胰島素補(bǔ)充和替代治療第1頁/共59頁胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第2頁/共59頁胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍;半衰期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第3頁/共59頁餐后高血糖加速細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200第4頁/共59頁胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書的第22章，131~156頁。）第5頁/共59頁UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年16-21%結(jié)論：單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第6頁/共59頁2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)第7頁/共59頁胰島素補(bǔ)充治療

補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥補(bǔ)充治療的方法第8頁/共59頁胰島素補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療第9頁/共59頁空腹高血糖的原因藥物作用在夜間減弱

“黎明”現(xiàn)象：Somogyi現(xiàn)象：第10頁/共59頁新診斷糖尿病人群

的空腹血糖和2小時(shí)血糖的關(guān)系n=3448

--------------------------------------------------空腹血糖/n2小時(shí)血糖Homa_irHoma_bc126-139/1806205.7/62.23.929.1140-159/498235.0/63.64.929.3160-179/297266.1/70.55.122.8180-199/192292.3/80.36.221.7200-219/158307.2/76.06.518.4>=220/323361.0/86.98.112.3--------------------------------------------Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5第11頁/共59頁非糖尿病人群的

空腹血糖和2小時(shí)血糖的關(guān)系n=1203空腹血糖/n2小時(shí)血糖Homa_irHoma_bc<80/159499.9/27.81.746.480-99/5318112.8/28.32.235.0100-125/5126128.5/30.22.931.3Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5BG2h=20.0+0.34*age+0.76*FBG+6.23*sexR=0.16第12頁/共59頁提示空腹血糖與2小時(shí)血糖具有較好的相關(guān)性，在總體人群內(nèi)相關(guān)性好。在空腹血糖水平顯著升高后，例如160、200或250mg/dl以上時(shí)這種相關(guān)性逐漸減弱，空腹血糖與負(fù)荷后血糖的影響因素發(fā)生了變化。

方程的截距升高明顯年齡的影響越來越小B細(xì)胞的功能更差胰島素抵抗程度更重第13頁/共59頁需要使用胰島素患者的

血糖特點(diǎn)

無論1型、2型糖尿病，

都是HbA1c較高的患者

當(dāng)HbA1c較高時(shí)，空腹血糖的

影響更大,B細(xì)胞功能進(jìn)一步下降第14頁/共59頁HbA1C=PPGFPG+第15頁/共59頁餐后血糖和空腹血糖對(duì)日常高血糖的影響不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線第16頁/共59頁結(jié)論

控制餐后血糖與控制空腹血糖同等重要當(dāng)患者由輕,中度高血糖逐步發(fā)展為嚴(yán)重高血糖時(shí),空腹高血糖及餐后高血糖對(duì)日常高血糖的影響也在逐步變化.輕、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖,以餐后高血糖的影響為主,隨著病情的加重,空腹高血糖對(duì)日常高血糖的影響也增大了.第17頁/共59頁

降低空腹血糖的措施

除外低血糖反應(yīng)

增加夜間藥物的作用

減少晚餐中過多的脂肪攝入第18頁/共59頁增加夜間藥物的作用

基礎(chǔ)胰島素治療是很好的選擇

第19頁/共59頁聯(lián)合胰島素治療--2型糖尿病治療指南繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)第20頁/共59頁基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥

能夠使血糖達(dá)標(biāo)目的：比較NPH和長效胰島素，分別聯(lián)合口服藥治療的效果及安全性。病人基線資料：隨機(jī)、開放、平行、多中心研究入選：n=756例超重T2DM(BMI26-40Kg/m2)口服藥治療基礎(chǔ)上

HbA1c7.5%—10.0%，F(xiàn)PG≥7.8mmol/L隨機(jī)分成：口服藥保留——長效胰島素

治療24周口服藥保留——

NPH治療24周第21頁/共59頁治療達(dá)標(biāo)要求HbA1c<7%FPG≤5.5mmol/L

調(diào)整胰島素的用量空腹血糖達(dá)標(biāo)后，HbA1c能否達(dá)標(biāo)？第22頁/共59頁治療方法根據(jù)FPG調(diào)整睡前胰島素NPH或長效胰島素起始10單位

