肝功能不全的課件資料第1頁(yè)/共82頁(yè)第2頁(yè)/共82頁(yè)第3頁(yè)/共82頁(yè)一、概述(Introduction)

（一）正常功能（二）定義（三）病因（四）分類及特點(diǎn)第4頁(yè)/共82頁(yè)

（一）肝臟的正常功能1、代謝：物質(zhì)代謝2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子3、分泌與排泄：膽汁4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物5、免疫功能：抗原遞呈第5頁(yè)/共82頁(yè)（二）定義肝功能不全：

各種因素引起肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞)受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段。第6頁(yè)/共82頁(yè)（三）病因環(huán)境因素（85%），遺傳因素（15%）

1、感染

2、藥物

3、酒精

4、遺傳代謝障礙

5、免疫抑制第7頁(yè)/共82頁(yè)（1）病毒肝炎病毒（2）細(xì)菌（3）阿米巴（4）寄生蟲(chóng)

1、感染第8頁(yè)/共82頁(yè)（1）肝炎病毒第9頁(yè)/共82頁(yè)第10頁(yè)/共82頁(yè)2、藥物（1）肝細(xì)胞毒損傷（2）肝內(nèi)膽汁淤積

（3）混合性肝損害第11頁(yè)/共82頁(yè)3、酒精肝臟的第二號(hào)殺手

45克酒精/天，連續(xù)5年，29．8％攝入的酒量×酒精度×0．8＝攝入的酒精量

4.5升/人/年第12頁(yè)/共82頁(yè)4、遺傳因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病5、免疫因素激活T淋巴細(xì)胞(CTL)第13頁(yè)/共82頁(yè)（四）分類及特點(diǎn)

類型病程原因常見(jiàn)病急性肝功

短12-24h出現(xiàn)廣泛嚴(yán)重的肝暴發(fā)性肝炎能不全黃疸，2-4天昏迷細(xì)胞變性壞死撲熱息痛中毒

慢性肝功

病情進(jìn)展慢在肝組織纖維化肝硬變失代償期能不全病程長(zhǎng)、癌變基礎(chǔ)上，肝癌晚期誘因下加重第14頁(yè)/共82頁(yè)

二、肝功能不全臨床綜合征（一）物質(zhì)代謝障礙

1.糖代謝障礙肝細(xì)胞壞死肝糖原生成，儲(chǔ)備↓

G-6-P酶活性↓→肝糖原分解

胰島素滅活↓→高胰島素血癥→低血糖第15頁(yè)/共82頁(yè)

2.低蛋白血癥

第16頁(yè)/共82頁(yè)肝病ADS滅活↓ADS分泌↑→ADS↑↑→尿鉀↑→低鉀3.低鉀血癥第17頁(yè)/共82頁(yè)

細(xì)胞釋鉀↑鈉入細(xì)胞↑4.低鈉血癥①ADH滅活↓

ADH分泌↑

ADH↑↑水潴留稀釋性低鈉血癥②營(yíng)養(yǎng)不良

分解代謝↑

細(xì)胞低滲性低鈉血癥第18頁(yè)/共82頁(yè)5.能量代謝障礙

NAD+/NADHAKBR(ACAC/β-OHBA)

A組：AKBR≧0.7

正常

B組：AKBR0.7~0.4

肝線粒體功能障礙

C組：AKBR0.4~0.25

MSOF

D組：AKBR<0.25

終末期（心力衰竭）第19頁(yè)/共82頁(yè)（二）激素代謝障礙第20頁(yè)/共82頁(yè)第21頁(yè)/共82頁(yè)第22頁(yè)/共82頁(yè)（三）膽汁代謝障礙

1、高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)

原因:肝細(xì)胞受損

表現(xiàn)：

黃疸

后果：

結(jié)合膽紅素↑抑制氧化磷酸化破壞CNS腎小管上皮細(xì)胞變性壞死非結(jié)合膽紅素↑Ⅱ

型肺泡上皮受損胃排空抑制第23頁(yè)/共82頁(yè)第24頁(yè)/共82頁(yè)2、肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積

