導(dǎo)管堵塞預(yù)防及處理PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第1頁(yè)所遇見(jiàn)臨床最難以解答導(dǎo)管相關(guān)性血栓問(wèn)題是哪些？

21.溶栓過(guò)程中，是否導(dǎo)管能夠繼續(xù)使用。2.從醫(yī)生角度看，是不是一發(fā)生有血栓，就馬上拔管，何時(shí)拔管。3.高凝狀態(tài)患者，是否有一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)決定是否使用PICC?假如置管，怎樣降低血栓發(fā)生率？

4.導(dǎo)管穿刺后一周引發(fā)血栓，溶栓和長(zhǎng)久服藥無(wú)顯著效果。怎樣處理？5.假如拔管困難，該怎樣處理，是否有拴子脫落風(fēng)險(xiǎn)6.血栓性堵管與非血凝性堵管區(qū)分，詳細(xì)癥狀表現(xiàn)差異，溶栓詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)方法。7.血栓發(fā)生后護(hù)士以為極難尋找到真正原因？8.怎么樣提前觀(guān)察到早期血栓？PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第2頁(yè)主要內(nèi)容原因表現(xiàn)預(yù)防處理PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第3頁(yè)導(dǎo)管堵塞分類(lèi)導(dǎo)管失去功效中超出40%由此引發(fā)血凝性堵塞藥品性堵塞

機(jī)械性堵塞PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第4頁(yè)機(jī)械性堵管PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第5頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管

導(dǎo)管打折、盤(pán)繞

導(dǎo)管尖端未到達(dá)理想位置導(dǎo)管移位至頸靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈左臂穿刺風(fēng)險(xiǎn)--導(dǎo)管尖端貼著右側(cè)SVC血管壁導(dǎo)管固定差--導(dǎo)管移位。(INS,)首選導(dǎo)管固定裝置機(jī)械性堵管原因PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第6頁(yè)夾斷綜合癥導(dǎo)管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶間壓力僅出現(xiàn)在經(jīng)過(guò)鎖骨中止穿刺(導(dǎo)管植入）機(jī)械性堵管原因PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第7頁(yè)藥品沉淀性堵管PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第8頁(yè)輸注兩種或兩種以上不相容藥品藥品pH值改變：抗生素、中成藥管腔內(nèi)沉淀產(chǎn)生輸入脂肪乳等造成導(dǎo)管壁液體殘留藥品沉淀原因PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第9頁(yè)非血凝型導(dǎo)管堵塞發(fā)覺(jué)導(dǎo)管堵塞癥狀（滴速減慢或停頓）與溶栓治療無(wú)關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕](méi)有反應(yīng)注射泵總是高壓報(bào)警能夠看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物在輸入不相容藥品后突然發(fā)生堵塞或阻力增加遲緩加重堵塞通常提醒脂類(lèi)物質(zhì)沉積PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第10頁(yè)非血凝型導(dǎo)管堵塞預(yù)防選擇適宜器材:給以充分、正確導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢驗(yàn)，確認(rèn)導(dǎo)管有沒(méi)有打折、盤(pán)繞或其它受損跡象定時(shí)復(fù)查胸片PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第11頁(yè)導(dǎo)管打折、盤(pán)繞、異位至其它靜脈（頸靜脈、腋靜脈）----導(dǎo)管復(fù)位導(dǎo)管尖端貼血管壁----改變體位舒張痙攣靜脈改變穿刺位置（靜脈瓣所致）。機(jī)械性堵管應(yīng)對(duì)PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第12頁(yè)易溶于酸性藥品沉積0.1%HCL易溶于堿性藥品沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類(lèi)堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)藥品沉淀性導(dǎo)管堵塞應(yīng)對(duì)PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第13頁(yè)血凝性堵管PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第14頁(yè)管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力改變肌肉收縮輸液壓力改變（輸液袋滴空）沖管技術(shù)不妥沖管不充分PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第15頁(yè)血栓相關(guān)危險(xiǎn)原因

PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第16頁(yè)導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件穿刺時(shí)皮膚組織將粘附在導(dǎo)管

導(dǎo)管表面異物（粉塵

纖維）數(shù)秒鐘在導(dǎo)管外壁形成蛋白帶5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導(dǎo)管表面濃度保持一致PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第17頁(yè)

纖維形成WBCPlatelets血小板和白細(xì)胞粘附蛋白帶纖維蛋白鞘形成24小時(shí)形成1mm出現(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)外壁纖維蛋白鞘如一個(gè)袖套或形成血栓形成PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第18頁(yè)導(dǎo)管包裹性血栓組織學(xué)上看纖維蛋白和血栓是各自獨(dú)立組織依據(jù)患者凝血情況血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成一樣在導(dǎo)管內(nèi)形成金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第19頁(yè)血栓性堵管---纖維蛋白鞘形成WBCPlatelets纖維形成纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第20頁(yè)P(yáng)ICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第21頁(yè)P(yáng)ICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第22頁(yè)血栓性導(dǎo)管堵塞液體流速正常不易抽出回血。1.抽不出回血，液體不滴或流速遲緩。2.長(zhǎng)滿(mǎn)整個(gè)管腔后穿刺點(diǎn)滲夜。易抽出回血，液體流速減慢。1少許不影響輸液速度2多則流速減慢，或液體不滴。PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第23頁(yè)血凝性堵塞發(fā)覺(jué)部分或全部回抽或注入困難部分或全部堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時(shí)，提醒需行造影檢驗(yàn)–確認(rèn)有沒(méi)有導(dǎo)管腔外血凝（血栓形成）輸液泵連續(xù)高壓報(bào)警能夠是突然發(fā)生，也可能是連續(xù)加重PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第24頁(yè)血凝性堵塞預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管?chē)?yán)格恪守正確沖管液、沖管容量以及沖管頻率要求盡可能降低可能造成胸腔內(nèi)壓力增加活動(dòng)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥品或溶栓藥品PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第25頁(yè)導(dǎo)管堵塞處理處理：檢驗(yàn)導(dǎo)管是否打折、脫出，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器遲緩回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注去除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家眷約定，分析利與弊）PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第26頁(yè)堵塞原因：血凝堵塞程度：

不完全

表現(xiàn)：輸液速度減慢，不過(guò)仍可入液

處理：速度減慢早期——及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無(wú)法緩解——

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，馬上用20ml以上生理鹽水脈沖沖管

完全——負(fù)壓方式再通堵塞導(dǎo)管再通PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第27頁(yè)負(fù)壓方式使完全堵塞導(dǎo)管再通（一）

脲激酶20mlNS注射器保留時(shí)間30分鐘-24小時(shí)PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第28頁(yè)20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥品和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞導(dǎo)管再通（二）PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第29頁(yè)堵塞嚴(yán)重導(dǎo)管可能不能注入2ml尿激酶。假如感覺(jué)阻力太強(qiáng),不能注入尿激酶，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定血小板>20,000/mm3，4小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將溶液再稀釋3倍血小板<20,000/mm3，4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次灌注總量不超出15,000單位導(dǎo)管尿激酶再通注意點(diǎn)PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理專(zhuān)家講座第30頁(yè)靜脈血栓是否有癥狀No保留導(dǎo)管應(yīng)用抗凝劑是否處理保留導(dǎo)管