2022下肢動脈硬化閉塞癥治療進展與展望(全文)下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科的常見疾病，也是重要的致殘、致死原因。其發(fā)病率在我國逐年升高，據新流行病學統(tǒng)計結果，我國患病人數(shù)可能高達4530萬［1］。國內下肢動脈硬化閉塞癥治療的現(xiàn)實情況尚缺乏大宗數(shù)據統(tǒng)計，但即使在醫(yī)療條件發(fā)達的西方國家，仍有不少下肢硬化閉塞癥患者因診治不及時而截肢［2］。因此，下肢動脈硬化閉塞癥的規(guī)范化治療具有重要意義。筆者通過分析近5年文獻結果，結合自身臨床經驗，總結下肢動脈硬化閉塞癥的新治療進展，以期為國內周圍血管專業(yè)醫(yī)師提供參考。一.主流指南理念動態(tài)近5年來，多個主要學術組織發(fā)表了下肢動脈硬化閉塞癥診治相關指南，影響較大的有2016年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學院指南，2017年歐洲心臟協(xié)會指南和2019年世界血管協(xié)會聯(lián)盟指南等［3,4,5］。三項指南均對下肢動脈硬化閉塞癥的診療提出了系統(tǒng)性指導意見。世界血管協(xié)會聯(lián)盟指南，由國際上多個主要學會組織共同制定，發(fā)表后影響比較廣泛。該指南進一步強調了慢性威脅性肢體缺血(chroniclimb-threateningischemia,CLTI)的概念。CLTI包含了一類廣泛的、異質性較大的患者群體，患者肢體均存在可能導致傷口愈合延遲、增加截肢風險的不同程度缺血；其診斷必須有客觀證實的、與缺血性靜息痛或組織缺損相關的動脈粥樣硬化性周圍血管病。CLTI的治療應遵循“PatientRisk,LimbSeverity,andAnatomicComplexity”（PLAN）原則，即充分評估患者風險、肢體缺血嚴重程度和解剖分級。該指南推薦通過〃Wounds，Ischemia，andFootInfection"（WIfI）系統(tǒng)對缺血的嚴重程度進行分級，判斷血管重建指征及時機；通過GlobalAnatomicStagingSystem（GLASS系統(tǒng)）進行解剖分級，指導血管重建策略的選擇。WIfI系統(tǒng)由北美血管外科協(xié)會在2014年提出，目前已被多項研究結果證實與臨床預后尤其是截肢風險明確相關［6,7］。GLASS系統(tǒng)的核心內容主要包括：（1）目標動脈路徑需重建直達足部的血流；（2）以肢體為基礎計算通暢率；（3）血管節(jié)段的分級由該節(jié)段存在的分級標準內任何一個指標確定（如由該節(jié)段內最重病變決定其最高分級）；（4）進行踝下病變修正。臨床應用中，GLASS系統(tǒng)在不同觀察者中的一致性較好，且與遠期血管通暢率和再干預率相關，有推廣價值［8,9］。但我們也應注意到，GLASS系統(tǒng)與截肢等肢體終點事件和手術并發(fā)癥等的相關性并不明確，尚需大宗臨床試驗結果驗證。對于CLTI血管開通方案的選擇，現(xiàn)有指南并不能給出決定性建議。高質量的臨床研究是方案選擇的客觀依據，即將完成的BEST-CLI研究有望提供重要的循證醫(yī)學證據［10］。二、藥物治療藥物治療是下肢動脈硬化閉塞癥治療的基礎，各大指南對于抗血小板藥物、他汀類藥物的應用均已達成共識，但理論與實踐之間始終存在較大差距。2020年來自美國的大樣本研究結果顯示，臨床中完全符合指南建議的用藥患者比例僅為47.4%［11］。同年英國學者發(fā)現(xiàn)，在3260例因CLTI導致截肢的患者中，截肢前一年使用抗血小板藥物的比例僅為49.7%，使用他汀類藥物的比例僅為40.7%［2］。我國尚缺乏相關調查研究。系統(tǒng)性地調查摸底，有針對性地加強培訓，對我國下肢動脈硬化閉塞癥的規(guī)范化治療具有重要意義。在藥物治療進展方面，COMPASS研究結果提示，小劑量利伐沙班(2.5mg,2次/d)聯(lián)合阿司匹林，與單純應用阿司匹林相比，主要肢體不良事件風險降低43%(P=0.01)，血管相關截肢風險降低58%(P=0.01)，周圍血管手術操作干預率降低24%(P=0.03)［12］。