。肺泡水腫，有蛋白及纖維蛋白形成透明膜被覆。使肺泡彌散距離增寬。炎性介質(zhì)釋放，支氣管痙攣。病變吸收后可留有纖維化。肺部感染性疾病第114頁(yè)臨床表現(xiàn)：

好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀通常較輕，與支原體肺炎相同。起病急，發(fā)燒、頭痛、全身酸痛、倦怠等流感表現(xiàn)。隨即出現(xiàn)咳嗽、少許白痰、咽痛等呼吸道癥狀。重癥時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、休克、ARDS及心力衰竭。胸部體征不顯著，輕重不一樣表現(xiàn)不一樣。

肺部感染性疾病第115頁(yè)輔助檢驗(yàn)：試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

WBC計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。痰涂片單核細(xì)胞為主痰培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

ESR正常肺部感染性疾病第116頁(yè)胸片：肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，致病原不同，X線征象不一樣。但大葉性改變及胸水少見(jiàn)。肺部感染性疾病第117頁(yè)肺部感染性疾病第118頁(yè)診療：

臨床癥狀及胸片改變，排除其它病原體肺炎。確診需進(jìn)行病毒分離（下呼吸道分泌物、肺活檢標(biāo)本）、血清學(xué)檢驗(yàn)（特異性lgG抗體、回顧性診療）及病毒抗原檢測(cè)。肺部感染性疾病第119頁(yè)治療：

對(duì)癥治療為主，臥床休息、通氣、隔離、預(yù)防交叉感染，保持呼吸道通暢。標(biāo)準(zhǔn)上不應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防細(xì)菌感染，一旦合并細(xì)菌感染應(yīng)選敏感抗菌藥品。肺部感染性疾病第120頁(yè)慣用抗病毒藥品：1.利巴韋林（廣譜）。2.阿昔洛韋（廣譜、強(qiáng)效、起效快）。3.更昔洛韋（巨細(xì)胞病毒）。4.奧司他韋（甲、乙型流感病毒）。5.阿糖腺苷（廣譜、用于免疫缺點(diǎn)患者皰疹病毒、水痘病毒感染）。6.金剛烷胺（流感病毒）。肺部感染性疾病第121頁(yè)122肺部感染性疾病第122頁(yè)123肺部感染性疾病第123頁(yè)

肺部真菌感染

概述：

肺真菌病是最常見(jiàn)深部真菌病。

誘發(fā)原因：廣譜抗菌藥品、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥品及免疫抑制劑廣泛使用，器官移植開(kāi)展，免疫缺點(diǎn)病。肺部感染性疾病第124頁(yè)感染路徑：

1、外源性：真菌于土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，吸入到肺可引發(fā)肺真菌病2、內(nèi)源性：寄生在人體，免疫力下降時(shí)引發(fā)感染

3、其它部位真菌感染經(jīng)淋巴、血液到肺引發(fā)繼發(fā)性肺真菌病肺部感染性疾病第125頁(yè)病理改變：過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)、慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)：支氣管炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影及空洞。

肺部感染性疾病第126頁(yè)肺真菌病臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)均無(wú)特異性，診療必須綜合考慮宿主原因、臨床特征、微生物學(xué)檢驗(yàn)和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診療是金標(biāo)準(zhǔn)。肺部感染性疾病第127頁(yè)

肺念珠菌病概述：肺念珠菌病是由白色念珠菌或其它念珠菌所引發(fā)急性、亞急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附粘膜組織特征，白念球菌更強(qiáng)。念珠菌被吞噬后，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可長(zhǎng)出牙管，穿破細(xì)胞膜并損傷巨噬細(xì)胞。還可產(chǎn)生致病性強(qiáng)水溶性毒素，引發(fā)休克。肺部感染性疾病第128頁(yè)念珠菌支氣管炎

臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲。隨病情進(jìn)展，痰變稠如干漿糊狀。胸悶、氣短、乏力、盜汗，多不發(fā)燒。X線兩肺中下野紋理增粗。肺部感染性疾病第129頁(yè)念珠菌肺炎

