腦脊液及診斷原則第1頁/共70頁第五章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助診斷方法第2頁/共70頁本章重點腰椎穿刺的適應(yīng)證\禁忌證&并發(fā)癥CSF常規(guī)\生化檢查的臨床意義CT\MRI&腦血管造影(DSA)的適應(yīng)證腦電圖檢查的適應(yīng)證&正常所見腦干誘發(fā)電位檢查適應(yīng)證&意義肌電圖檢查的適應(yīng)證&臨床意義TCD的臨床意義SPECT\PET檢查的適應(yīng)證&臨床意義第3頁/共70頁第一節(jié)腦脊液檢查第4頁/共70頁成人CSF總量110~200ml,平均130ml生成速度0.35ml/min,約生成500ml/d,人體CSF更新3~4次/d腦脊液(CSF)循環(huán)通路CSF自側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌→室間孔(Monro孔)→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→中間孔&側(cè)孔→腦脊髓表面蛛網(wǎng)膜下腔&腦池→上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒吸收第5頁/共70頁1.適應(yīng)證CNS疾病診斷&鑒別診斷:腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、Guillain-Barré綜合征等測腦壓、動力學(xué)試驗觀察腦脊液變化：判斷病情、預(yù)后、及指導(dǎo)治療注入放射性核素行腦、脊髓掃描

治療性穿刺:注入或放出CSF、鞘內(nèi)藥物注射腰椎穿刺第6頁/共70頁

顱內(nèi)壓增高或已有腦疝跡象&明顯視乳頭水腫懷疑后顱窩腫瘤穿刺部位化膿性感染&脊椎結(jié)核脊髓壓迫癥脊髓功能處于臨界狀態(tài)出血傾向或病情危重不宜搬動者

2.禁忌證腰椎穿刺第7頁/共70頁低顱壓綜合癥(腰穿后低顱壓頭痛)腦壓60-80mmH2O以下。最常見，持續(xù)2~8d坐起時頭痛加重，平臥位頭痛可減輕。應(yīng)大量飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水1000-1500ml預(yù)防：用細針穿刺，放腦積液<10ml,術(shù)后卻去枕平臥位4-6小時。腦疝形成：神經(jīng)根痛：其它：感染、出血3.并發(fā)癥腰椎穿刺第8頁/共70頁4.操作和測壓圖5-2腰椎穿刺體位（左側(cè)臥位）第9頁/共70頁

顱內(nèi)壓增高(>200mmH2O)見于:

腦腫瘤\腦水腫\腦膜炎&腦炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血

\靜脈竇血栓形成\良性顱內(nèi)壓增高癥

正常壓力側(cè)臥位80~180mmH2O

采取CSF前\后分別測定初壓&終壓

顱內(nèi)壓減低(70mmH2O)見于:

椎管梗阻如脊髓壓迫癥\CSF漏&脫水腦脊液常規(guī)檢查

(1).壓力測定第10頁/共70頁(2).壓腹試驗&壓頸試驗壓腹試驗壓頸試驗前先作壓腹試驗,CSF壓力迅速上升,

解除壓迫后壓力迅速↓,證明穿刺針在椎管內(nèi)壓頸試驗測初壓后用手同時壓雙側(cè)頸靜脈10s,迅速放松觀察壓力變化&回落速度腦脊液常規(guī)檢查

第11頁/共70頁椎管通暢(圖1)椎管完全梗阻(圖2)圖1圖2圖3

壓頸試驗(Queckenstedttest)

椎管不完全梗阻(圖3)腦脊液常規(guī)檢查

第12頁/共70頁壓迫一側(cè)頸靜脈,壓力不升;壓迫對側(cè)上升,提示該側(cè)橫竇閉塞顱內(nèi)壓增高&懷疑后顱窩腫瘤禁忌壓頸試驗,以免發(fā)生腦疝2.壓頸試驗(Queckenstedttest)

腦脊液常規(guī)檢查

第13頁/共70頁

三管法

CSF連續(xù)均勻血色--新鮮出血各管CSF顏色依次變淡—穿刺損傷血性CSF離心后變?yōu)闊o色--新鮮出血或穿刺損傷,離心后黃色--陳舊出血3.性狀

CSF渾濁提示細胞數(shù)增多,如細菌性腦膜炎正常CSF無色透明腦脊液常規(guī)檢查

第14頁/共70頁

結(jié)核性腦膜炎CSF放置后可形成纖維蛋白膜化膿性腦膜炎CSF如米湯樣

CSF呈黃色,離體后不久自動凝固提示蛋白含量過高--弗洛因征(Froinsyndrome),見于椎管梗阻3.性狀

腦脊液常規(guī)檢查

第15頁/共70頁4.細胞數(shù)