睡前(H)

平均FPG（mg/dl）上調(diào)胰島素劑量（1u/d）≥1808140—1806120—1404100—1202第23頁/共59頁

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥

初步小結(jié)

特點(diǎn)

病程相對(duì)不長空腹血糖下降后,口服藥效果明顯改善午、晚餐后血糖能下降.基礎(chǔ)胰島素用量0.2-0.4u/kg/d第24頁/共59頁應(yīng)激性高血糖時(shí)胰島素的使用第25頁/共59頁心血管疾病患者高血糖的原因應(yīng)激性高血糖既往無糖尿病史，在心梗等應(yīng)激條件下發(fā)生的急性高血糖合并糖尿病，病程較長，已經(jīng)出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭而發(fā)生的慢性高血糖第26頁/共59頁應(yīng)激性高血糖無論有無糖尿病史，應(yīng)激條件下隨機(jī)血糖>11.1mmol/l即應(yīng)該開始胰島素治療第27頁/共59頁應(yīng)激性高血糖——禁食狀態(tài)靜脈滴注速效胰島素類似物或短效人胰島素起始劑量0.1IU/Kg/h，每小時(shí)監(jiān)測血糖，如果1小時(shí)內(nèi)血糖無變化，下一小時(shí)的胰島素劑量倍增血糖控制目標(biāo)：7－10（mmol/l）第28頁/共59頁

注意高血糖狀態(tài)下機(jī)體對(duì)胰島素往往不敏感，初始胰島素需要量較大一旦血糖降低到10mmol/l左右，機(jī)體的胰島素敏感型會(huì)突然增加（消除了高糖毒性），此時(shí)需要密切監(jiān)測血糖，胰島素輸注量可能需要快速下降第29頁/共59頁應(yīng)激狀態(tài)——可進(jìn)餐胰島素強(qiáng)化治療三餐前立即注射速效胰島素類似物+睡前NPH或三餐前30分鐘注射短效人胰島素+睡前NPH第30頁/共59頁

小結(jié)在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明顯，負(fù)荷后2小時(shí)血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，僅用口服藥治療，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平?；A(chǔ)胰島素治療是降低空腹血糖的安全有效的方法。第31頁/共59頁老年2型糖尿病患者應(yīng)開始胰島素治療第32頁/共59頁誤區(qū)患者胰島素治療意味著治療失敗，是一種懲罰胰島素治療是治療進(jìn)步更好的血糖控制緩解高血糖相關(guān)癥狀延緩血管并發(fā)癥不需要改變服用多年的口服藥UKPDS研究證實(shí)口服藥在開始治療3年后不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)胰島素是必然的選擇醫(yī)生–

善意的忽視

應(yīng)不惜代價(jià)的避免低血糖胰島素治療不適合單獨(dú)生活的患者第33頁/共59頁誤區(qū)醫(yī)生–

善意的忽視應(yīng)不惜代價(jià)的避免低血糖胰島素治療不適合單獨(dú)生活的患者教授患者血糖監(jiān)測、調(diào)節(jié)胰島素劑量采用胰島素筆新的胰島素劑型以上措施均可減少低血糖，維持患者的獨(dú)立生活能力——

告訴患者胰島素治療的益處——不能替患者作出不需要積極控制的選擇第34頁/共59頁開始胰島素治療的要點(diǎn)與患者充分討論胰島素治療的目的，包括益處和需要注意的問題認(rèn)識(shí)到患者可能存在的危險(xiǎn)和困難，如體能、精神和視覺障礙等根據(jù)患者能力設(shè)置個(gè)體化的安全的控制目標(biāo)從睡前胰島素注射開始從小劑量開始，緩慢增量如果必要可考慮更復(fù)雜的治療方案定期對(duì)胰島素治療進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者健康狀況和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整