臨床表現(xiàn)畏寒、高熱，咳白色泡沫粘痰，酵臭味，或膠凍狀，可咯血，臨床酷似細(xì)菌性肺炎。

X線兩下肺紋理增多，纖維條索影伴散在大小不等、形態(tài)不一結(jié)節(jié)影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)，或融合成片，自肺門(mén)向周?chē)鷶U(kuò)展，形成空洞。肺尖較少受累。肺部感染性疾病第130頁(yè)注意：診療肺念珠菌病，要求連續(xù)2次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng)，且2次培養(yǎng)為同一菌種，涂片見(jiàn)菌絲。為排除污染念珠菌，采集標(biāo)本時(shí)注意事項(xiàng)：3%雙氧水、棄去前兩口痰。應(yīng)注意痰液不宜在室溫存放太久，不然可能有菌絲生長(zhǎng)。血清念珠菌特異性IgE抗體測(cè)定有利于診療。肺部感染性疾病第131頁(yè)診療：

臨床表現(xiàn)+X線+痰培養(yǎng)+組織病理學(xué)肺部感染性疾病第132頁(yè)治療：輕癥去除病因重癥及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥品。氟康唑，劑量為每日200–400mg。兩性霉素B，但副作用較大。肺部感染性疾病第133頁(yè)肺曲霉菌病

主要為煙曲霉菌引發(fā)，該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力低下時(shí)出現(xiàn)曲霉菌病。曲霉菌廣泛存在于自然界，空氣中處處有其孢子，秋季及陰雨季，儲(chǔ)存谷草發(fā)燒霉變時(shí)更多。吸入曲霉孢子不一定發(fā)病，大量吸入可引發(fā)急性氣管-支氣管炎或肺炎。曲霉內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤(rùn)性、實(shí)變、空洞、支氣管周?chē)谆蛩诹顝浡圆∽?。肺部感染性疾病?34頁(yè)臨床類(lèi)型：1.侵襲性曲霉病，2.氣管支氣管曲霉病，3.慢性壞死性曲霉病(CNPA)4.曲霉腫，5.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）肺部感染性疾病第135頁(yè)1.侵襲性曲霉?。?/p>

最常見(jiàn)類(lèi)型，多為不足肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓甚至累及胸膜。

肺部感染性疾病第136頁(yè)肺部感染性疾病第137頁(yè)肺部感染性疾病第138頁(yè)肺部感染性疾病第139頁(yè)癥狀：干咳、胸痛、咯血、呼吸困難、呼吸衰竭。X線以胸膜為基底多發(fā)楔形影或空洞、CT早期暈輪征（肺結(jié)節(jié)影周?chē)鷩@低密度影），后期為新月征。肺部感染性疾病第140頁(yè)暈輪征肺部感染性疾病第141頁(yè)暈輪征肺部感染性疾病第142頁(yè)新月征肺部感染性疾病第143頁(yè)

2.氣管支氣管曲霉?。翰∽冎饕窒抻诖髿獾?，支氣管鏡檢可見(jiàn)：氣道壁假膜、潰瘍、結(jié)節(jié)等，常見(jiàn)癥狀：頻繁咳嗽，胸痛，發(fā)燒和咯血。肺部感染性疾病第144頁(yè)3.慢性壞死性曲霉病(CNPA)：亦稱半侵襲性曲霉病，曲霉直接侵襲肺實(shí)質(zhì)，是一個(gè)亞急性或非血管侵襲性病變，患者為肺部空洞性病變，長(zhǎng)久呼吸道癥狀和血清曲霉屬抗體陽(yáng)性，未治療患者1年生存率僅50%。肺部感染性疾病第145頁(yè)治療首選伏立康唑，先靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為口服，療程最少6-12周，可選取兩性霉素B，價(jià)格低廉，療效好，依據(jù)病情程度、對(duì)治療反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)個(gè)體化給藥。肺部感染性疾病第146頁(yè)147曲菌球肺部感染性疾病第147頁(yè)4.曲霉腫：

又稱曲菌球。多繼發(fā)支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞，霉菌在原有空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、粘液及細(xì)胞碎屑凝集成曲霉腫。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展成侵襲性曲霉病。肺部感染性疾病第148頁(yè)肺部感染性疾病第149頁(yè)肺部感染性疾病第150頁(yè)癥狀：刺激性咳嗽、重復(fù)咯血甚至大咯血。X線在原有慢性空洞內(nèi)看到內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變。治療：曲霉腫治療主要預(yù)防威脅生命大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。支氣管動(dòng)脈栓塞可用于大咯血治療。支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲康唑可能有效。肺部感染性疾病第151頁(yè)5.變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）：為煙曲