冠狀動脈微血管疾病診療和治療中國教授共識冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第1頁目錄CMVD定義、流行病學CMVD病理生理學CMVD診療技術(shù)CMVD分類及臨床表現(xiàn)CMVD診療教授提議冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第2頁CMVD：

是指在各種致病原因作用下，冠狀前動脈和小動脈結(jié)構(gòu)和（或）功效異常所致勞力心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)臨床綜合征。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第3頁1.當前尚無大樣本人群CMVD流行病學資料。2.在含有心肌缺血癥狀但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變患者中，CMVD發(fā)生率約為45%~60%。3.冠狀動脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動脈病變患者主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對照人群,研究者推測，CMVD可能是造成這些患者不良預后主要原因。4.在無冠心病病史和無正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positronemissioncomputedtomography，PET）心肌灌注顯像異常405例男性和813例女性患者中，以PET測量冠狀動脈血流貯備（coronaryflowreserveCFR）<2作為判定標準，CMVD發(fā)生率男性為51%，女性為54%，且CFR<2是不良心血管事件獨立預測原因。所以，CMVD檢出和治療含有十分主要臨床意義。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第4頁CMVD病理生理學1.冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)和功效:冠狀動脈包含三個節(jié)段：（1）心外膜下冠狀動脈：血管內(nèi)徑0.5mm~5mm，主要功效是擔負血流傳導。（2）前小動脈：血管內(nèi)徑約為0.1mm~0.5mm，主要功效是當心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時，經(jīng)過血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動脈壓力，其中近端前小動脈對于壓力改變敏感而遠端前小動脈對于流量改變敏感。（3）小動脈：血管內(nèi)徑<0.1mm，主要功效是依據(jù)心肌代謝需求調(diào)整血管張力和血流量。前小動脈和小動脈組成了冠狀動脈微血管。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第5頁CFR2.CFR是指冠狀動脈靠近最大程度擴張時，冠狀動脈血流量（coronarybloodflow，CBF）或心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）與靜息狀態(tài)下對應指標比值，是測量整個冠狀動脈系統(tǒng)貯備功效整體指標。CFR大小受到4個原因影響：靜息狀態(tài)冠狀動脈血流量（靜息狀態(tài)血流量增大可使CFR降低）、單位體積心肌內(nèi)阻力血管橫截面積（管壁增厚可使CFR降低）、冠狀動脈血管外壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀動脈灌注壓（血壓下降可使CFR降低)。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第6頁3.冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異常：冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異經(jīng)常見于肥厚型心肌病和高血壓病，表現(xiàn)為室壁間小動脈因為平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致中膜肥厚，常伴有內(nèi)膜增厚，從而造成小動脈管腔面積輕度縮小。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第7頁4、冠狀動脈微血管功效異常：（1）內(nèi)皮細胞依賴性血管舒張異常:常見于糖尿病、肥胖、吸煙以及其它心血管疾病危險原因攜帶者，主要機制是一氧化氮（NO）產(chǎn)生和釋放異常。（2）內(nèi)皮細胞非依賴性血管舒張異常:主要機制是血管活性物質(zhì)經(jīng)過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞內(nèi)信號通路而產(chǎn)生血管舒張異常。

冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第8頁（3）微血管縮窄:一些血管活性物質(zhì)可造成微血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對心外膜冠狀動脈無影響。（4）微血管栓塞:冠狀動脈微循環(huán)血管內(nèi)栓塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細胞-血小板聚集物所產(chǎn)生。（5）血管外機制:可見于左心室舒張壓顯著升高疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等，以及可直接降低冠狀動脈舒張壓疾病如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈重度狹窄、前小動脈縮窄、低血壓等。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第9頁CMVD診療技術(shù)4.1評價冠狀動脈微血管功效血管活性藥品：冠狀動脈微血管功效常經(jīng)過檢測冠狀動脈微血管對血管擴張劑反應來評定，慣用測量指標是冠狀動脈微血管呈最大程度擴張時冠狀動脈血流量與基礎狀態(tài)下冠狀動脈血流量比值。慣用藥品為(腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿）冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第10頁4.2評價冠狀動脈微血管功效無創(chuàng)傷性技術(shù)經(jīng)胸超聲冠狀動脈血流顯像（TTDE）單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)SPECT）PET：正電子發(fā)射型計算機斷層顯像CMR：心臟磁共振成像;冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第11頁4.3評價冠狀動脈微血管功效創(chuàng)傷性技術(shù)選擇性冠狀動脈造影溫度稀釋法IMR:冠狀動脈微血管阻力指數(shù)ICD：冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導絲

冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第12頁冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第13頁CMVD分類及臨床表現(xiàn)1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD2.合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD3.其它類型CMVD。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第14頁1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD

