Brugada綜合征和特發(fā)性J波

楊鈞國華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院心血管病研究所Brugada綜合征和特發(fā)性J波第1頁1992年西班牙巴塞羅那大學(xué)Brugada等報導(dǎo)了1組8例心臟性猝死都無器質(zhì)性心臟病變而在心電圖上呈右束支阻滯伴V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高病例。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第2頁Brugada綜合征和特發(fā)性J波第3頁

1998年，他們又報道了由西班牙,法國,意大利,荷蘭,瑞士,巴西,烏拉圭等近20家醫(yī)院63例病例41例>1次心臟驟停或暈厥發(fā)作史22例無癥狀病人在隨訪期間，6例發(fā)生了心臟事件。所以認(rèn)為此綜合征強(qiáng)烈提醒發(fā)生惡性室性心律失常。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第4頁Brugada綜合征Brugada綜合征又稱STV1-V3抬高，右束支阻滯和猝死綜合征。主要表現(xiàn)為多形性室速或室顫發(fā)作，出現(xiàn)重復(fù)暈厥或猝死心電圖表現(xiàn)為正常QTC間期，V1至V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和右束支阻滯經(jīng)心臟超聲、心室造影甚至右室心肌活檢等檢驗(yàn)心臟無異常改變Brugada綜合征和特發(fā)性J波第5頁發(fā)病率在日本和南亞，Brugada綜合征，是心臟性猝死主要原因，其引發(fā)室顫占特發(fā)性室顫40％～60％Brugada綜合征發(fā)病率最高，是亞洲地域女性Brugada綜合征和特發(fā)性J波第6頁發(fā)病年紀(jì)首次發(fā)生心律失常年紀(jì)為2-77歲，平均35-41歲。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第7頁Brugada綜合征I型圖形I型：V1-V3J點(diǎn)上移，很快移行為倒置T波Brugada綜合征和特發(fā)性J波第8頁Brugada綜合征II型圖形II型：J點(diǎn)上移，形成尖頂圓穹型伴倒置T波

Brugada綜合征和特發(fā)性J波第9頁Brugada綜合征VF發(fā)生前ECG

進(jìn)行性ST↑和J波越益顯著，有和其前R-R間期親密相關(guān)Brugada綜合征和特發(fā)性J波第10頁Brugada綜合征誘發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)一部分Brugada綜合征病人，在平時無ECG改變，只是在發(fā)病前才有經(jīng)典ST↑等ECG改變。但其室顫和猝死發(fā)生率相同Brugada綜合征和特發(fā)性J波第11頁可采取藥品誘發(fā)試驗(yàn)：緩脈靈、普魯卡因酰胺或氟卡胺對可疑病人做激發(fā)試驗(yàn)。但要注意上述藥品在部分病人有可能誘發(fā)頻發(fā)室早或室顫，故做激發(fā)試驗(yàn)要具備心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備Brugada綜合征和特發(fā)性J波第12頁Brugada綜合征發(fā)病機(jī)制Brugada綜合征發(fā)生VT/VF及ST↑確實(shí)切原因還不清楚。當(dāng)前已知是和一過性外向鉀流（Ito）相關(guān)Brugada綜合征和特發(fā)性J波第13頁一過性外向鉀流（Ito）動作電位早期復(fù)極主要與三種離子電流相關(guān)鈉離子內(nèi)向電流INa一過性外向電流ItoL型鈣離子電流ICa-LBrugada綜合征和特發(fā)性J波第14頁心外膜動作電位-復(fù)極1相和2相平臺期，呈特征性尖頂-圓穹狀（spikeanddome）一過性外向電流Ito主要分布在心外膜心室肌細(xì)胞而心內(nèi)膜心室肌細(xì)胞很Brugada綜合征和特發(fā)性J波第15頁心內(nèi)膜和心外膜PADBrugada綜合征和特發(fā)性J波第16頁當(dāng)Ito絕對或相對增加時心外膜1相終末切跡加深，反應(yīng)在心電圖上為J波或J點(diǎn)抬高。因?yàn)镮to分布在右室較左室多，故Brugada綜合征發(fā)生在右胸導(dǎo)聯(lián)J波常出現(xiàn)在左胸導(dǎo)聯(lián)

Brugada綜合征和特發(fā)性J波第17頁基因突變、藥品、缺血等造成INa↓Ica-L↓Ito↑Brugada綜合征和特發(fā)性J波第18頁缺血和4-AP-1Brugada綜合征和特發(fā)性J波第19頁缺血和4-AP-2Brugada綜合征和特發(fā)性J波第20頁TTXBrugada綜合征和特發(fā)性J波第21頁低溫Brugada綜合征和特發(fā)性J波第22頁2相平臺期丟失呈全或無除極方式心外膜細(xì)胞動作電位圓穹消失動作電位時程可縮短40～70%心內(nèi)膜向心外膜方向形成跨壁電流在心電圖上則為在面向右室流出道導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生ST段抬高Brugada綜合征和特發(fā)性J波第23頁2相折返圖Brugada綜合征和特發(fā)性J波第24頁2相折返