原因：肝細(xì)胞分泌器結(jié)構(gòu)與功能障礙

表現(xiàn)：黃疸、瘙癢、出血等

第25頁(yè)/共82頁(yè)第26頁(yè)/共82頁(yè)第27頁(yè)/共82頁(yè)

3、后果

（1）肝細(xì)胞變性壞死（膽鹽）、纖維化、肝硬變（2）出血（3）腸源性內(nèi)毒素血癥（4）BP↓、心動(dòng)過(guò)緩第28頁(yè)/共82頁(yè)（四）凝血功能障礙

1、正常

（1）合成全部凝血因子（除Ⅳ因子外）

（2）清除活化的凝血因子

（3）制造纖溶酶原

（4）制造抗纖溶酶

（5）清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物第29頁(yè)/共82頁(yè)2、異常

（1）凝血因子合成↓

（2）凝血因子消耗↑

（3）抗凝物質(zhì)↑（FDP）

（4）原發(fā)性纖維蛋白溶解

（5）

Pt質(zhì)、量異常第30頁(yè)/共82頁(yè)（五）生物轉(zhuǎn)化功能障礙黃疸肝性腦病藥物中毒第31頁(yè)/共82頁(yè)（六）免疫功能障礙

機(jī)理

1、

側(cè)支循環(huán)、肝竇血流量

2、枯否細(xì)胞功能受抑

3、內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出

4、內(nèi)毒素吸收過(guò)多內(nèi)毒素→肝損害

1）

直接作用

2）細(xì)胞因子

3）肝微循環(huán)障礙

4）過(guò)度炎癥反應(yīng)第32頁(yè)/共82頁(yè)正常

1、

枯否細(xì)胞

2、

Ig、補(bǔ)體

3、

處理Ag-Ab復(fù)合物的場(chǎng)地

后果

1、

細(xì)菌感染

2、

腸源性內(nèi)毒素血癥（intestinalendotoxemia)第33頁(yè)/共82頁(yè)第34頁(yè)/共82頁(yè)（七）水

電解質(zhì)及酸堿平衡障礙

肝性腹水（hepaticascites)

局部因素（腹腔內(nèi)因素）門(mén)脈高壓血漿膠體滲透壓↓淋巴回流障礙全身因素（腹腔外因素）GFR↓ADS↑利鈉激素活性↓第35頁(yè)/共82頁(yè)肝性腹水（hepaticascites)

第36頁(yè)/共82頁(yè)（八）器官功能障礙

肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome)

三個(gè)階段：1）門(mén)脈高壓明顯，無(wú)腹水

2）鈉水滁留（腹水性肝硬化）

3）功能性腎功能衰竭第37頁(yè)/共82頁(yè)三、肝纖維化(HepaticFibrosis

)第38頁(yè)/共82頁(yè)（一）定義

各種病因引起肝細(xì)胞發(fā)生炎癥及壞死等變化，進(jìn)而刺激肝臟中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解平衡失調(diào)，導(dǎo)致肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常沉積的病理過(guò)程。第39頁(yè)/共82頁(yè)第40頁(yè)/共82頁(yè)（二）發(fā)病機(jī)制第41頁(yè)/共82頁(yè)HSC又稱貯脂細(xì)胞，約占肝細(xì)胞總數(shù)的5％，存在于Disse間隙。

TGF-β

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-βPDGF血小板源生長(zhǎng)因子第42頁(yè)/共82頁(yè)圖16-1肝星形細(xì)胞的激活與纖維化第43頁(yè)/共82頁(yè)病因治療抗纖維化治療（三）防治原則第44頁(yè)/共82頁(yè)四、肝性腦?。╤epaticencephalopathy）第45頁(yè)/共82頁(yè)肝性腦?。╤epaticencephalopathy）:

是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。肝昏迷（hepaticcoma）（一）概念第46頁(yè)/共82頁(yè)第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙(前驅(qū)期)(二)分期與臨床表現(xiàn)第47頁(yè)/共82頁(yè)第二期：嗜睡期，精神錯(cuò)亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