原發(fā)性微血管心絞痛可分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型兩個類型。原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義：指臨床表現(xiàn)為勞力性穩(wěn)定型心絞痛并伴有冠狀動脈微血管功效異常試驗室證據(jù)，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其它心血管疾病綜合征。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第15頁（2）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是勞力相關(guān)胸痛發(fā)作主要癥狀是勞力相關(guān)胸痛發(fā)作，極難與嚴重冠狀動脈狹窄患者胸痛癥狀相區(qū)分，但以下特點提醒CMVD可能性：①女性多見，約占CMVD患者56%~79%，多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)期后；②胸痛絕大多數(shù)系勞力誘發(fā)，單純表現(xiàn)為靜息性胸痛冠狀動脈微血管病患者較少；③單次胸痛連續(xù)時間較長，半數(shù)以上超出10min，停頓運動后胸痛癥狀仍連續(xù)數(shù)分鐘；④胸痛發(fā)作時含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第16頁原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義:原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛是指臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動脈微血管功效異常試驗室證據(jù)，同時排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀動脈血栓形成、心肌病變或其它心血管疾病綜合征。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第17頁（2）臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為重復發(fā)生胸痛，常出現(xiàn)在靜息狀態(tài)，相當一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表現(xiàn)為輕度體力活動后胸痛，但誘發(fā)心絞痛體力活動閾值不恒定，胸痛連續(xù)時間可長達1~2h，含服硝酸甘油無效。胸痛發(fā)作時或Holter監(jiān)測可統(tǒng)計到心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變。5%~10%非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者雖有急性胸痛但冠狀動脈造影正常或靠近正常，女性患者這一百分比可高達30%，微血管心絞痛是造成這些患者癥狀主要原因。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第18頁

合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD穩(wěn)定型心絞痛:當CMVD和心外膜下阻塞性冠狀動脈病變共同造成穩(wěn)定型心絞痛時，臨床表現(xiàn)為：（1）心絞痛發(fā)作時間較長，誘發(fā)心絞痛體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油無效。（2）心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期癥狀。（3）在成功PCI后早期負荷試驗仍呈陽性，提醒存在CMVD，而晚期負荷試驗陽性常提醒存在再狹窄病變。（4）在PCI解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如CFR<2.0或冠狀動脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)經(jīng)典心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可確診合并存在CMVD。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第19頁急性冠狀動脈綜合征：近年研究發(fā)覺破裂斑塊遠端微血管出現(xiàn)縮窄而非擴張，可能是因為斑塊破裂后激活血小板，造成微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板藥品可改進微血管灌注。所以，CMVD可能參加了急性冠狀動脈綜合征發(fā)病機制。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第20頁急診PCI后CMVD:在接收直接PCI治療ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如術(shù)后心外膜下冠狀動脈再通但心肌再灌注未恢復，這種現(xiàn)象稱為“無復流”（no-reflow）或CMVO，取決于不一樣檢測技術(shù)和人群，CMVO發(fā)生率為5%~50%。發(fā)生CMVO急診PCI患者預后較差，表現(xiàn)為心肌梗死早期并發(fā)癥、左心室重構(gòu)、晚期心力衰竭住院率和死亡率升高。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第21頁其它類型CMVD

近年研究表明，在應激性心肌病（Takotsubo心肌?。?、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry病、心肌淀粉樣變性患者中，存在著CMVD臨床表現(xiàn)和試驗室證據(jù)，提醒CMVD參加了這些疾病發(fā)病機制，但CMVD與這些心肌和瓣膜疾病預后關(guān)系尚不明了，當前亦缺乏針對這些CMVD特異性治療方法。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第22頁【教授提議一】（1）在臨床疑診CMVD患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應首先采取靜脈注射腺苷或雙嘧達莫方法并選取TTDE、CMR或PET等無創(chuàng)性影像技術(shù)測量CFR，當前PET是測量CFR無創(chuàng)性技術(shù)金標準。（2）在上述患者中，如無創(chuàng)性技術(shù)測量CFR≥2.0，可在冠狀動脈注射腺苷前后，采取冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導絲技術(shù)測量CFR和CMR，當前冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導絲是測量CFR創(chuàng)傷性技術(shù)金標準。（3）如臨床疑CMVD但冠狀動脈內(nèi)多普勒血流測量CFR≥2.0，應選擇冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿方法，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診療為CMVD，同時應馬上冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油或尼可地爾反抗冠狀動脈微血管痙攣。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第23頁[教授提議二】原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛提議診療標準：（1）經(jīng)典勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）靜息或負荷狀態(tài)下心肌缺血客觀證據(jù)（ST段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)物增多）但無節(jié)段性室壁運動異常。（3）無創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術(shù)測量CFR<2.0。（4）冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢驗無顯著心外膜下冠狀動脈狹窄（<20%）。（5）排除非心原性胸痛和其它心臟疾病。此5點為診療原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛必備條件。如其它條件均具備但影像技術(shù)測量CFR≥2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第24頁【教授提議三】原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛提議診療標準：（1）患者有經(jīng)典不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。（3）冠狀動脈造影檢驗無顯著心外膜下冠狀動脈狹窄。（4）冠狀動脈內(nèi)注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量CFR<2.0。（5）排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。此5點為診療原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛必備條件。如其它條件均具備但影像技術(shù)測量CFR≥2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識第25頁【教授提議四】（1）在阻塞性冠狀動脈病變所造成穩(wěn)定型心絞痛患者，如心絞痛發(fā)作時間較長、發(fā)作程度較重、誘發(fā)心絞痛體力活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮到合并CMVD可能性。（2）在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量CFR<2.0或冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)經(jīng)典心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診療合并阻塞性冠狀動脈病變CMVD。（3）在接收直接或擇期PCI后患者，如TIMI血流分級<3級和（或TMPG<3級，應考慮CMVO可能性。（4）PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌局部無灌注區(qū)或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診療為CMVO。冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專