動作電位平臺期丟失區(qū)和正常區(qū)之間電異質(zhì)性，心肌細(xì)胞之間電生理差異，造成2相折返。2相折返是1993年由Antzelevitch和DiDiego等提出，Brugada綜合征和特發(fā)性J波第25頁普通折返激動，都是0相去極化電流所至。而這種2相折返是由2相復(fù)極電流折返引發(fā)。2相折返路徑可和0相折返一致，亦可與此不一樣，但必定不是解剖依賴性Brugada綜合征和特發(fā)性J波第26頁體表心電圖上J波，能夠作為診療和預(yù)測2相折返傾向主要指標(biāo)Brugada綜合征發(fā)生機(jī)制，亦和2相折返相關(guān)。右室心外膜動作電位平臺期丟失，引發(fā)對應(yīng)部位ST段抬高，和Brugada綜合征表現(xiàn)相同。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第27頁2相折返影響原因乙酰膽鹼因?yàn)橐种艻ca,使平臺期消失b興奮劑則增加Ica，使平臺恢復(fù)鈉阻滯劑使平臺期消失I類抗心律失常藥和興奮迷走神經(jīng)加重ST段抬高b阻滯劑則ST段抬高降低Brugada綜合征和特發(fā)性J波第28頁Brugada綜合征和特發(fā)性J波關(guān)系Brugada綜合征和特發(fā)性J波不一樣主要反應(yīng)在體表心電圖圖形差異上：1）B組R′波大于R波，而J組J波小于R波；2）B組R′波僅在右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，而J組J波尤在左胸導(dǎo)聯(lián)多見(Ⅱ,Ⅲ,aVF;V4～V6)；Brugada綜合征和特發(fā)性J波第29頁3）B組在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，J組無T波倒置（aVF導(dǎo)聯(lián)除外）4）B組R波并ST段抬高70%為連續(xù)存在J組J波幅度改變大，可自發(fā)性或因藥品、運(yùn)動而消失或再現(xiàn)。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第30頁Brugada綜合征和特發(fā)性J波發(fā)病機(jī)制都是因?yàn)?相折返所致Brugada綜合征和特發(fā)性J波都僅出現(xiàn)在特發(fā)性室顫患者中在發(fā)病年紀(jì)、性別、臨床表現(xiàn)有許多相同之處二者是同一個病變不一樣心電表現(xiàn)Brugada綜合征和特發(fā)性J波第31頁Brugada綜合征分子生物學(xué)SCN5A基因突變未知基因突變有Brugada綜合征病人與SCN5A突變無關(guān)，Brugada綜合征和特發(fā)性J波第32頁Brugada綜合征和SCN5A基因迄今為止已發(fā)覺Brugada綜合征10個突變位點(diǎn)，都在SCN5A基因上，經(jīng)過影響鈉通道功效造成Brugada綜合征。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第33頁SCN5A基因人類SCN5A基因是人類電壓門控性鈉通道基因家族一員，位于染色體3P21。電壓門控性鈉通道是一類鑲嵌在細(xì)胞膜內(nèi)糖蛋白，由α、β1亞基組成α亞基只在人類心臟組織表示，由四個同源結(jié)構(gòu)域（DⅠ～DⅣ）經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)環(huán)相連β亞基為由一個跨膜結(jié)構(gòu)域組成輔助蛋白，可在腦、骨骼肌等各種組織表示。Brugada綜合征和特發(fā)性J波第34頁SCN5A基因圖Brugada綜合征和特發(fā)性J波第35頁SCN5A基因結(jié)構(gòu)圖Brugada綜合征和特發(fā)性J波第36頁結(jié)構(gòu)域（DⅠ～DⅣ）每個結(jié)構(gòu)域（DⅠ～DⅣ）含有6個跨膜片段（S1～S6）S5和S6片段之間連接環(huán)組成通道孔壁（pore），決定通道離子選擇性S4片段富含正電荷殘基，為通道電壓感受器，當(dāng)膜電位去極化時可使S4片段跨膜移動，激活鈉通道通道基因突變會造成其對應(yīng)通道蛋白結(jié)構(gòu)和功效異常Brugada綜合征和特發(fā)性J波第37頁SCN5A基因突變發(fā)病機(jī)制SCN5A突變引發(fā)INa-亞單位變構(gòu)，進(jìn)而和-亞單位產(chǎn)生異常相互作用，使INa失活受抑制INa連續(xù)性激活引發(fā)AP平臺期Na+內(nèi)流增加，AP時程顯著延長，易引發(fā)TDPBrugada綜合征和特發(fā)性J波第38頁LQT3病人在平靜狀態(tài)下（睡眠或休息）更抑制INa失活，而引發(fā)AP時程顯著延長，造成各種類型心律失常Brugada綜合征和特發(fā)性J波第39頁SCN5ALQT3BrugadaBrugada/LQT3IVBV(室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）Brugada綜合征和特發(fā)性J波第40頁SCN5ABrugada綜合征和特發(fā)性J波第41頁Brugad