(昏迷前期)第48頁(yè)/共82頁(yè)肝性腦病第三期第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、暴躁(昏睡期)第49頁(yè)/共82頁(yè)肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)第50頁(yè)/共82頁(yè)第51頁(yè)/共82頁(yè)第52頁(yè)/共82頁(yè)

１、氨中毒 ２、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) ３、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) ４、GABA學(xué)說(shuō)５、當(dāng)前觀點(diǎn)６、影響肝性腦病發(fā)生的因素（三）發(fā)病機(jī)制第53頁(yè)/共82頁(yè)

（１）血氨升高

①氨的清除不足(ammoniaintoxicationhypothesis)１、氨中毒學(xué)說(shuō)A、酶系統(tǒng)受損B、底物不足C、消耗大量ATP第54頁(yè)/共82頁(yè)

NH4+NH3上消化道出血高蛋白飲食血氨升高腸道細(xì)菌產(chǎn)氨增加肝硬化門(mén)靜脈淤血pH對(duì)腸道氨吸收的影響H+OH-

②氨的產(chǎn)生過(guò)多肌肉分解代謝增強(qiáng)腎臟產(chǎn)氨第55頁(yè)/共82頁(yè)肝硬化食道靜脈曲張(易破裂出血)第56頁(yè)/共82頁(yè)（2）氨對(duì)腦組織的毒性作用

①干擾腦的能量代謝(氨從四個(gè)環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化)第57頁(yè)/共82頁(yè)氨對(duì)腦組織的毒性作用

示意圖-能量代謝

①

②

③

④

第58頁(yè)/共82頁(yè)

②使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì):(谷氨酸、乙酰膽堿)減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì):(谷氨酰胺、－氨基丁酸)增多(氨干擾腦內(nèi)兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量)第59頁(yè)/共82頁(yè)氨對(duì)腦組織的毒性作用示意圖-神經(jīng)遞質(zhì)⑤

⑥

⑦

⑧

第60頁(yè)/共82頁(yè)③干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能干擾Na+-K+-ATPase活性NH3K+內(nèi)流減少神經(jīng)沖動(dòng)的形成、傳導(dǎo)受抑制第61頁(yè)/共82頁(yè)

(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ))

（1）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)

（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)與形成

（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病２、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)第62頁(yè)/共82頁(yè)

假性神經(jīng)遞質(zhì)定義：與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，

但其功能卻遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為

弱的一類物質(zhì)(遞質(zhì))。第63頁(yè)/共82頁(yè)正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)第64頁(yè)/共82頁(yè)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)示意圖第65頁(yè)/共82頁(yè)第66頁(yè)/共82頁(yè)

（1）血漿氨基酸分類

支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

3、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)第67頁(yè)/共82頁(yè)11氨基酸平衡思考題以上兩圖中哪一個(gè)才是正常時(shí)氨基酸平衡圖？第68頁(yè)/共82頁(yè)氨基酸平衡圖第69頁(yè)/共82頁(yè)（2）血漿氨基酸失衡及機(jī)制

AAA↑(AAA代謝↓、蛋白質(zhì)分解↑)BCAA↓(胰島素)第70頁(yè)/共82頁(yè)氨基酸代謝不平衡機(jī)制示意圖第71頁(yè)/共82頁(yè)（3）血漿氨基酸失衡與肝性腦病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)而通過(guò)血腦屏障

假性神經(jīng)遞質(zhì)↑↑↑

血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展。第72頁(yè)/共82頁(yè)第73頁(yè)/共82頁(yè)4、γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)第74頁(yè)/共82頁(yè)5、當(dāng)前的觀點(diǎn)（高血氨-氨基酸失衡學(xué)說(shuō)）

氨的作用

（1）高血氨→氨基酸失衡（胰島素、胰高血糖素）（2）谷氨酰胺↑→中性氨基酸出腦↓→AAA入腦↑（3）高血氨直接增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo)第75頁(yè)/共82頁(yè)6、影響肝性腦病發(fā)生的因素

誘因的作用機(jī)制（1）氮負(fù)荷的增加（2