正常為0~5106/L,多為單個核細胞(MNC)

涂片檢查發(fā)現(xiàn)致病菌\真菌&脫落瘤細胞等,

可提供病原學(xué)診斷

細胞數(shù)增多--腦脊髓膜&腦實質(zhì)炎癥病變腦脊液常規(guī)檢查

第16頁/共70頁1.蛋白質(zhì)

蛋白增高見于Guillain-Barré綜合征\脊髓壓迫癥\CNS感染\腦腫瘤&腦出血等

蛋白降低見于極度虛弱&營養(yǎng)不良腦脊液生化檢查

正常含量0.15~0.45g/L(15~45mg/dl)第17頁/共70頁2.糖

正常值2.5~4.4mmol/L(50~75mg/dl)

含量受血糖水平影響,為血糖的50%~70%

糖含量降低2.25mmol/L(45mg/dl)見于化膿性\結(jié)核性&隱球菌性腦膜炎&腦膜癌病等

糖含量增加見于糖尿病

腦脊液生化檢查

第18頁/共70頁3.氯化物

正常值120~130mmol/L(700~750mg/dl)>血清氯

細菌性\真菌性腦膜炎&電解質(zhì)紊亂含量降低結(jié)核性腦膜炎明顯降低腦脊液生化檢查

第19頁/共70頁

玻片離心法取1~2mlCSF,用細胞離心沉淀儀收集足夠的細胞,

干燥后用瑞-姬染色鏡檢

可進行細胞分類,發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞\細菌&真菌等1.細胞學(xué)檢查腦脊液特殊檢查

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤細胞蛛網(wǎng)膜下腔出血：吞噬細胞胞漿內(nèi)同時見到被吞噬的新鮮紅細胞、褪色的紅細胞、含鐵血黃素和膽紅素第20頁/共70頁

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

呈無菌性炎性反應(yīng)&單核吞噬紅細胞反應(yīng),4~5d后出現(xiàn)含鐵血黃素巨噬細胞,可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月1.細胞學(xué)檢查

細胞增多

CNS化膿性感染以中性粒細胞為主病毒性感染以淋巴細胞為主結(jié)核性腦膜炎呈混合性細胞反應(yīng)腦脊液特殊檢查

第21頁/共70頁正常CSF-Ig含量極低IgG平均含量為10~40mg/LIgA平均為l~6mg/LIgM含量極微2.免疫球蛋白

免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）檢查腦脊液特殊檢查

第22頁/共70頁CSF-Ig含量↑：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)（細菌、病毒、螺旋體及真菌等感染）多發(fā)性硬化中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等2.免疫球蛋白

腦脊液特殊檢查

第23頁/共70頁寡克隆區(qū)帶（oligoclonalbands，OB）3.寡克隆區(qū)帶腦脊液特殊檢查

第24頁/共70頁4.病原學(xué)檢查①病毒學(xué)檢測

CSF分離出病毒&聚合酶聯(lián)反應(yīng)(PCR）檢測(+)或抗體(+)有助于診斷,但陰性不能排除診斷

單純皰疹病毒(HSV)

早期抗原(+)提示近期感染,血清HSV-IgG可終生存在,發(fā)病初期HSV-IgM(+)更有意義腦脊液特殊檢查

②囊蟲特異性抗體檢測通常采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法。CSF抗體(+)提示腦囊蟲第25頁/共70頁4.病原學(xué)檢查2）新型隱球菌檢測：墨汁染色（﹢）：新型隱球菌感染新型隱球菌感染的免疫學(xué)檢查：特異性抗體特異性抗原乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原腦脊液特殊檢查

