腦出血臨床路徑第1頁/共42頁病因最常見病因：高血壓合并細(xì)小動脈硬化第2頁/共42頁第3頁/共42頁臨床表現(xiàn)第4頁/共42頁主要的出血綜合征基底節(jié)區(qū)出血腦葉出血腦橋出血小腦出血腦室出血第5頁/共42頁臨床表現(xiàn)：1.基底節(jié)出血殼核出血：丘腦出血:尾狀核出血：第6頁/共42頁臨床表現(xiàn)：2.腦葉出血第7頁/共42頁臨床表現(xiàn)：3.橋腦出血第8頁/共42頁臨床表現(xiàn)：4.小腦出血第9頁/共42頁臨床表現(xiàn)：5.腦室出血第10頁/共42頁輔助檢查第11頁/共42頁輔助檢查CTAMRA第12頁/共42頁腦出血基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程腦出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程二級醫(yī)院腦出血基本診治路徑適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）第13頁/共42頁診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。頭顱CT證實腦內(nèi)出血改變。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）第14頁/共42頁進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。第15頁/共42頁治療原則安靜臥床；脫水降顱壓；調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血；加強護(hù)理防治并發(fā)癥。第16頁/共42頁治療方案的選擇一般治療：

控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

調(diào)控血壓

控制體溫、防治肺炎及肺水腫

血糖管理其他第17頁/共42頁甘露醇：20％甘露醇125～250ml快速靜滴，每6小時1次，一般應(yīng)用5～7天；呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時1次，可與甘露醇交替使用;甘油果糖：250～500ml靜滴，每日1～2次，可與甘露醇交替使用;七葉皂苷鈉，10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜滴，每日1～2次。必要時可用白蛋白靜滴，每次20g。一、脫水降顱壓：第18頁/共42頁收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜;收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理;收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。二、調(diào)控血壓：第19頁/共42頁常規(guī)檢測血糖，血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。血糖增高超過11.1mmol/L時，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應(yīng)1～2h監(jiān)測血糖一次。當(dāng)血糖控制之后，通常需要給予胰島素維持；發(fā)生低血糖時應(yīng)及時糾正，可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。三、血糖管理：第20頁/共42頁吞咽困難的患者應(yīng)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎；應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢。經(jīng)常改變在床上的體位，定時翻身和拍背，加強康復(fù)活動，是防治肺炎的重要措施；注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血癥嚴(yán)重或二氧化碳明顯潴留，則需要氣管插管和輔助通氣；有效的抗生素治療，藥敏試驗有助于抗生素的選擇。四、防治肺炎及肺水腫

：第21頁/共42頁五、其他體位營養(yǎng)支持及水電解質(zhì)平衡預(yù)防深靜脈血栓形成及褥瘡第22頁/共42頁腦出血的外科治療第23頁/共42頁腦出血的外科治療第24頁/共42頁腦出血的外科治療第25頁/共42頁腦出血的外科治療第26頁/共42頁腦出血的外科治療基底節(jié)區(qū)出血：中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。小腦出血：出血量≥10ml或直徑≥3cm或腦干受壓腦積水，生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣變性出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。腦干出血：原則上不行局部血腫手術(shù)治療。若有梗阻性腦積水，可考慮行腦室穿刺持續(xù)外引流降顱壓。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄型），需腦室穿刺引流加腰穿放腦脊液治療。第27頁/共42頁腦出血的外科治療第28頁/共42頁住院期間檢查項目必需檢查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；頭顱CT、胸片、心電圖。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI、MRA生命體征監(jiān)測NIH卒中量表和GCS量表評分

標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天第29頁/共42頁出院標(biāo)準(zhǔn)

患者病情穩(wěn)定；沒有需要住院治療的并發(fā)癥。第30頁/共42頁變異及原因分析腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑；輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加；住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加；既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。第31頁/共42頁向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件生命體征基本平穩(wěn)。需要外科手術(shù)或介入治療，而當(dāng)?shù)丶夹g(shù)水平受到限制。腦出血原因不明，需進(jìn)一步明確病因者，待病情穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院檢查。家屬簽字同意，愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)運途中可能顱內(nèi)再出血致病情加重甚至死亡的風(fēng)險。第32頁/共42頁安全轉(zhuǎn)診方法、步驟采用醫(yī)用救護(hù)車（配備基本急救藥品設(shè)備）轉(zhuǎn)診有醫(yī)生、護(hù)士陪同第33頁/共42頁轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治指征：患者生命體征平穩(wěn)；頭顱CT檢查示血腫基本吸收，腦水腫輕微，中線結(jié)構(gòu)居中，無腦積水表現(xiàn)；無神經(jīng)系統(tǒng)以外嚴(yán)重并發(fā)癥。第34頁/共42頁轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)治療原則預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)，控制高血壓限制體力勞動以及限制性生活禁止吸煙和大量飲酒避免高脂、高膽固醇及高糖飲食進(jìn)行神經(jīng)功能障礙的康復(fù)（本著盡早進(jìn)行、調(diào)動患者及家屬積極性、與治療同時進(jìn)行、堅持不懈、持之以恒的原則。根據(jù)患者的具體情況制訂康復(fù)計劃，進(jìn)行運動功能、感覺障礙、肢體痙攣、語言障礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、泌尿功能障礙及心理障礙的康復(fù)治療與訓(xùn)練。避免廢用綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥的出現(xiàn)。）第35頁/共42頁轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)所患基礎(chǔ)病繼續(xù)口服控制血壓、血糖、血脂藥物并于?？齐S防。藥物的選擇及使用方法可參照、選用《國家基本藥物處方集》的藥物。第36頁/共42頁第37頁/共42頁第38頁/共42頁江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是衛(wèi)生部在我