與之相似，VOYAGERPAD研究結果提示，小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林，與單純使用阿司匹林相比，能夠明顯降低接受血管重建的下肢動脈硬化閉塞癥患者的含肢體不良事件、心血管不良事件等在內的總體終點不良事件的發(fā)生率［13］。但同時該研究結果也顯示，利伐沙班可能會增加額外出血風險，對高?；颊咝枭髦厥褂貌⒚芮杏^察。三、腔內治療腔內治療因其微創(chuàng)的優(yōu)勢，已成為下肢動脈硬化閉塞癥的主流治療方法之一。腔內技術、器械發(fā)展迅速，不斷推陳出新。藥物涂層球囊(dugcoatedballoon,DCB)的應用具有革命性意義。對于股胭動脈病變，紫杉醇涂層球囊能夠明顯提高腔內治療的遠期療效，包括降低截肢率和血管再干預率［14］。對于膝下動脈病變，DCB也已被證實能夠明顯提高遠期血管通暢率［15］。近幾年關于DCB的爭議主要集中在其不良反應方面。2018年一篇Meta分析引起軒然大波，其結果顯示DCB明顯增加患者的遠期病死率［16］。但鑒于后續(xù)多項研究并未發(fā)現(xiàn)DCB與病死率的相關性，前者的負性結論可能由數(shù)據統(tǒng)計方法影響所致［17,18］。鑒于DCB的安全性和有效性，其在〃后支架時代〃具有廣泛的應用前景。當然各種新技術、新器械的應用對于提高管腔開通成功率，以及完善DCB使用前的管腔準備，具有重要意義，其中包括斑塊旋切、腔內激光、振波球囊、巧克力球囊等等。四、手術治療從哲學角度來看，事物的發(fā)展多呈螺旋式前進，下肢動脈硬化閉塞癥的治療亦呈現(xiàn)這一規(guī)律。表面上，目前腔內治療蔚然成風，開放手術治療呈萎縮趨勢，但近年來學者們愈加意識到，手術治療仍是下肢動脈硬化閉塞癥血管重建的基石，具有不可替代的作用。開放手術與腔內手術相比，更需要經驗、技術的積累。有研究結果表明，當前血管外科醫(yī)師對開放手術的掌握能力可能有所下降，這也可能是腔內治療普及帶來的一個負面影響［19］。在技術層面，踝下血管旁路與踝下腔內重建一樣成為近年來的研究熱點，對肢體遠端中小血管病變，踝下血管旁路可以獲得滿意的遠期通暢率和保肢率［20］。對于下肢動脈旁路材料的選擇，自體大隱靜脈仍是吻合于膝下遠端中小動脈的第一選擇。對沒有合適自體大隱靜脈的患者，可嘗試使用小隱靜脈、上肢靜脈等［21］。冷凍保存的同種異體大隱靜脈或動脈也可作為替代，但國內尚未開展相關工作［22］。下肢血管手術治療的麻醉方式也是研究熱點之一。局部麻醉，尤其是超聲引導下的神經阻滯，與全身麻醉相比，能夠明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為高風險CLTI患者麻醉方法的重要選擇［23］。此外，一項美國的研究結果提示，結合了腔內治療與開放手術優(yōu)勢的〃雜交手術〃快速發(fā)展，使不同技術得到了互補，更好地發(fā)揮了治療效果［24］。五.無法行血管重建患者的治療限于血管解剖條件，部分CLTI患者無法進行有效的血管重建，一篇Meta分析結果顯示，該類患者12個月的重大截肢率約27%，全因病死率約18%［25］。但該群體異質性大，病情評估與預后判斷不能一概而論。近年來，動脈-深靜脈吻合技術為該類患者提供了一線生機。Limflow裝置是一種專門適用于此類患者的經皮深靜脈動脈化裝置，通過穿刺同側股動脈、膝下靜脈，將腔內器械下行到擬處理部位，在超聲引導下通過動脈穿刺進入靜脈，植入覆膜支架，建立動靜脈屢，隨后再通過導絲引導瓣膜刀破壞遠端靜脈瓣膜，使近端動脈血流通過深靜脈到達肢體遠端，達到改善血運的作用。初步研究結果提示，患者術后24個月保肢率可達79.8%,但仍有待于大樣本高質量的研究驗證［26］。另外對于該類患者，傳統(tǒng)或CT引導下的腰交感神經節(jié)切除術可能是一種最后的治療選擇［27］。六、生物治療生物治療目前常見的研究方向主要包括分子、核酸、細胞等方面，其共同點主要是通過各種方式促進血管再生。但其治療效果目前仍差強人意，理論與現(xiàn)實之間存在較大差距，很多研究停留在實驗室或初步臨床試驗層面。已經嘗試進行人體應用的生物治療包括成纖維細胞生長因子、自體粒細胞集落刺激因子動員的外周血CD34+細胞、脂肪間充質干細胞等。初步