第26頁/共70頁4.病原學(xué)檢查腦脊液特殊檢查

3）結(jié)核桿菌檢測：CSF涂片結(jié)核桿菌培養(yǎng)CSF結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）4）寄生蟲抗體檢測:囊蟲特異性抗體檢測通常采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法。CSF抗體(+)提示腦囊5）其他細菌學(xué)檢查第27頁/共70頁第五章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則第28頁/共70頁本章重點神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的特色,并舉例說明神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷原則3.根據(jù)病因分類,神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括哪些疾病類型第29頁/共70頁①全面占有臨床資料采集詳盡病史,細致神經(jīng)系統(tǒng)檢查\必要輔助檢查神經(jīng)疾病診斷可概括為3個步驟②定位診斷用神經(jīng)解剖學(xué)&生理學(xué)知識,分析臨床&相關(guān)資料,確定病變部位③定性診斷(病因診斷)根據(jù)起病方式\病程\個人史\家族史&臨床資料,分析篩選可能病因,確定病變性質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:診斷程序首先確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病或病變是否累及神經(jīng)系統(tǒng)。第30頁/共70頁一、定位診斷(Topicaldiagnosis)是根據(jù)病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)\生理學(xué)&病理學(xué)知識確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位第31頁/共70頁中樞性(腦\脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))肌肉系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平第32頁/共70頁①局灶性,僅累及單一局限部位。例如:腦梗死橫貫性脊髓炎、腫瘤橈神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹確定病變范圍：局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則第33頁/共70頁②多灶性病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個或以上部位,病變通常不對稱,例如:視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化麻風(fēng)多數(shù)周圍神經(jīng)受累多發(fā)性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則確定病變范圍：局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性第34頁/共70頁③彌漫性－彌漫呈對稱性頒布(廣泛中樞和/或周圍神經(jīng)、肌肉)如：感染中毒性腦病病腦等Guillain-Barré綜合征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則確定病變范圍：局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性第35頁/共70頁④系統(tǒng)性病變選擇性損害某些特定功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束如運動神經(jīng)元病\亞急性聯(lián)合變性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則確定病變范圍：局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性第36頁/共70頁定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則第37頁/共70頁

首發(fā)癥狀常有定位價值可提示病變主要部位有時可指示病變性質(zhì)例如,一高血壓病人突發(fā)后枕部劇烈頭痛\眩暈&嘔吐,并有一側(cè)肢體共濟失調(diào),但無肢體癱瘓小腦出血可能性大神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則第38頁/共70頁臨床表現(xiàn):意識障礙、精神障礙和認知障礙、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、癲癇發(fā)作等各腦葉病變亦有各自不同的特點

額葉損害頂葉損害顳葉損害枕葉損害基底節(jié)的損害神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準則1.大腦病變第39頁/共70頁刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\體征一側(cè)半球病變:出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱(中樞性面\舌癱&肢體癱),偏身感覺障礙或偏盲等大腦半球彌漫性損害:意識障礙\精神癥狀\肢體癱瘓&感覺障礙等額葉病變:運動障礙、強握反射、運動性失語、失寫、精神癥狀、癲癇發(fā)作、認知障礙等頂葉病變:中樞性感覺障礙\失讀&失用等顳葉病變:精神癥狀\感覺性失語\象限盲&鉤回發(fā)作等枕葉病變:視野缺損\皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點1.大腦病變第40頁/共70頁主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運動異常(增多或減少)&震顫等黑質(zhì)-蒼白球病變:靜止性震顫&肌張力增高\運動減少綜合征,如Parkinson病殼核\尾狀核病變:肌張力減低\運動增多綜合征,如舞蹈癥\手足徐動癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點2.基底節(jié)病變