第35頁/共59頁對(duì)有障礙的老年人開始胰島素治療與患者、家屬和護(hù)理人員共同檢查殘疾設(shè)置合理的血糖控制目標(biāo)選擇簡單合適的胰島素治療方案確保胰島素方案簡單可行血糖控制不一定達(dá)到“理想”防止低血糖和過高的血糖第36頁/共59頁開始胰島素治療的步驟（一）繼續(xù)正在使用的口服降糖藥物睡前開始小劑量胰島素（通常6~10UNPH），每3~4天調(diào)整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前開始NPH6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖8–10mmol/L。此時(shí)可考慮停用口服藥第37頁/共59頁開始胰島素治療的步驟（二）如果仍未達(dá)到控制目標(biāo)，可開始餐前速效胰島素類似物，并監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖（對(duì)多次注射有困難者可采用預(yù)混速效胰島素類似物）定期檢查胰島素方案，修訂控制目標(biāo)第38頁/共59頁胰島素替代治療第39頁/共59頁胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥第40頁/共59頁

替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: 兩次早晚餐前預(yù)混胰島素 三次注射法R，R，R 四次注射法R，R，R，N基礎(chǔ)胰島素作用 抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生 抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生第41頁/共59頁胰島素用量估計(jì)1型糖尿病0.5~1U/kg/日2型糖尿病>1.0U/kg/日第42頁/共59頁

停止口服降糖藥物治療從早餐前或晚餐前0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH或者預(yù)混胰島素開始，直至最大劑量20單位如果必要的話，每3-4天增加劑量2-6單位

2型糖尿病胰島素替代治療指南（一）

第43頁/共59頁如果所需要得胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射

2型糖尿病胰島素替代治療指南（二）

第44頁/共59頁對(duì)自行混合胰島素的患者來說：

預(yù)混型胰島素—?jiǎng)┝繙?zhǔn)確實(shí)驗(yàn)組劑量注射器抽藥出錯(cuò)率自行混合胰島素預(yù)混型胰島素病人（n-92）專業(yè)人員（n-27）

5u10u30u5u10u30u46%29%12%32%13%8%18%12%4%18%7%2%BellD.ClementsR.etal.Dodageaccuracyofallself-mixvspremixedinsulin.SubmittedtoAmericanDiabetesAssociation,1990-inpress第45頁/共59頁對(duì)自行混合胰島素的患者來說：

預(yù)混型胰島素—可改善血糖控制轉(zhuǎn)換前1轉(zhuǎn)換后P值HbA1c最佳值（%）12.39.2<0.001最近一次HbA1c（%）12.310.2<0.01胰島素日總用量（U）5760無顯著性體重（公斤）82.783.0無顯著性每日低血糖發(fā)作次數(shù)1.00.6無顯著性*1、指轉(zhuǎn)換成預(yù)先混合胰島素之前使用自行混合短效和中效胰島素方案者Bell.DSH,CutterGR,LauritanoAA.Efficacyofapremixedsemisynthrtichumaninsulinregimen,ClinicalTherapeutics1989;11(6):795-801第46頁/共59頁口服藥失效的患者，繼續(xù)服用多種口服藥，開銷大，

血糖控制差。持續(xù)的高血糖會(huì)導(dǎo)致各種臟器嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而增

加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)用預(yù)混人胰島素，血糖控制好，防止并發(fā)癥

的發(fā)生發(fā)展，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)口服藥失效的患者來說：

預(yù)混型胰島素—使用經(jīng)濟(jì)，減輕患者負(fù)擔(dān)第47頁/共59頁對(duì)口服藥失效的患者來說：

預(yù)混型胰島素—治療方案簡單上午下午傍晚睡時(shí)早餐午餐晚餐宵夜第48頁/共59頁43

21

11自行混合胰島素

42預(yù)混型胰島素容易掌握很容易掌握*P<0.001使用簡單方便

大多數(shù)病人偏愛預(yù)混型胰島素第49頁/共59頁基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素2型糖尿病胰島素替代治療指南（三）

第50頁/共59頁胰島素替代治療的注意點(diǎn)（一）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH：起效時(shí)間1.5小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間4-12小時(shí)，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖第51頁/共59頁胰島素替代治療的注意點(diǎn)（二）替代治療要求：餐前設(shè)定 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：