第41頁/共70頁一側(cè)病變:①交叉性癱,病側(cè)腦神經(jīng)癱&對側(cè)肢體癱--中腦或腦橋病變。②交叉性感覺障礙病側(cè)面部&對側(cè)肢體--延髓病變?nèi)缧∧X后下動脈血栓形成。雙側(cè)病變:意識障礙(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)\四肢癱\雙側(cè)錐體束征&腦神經(jīng)受損癥狀神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點3.腦干病變第42頁/共70頁小腦性共濟失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等蚓部病變:軀干共濟失調(diào)半球病變:同側(cè)肢體共濟失調(diào)，小腦語言和辨距不良神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點4.小腦病變第43頁/共70頁脊髓半側(cè)損害(Brown-Sequard)綜合征：同側(cè)深感覺障礙及上運動神經(jīng)原癱，對側(cè)淺感覺障礙。橫貫性損害:受損平面以下運動\感覺&自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)完全或不完全性截癱或四肢癱\傳導(dǎo)束性感覺障礙&括約肌功能障礙根據(jù)感覺障礙最高平面\運動障礙\深淺反射改變&自主神經(jīng)功能障礙等可大致確定脊髓損害平面神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點5.脊髓病變運動、感覺及括約肌三大功能障礙。呈完全或不完全截癱或四肢癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙和尿便功能障礙。第44頁/共70頁脊髓選擇性損害癥狀體征可見于多種疾病,例如:肌萎縮側(cè)索硬化--錐體束&前角細胞選擇性受損亞急性聯(lián)合變性--錐體束&后索選擇性受損脊髓空洞癥--(病變位于一側(cè)后角或前連合)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙脊髓受損的癥狀\體征&演進過程與病變部位\性質(zhì)&發(fā)病緩急等因素有密切關(guān)系神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點5.脊髓病變第45頁/共70頁周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運動神經(jīng)元癱瘓\腱反射減弱或消失\感覺障礙&自主神經(jīng)障礙等由于不同部位周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維種類&受損程度不同,出現(xiàn)的癥狀體征亦不相同?；蛞赃\動癥狀為主,如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)垂腕,感覺障礙較輕?；蛞愿杏X癥狀為主,如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅股外側(cè)皮膚麻木\疼痛或感覺缺失多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)四肢遠端對稱性感覺\運動&自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點6.周圍神經(jīng)變第46頁/共70頁肌肉是運動效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變常見癥狀體征:肌無力\肌萎縮\肌痛&假性肥大等,腱反射改變不明顯,通常無感覺障礙強直性肌病可出現(xiàn)肌強直重癥肌無力除肌無力,可無任何其他體征神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點7.肌肉病變第47頁/共70頁二、定性診斷定性診斷是建立在定位診斷的基礎(chǔ)上，將年齡、性別、病史特點、體檢所見以及各種輔助檢查結(jié)合在一起，進行分析病史中特別要重視起病形式和病程特點這兩方面資料目的是確定疾病的病因根據(jù)癥狀體征的發(fā)展變化,神經(jīng)系統(tǒng)檢查&輔助檢查,做出正確判斷第48頁/共70頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類1.血管性疾病

起病急驟，癥狀在短時間內(nèi)達到高峰多見于中、老年人既往常有高血壓病、動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病及高脂血癥等病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、失語等CT、MRI、DSA等影像學(xué)檢查

可獲得比較確切的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)。第49頁/共70頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類2.感染性疾病

起病呈急性或亞急性，病情多于數(shù)日、少數(shù)于數(shù)周內(nèi)達高峰伴有畏寒發(fā)熱、外周血白細胞增加或血沉增快等全身感染中毒的癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征較廣泛血及腦脊液的微生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲學(xué)等有關(guān)檢查可進一步明確感染的性質(zhì)和原因

第50頁/共70頁起病及病程經(jīng)過緩慢，呈進行性加重。各年齡段均可發(fā)病，如阿爾茨海默病常于60歲以后起病，但有些變性疾病也可于青壯年發(fā)生，如運動神經(jīng)元病。臨床癥狀各異，如阿爾茨海默病主要為認知功能障礙，帕金森病主要為肌張力增高和運動障礙，運動神經(jīng)元病主要為延髓麻痹、肢體無力和肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類3.神經(jīng)變性病第51頁/共70頁外傷史&外傷后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀\體征,X線\CT\MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱骨骨折\脊柱或內(nèi)臟損傷,腦挫裂傷&慢性硬膜下血腫等須注意,老年人&酗酒者可無明確外傷史或外傷很輕微,經(jīng)較長時間后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,如頭痛\嗜睡\輕偏癱&癲癇發(fā)作等,臨床易誤診神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類4.外傷

第52頁/共70頁多起病緩慢,病情呈進行性加重腦腫瘤:頭痛\嘔吐\視乳頭水腫等ICP↑癥狀,常出現(xiàn)局灶性癥狀體征,如肢體麻木\單癱或輕偏癱\癲癇發(fā)作等脊髓腫瘤:早期出現(xiàn)根痛\脊髓半切征,逐漸→截癱&尿便障礙;CSF蛋白含量增高,細胞學(xué)檢查可見腫瘤細胞須注意,有些腦腫瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中),臨床須注意鑒別部分顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌呈彌漫性分布,早期僅表現(xiàn)顱壓↑癥狀,無局灶性神經(jīng)體征,CT\MRI檢查可確診&避免誤診神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類5.腫瘤

第53頁/共70頁通常急性或亞急性起病,病灶分布彌散,

病程多出現(xiàn)緩解-復(fù)發(fā)部分病例起病緩慢,呈進行性加重(如脊髓型多發(fā)性硬化)常見疾病有多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等。MRI、腦脊液和誘發(fā)電位檢查有助于診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類6.脫髓鞘性疾病

第54頁/共70頁通常發(fā)病緩慢,病程較長,除神經(jīng)系統(tǒng)損害,常有其他臟器如肝\腎\視網(wǎng)膜\皮膚&血液等損害證據(jù)?？梢罁?jù)組織、體液中相應(yīng)酶、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等的異常做出診斷。有些疾病常引起較固定的神經(jīng)癥狀：如維生素B1、B12缺乏，糖尿病周圍神經(jīng)病變等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類7.營養(yǎng)&代謝障礙第55頁/共70頁多數(shù)病例在兒童或青春期起病,部分在成年期發(fā)病,呈緩慢進展患者常有家族史,常染色體顯性遺傳較易診斷,隱性遺傳或散發(fā)病例較難診斷,攜帶者或癥狀輕微者不易發(fā)現(xiàn),基因分析有助于診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類8.遺傳性疾病

第56頁/共70頁除急性中毒外,起病均緩慢隱襲,神經(jīng)功能缺失癥狀&病理改變與藥物或毒物毒副作用符合,多有其他臟器受損證據(jù),環(huán)境或體內(nèi)毒物\藥物分析有助于診斷如重金屬(砷\鉛\汞\鉈等)接觸史,癌癥放療或化療\CO中毒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類9.中毒&環(huán)境相關(guān)疾病第57頁/共70頁第二節(jié)臨床思維方法

第58頁/共70頁臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，要求臨床醫(yī)師應(yīng)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床經(jīng)驗，結(jié)合病人的臨床資料進行綜合分析、邏輯推理正確的臨床思維是醫(yī)師長期從事臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)，也是臨床醫(yī)師的基本功第二節(jié)臨床思維方法

概述

第59頁/共70頁在臨床實踐中，十分強調(diào)對臨床資料的綜合分析，提倡辯證思維的分析方法，避免對疾病認識的片面性和不真實性，減少誤診、誤治，提高診斷率和治愈率概述

第二節(jié)臨床思維方法

第60頁/共70頁①詳細的問診、查體以及實驗室檢查，收集可靠詳實的臨床資料②根據(jù)解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)知識及輔助檢查結(jié)果對上述資料進行分析

推斷其發(fā)病部位

定位診斷（病變部位診斷）第二節(jié)臨床思維方法

臨床思維步驟

第61頁/共70頁④制定一個合理的治療方案③根據(jù)病變的部位、臨床的病史與體征以及相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果

疾病的病因，定性診斷定性診斷（病因診斷）第二節(jié)臨床思維方法

臨床思維步驟

第62頁/共70頁⑤根據(jù)疾病的性質(zhì)、部位、患者的綜合狀態(tài)等因素進而評估疾病對患者本身生理功能、心理狀況、社會適應(yīng)能力等方面的影響

評定患者的預(yù)后第二節(jié)臨床思維方法

臨床思維步驟

第63頁/共70頁病例討論病例一患者：女性5歲在一次高發(fā)燒后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活。查：1.頭、頸、兩上肢、右腿活動良好；2.左下肢癱瘓、肌肉萎縮、肌張力↓3.左膝跳反射消失，病理反射(－)4.全身深、淺感覺均正常試分析1.病變部位2.損傷結(jié)構(gòu)3.癥狀發(fā)生原因脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)左腰骶膨大前角運動神經(jīng)元受病毒侵害。(排除周圍神經(jīng)損傷的可能)下神經(jīng)元損傷癥狀L2-S3《P323》股神經(jīng)L2--4第64頁/共70頁病例二患者女性65歲自述“半身不遂”。查：左上、下肢癱瘓，肌張力↑，腱反射亢進，無肌萎縮；2.左側(cè)腹壁反射消失，病理反射(＋)；3.左半身