第十二章生命體征的評估與護理生命體征的評估與護理第1頁本章重點稽留熱弛張熱間歇熱間歇脈脈搏短絀潮式呼吸間斷呼吸呼吸困難高血壓低血壓概念體溫脈搏呼吸血壓正常范圍測量方法注意事項高熱病人和呼吸困難病人護理體溫單填寫繪制脈搏短絀測量技術(shù)生命體征的評估與護理第2頁生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓總稱。生命體征的評估與護理第3頁第一節(jié)

體溫評定與護理生命體征的評估與護理第4頁體溫評定和護理一、正常體溫及生理改變二、體溫評定三、體溫測量生命體征的評估與護理第5頁正常體溫及生理性改變定義：體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度生命體征的評估與護理第6頁體溫形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)整生命體征的評估與護理第7頁產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學方式食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)散熱方式當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可經(jīng)過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一散熱形式生命體征的評估與護理第8頁下丘腦體溫調(diào)整中樞體溫維持在一個體溫約37℃溫度感受器發(fā)出反饋信息下丘腦體溫調(diào)整中樞反饋信息和調(diào)定點比較不停調(diào)整產(chǎn)熱與散熱活動使體溫和調(diào)定點相一致依據(jù)環(huán)境溫度增減衣服生理性體溫調(diào)整行為性體溫調(diào)整體溫調(diào)整生命體征的評估與護理第9頁正常體溫以口腔，直腸，腋下等處溫度代表體溫。最靠近人體內(nèi)部溫度直腸溫度口腔腋下

較為方便生命體征的評估與護理第10頁成人體溫正常范圍及平均值部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.5℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）生命體征的評估與護理第11頁正常體溫生理改變晝夜：2~6時最低，14~20時最高，不超出平均下0.5年紀：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前>排卵日月經(jīng)前期妊娠早期可輕度升高運動、進食后體溫升高平靜睡眠饑餓時體溫降低用藥作用及其它生命體征的評估與護理第12頁體溫過高——又稱發(fā)燒。機體在致熱原作用下，體溫調(diào)整中樞調(diào)定點上移而引發(fā)調(diào)整性體溫升高。異常體溫生命體征的評估與護理第13頁低熱37.5~37.9℃中等熱38.0~38.9℃高熱39.0~40.9℃超高熱>41℃

臨床分級（口腔溫度）生命體征的評估與護理第14頁發(fā)燒過程及癥狀②高熱連續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、無汗干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加緊、尿量降低散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）預防虛脫生命體征的評估與護理第15頁

熱型

將體溫繪制在體溫單上，相互連接，就組成了體溫曲線，各種體溫曲線形狀稱為熱型。1、稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、不規(guī)則熱生命體征的評估與護理第16頁1.稽留熱特點：T連續(xù)在39~40℃

連續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超出1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎生命體征的評估與護理第17頁稽留熱生命體征的評估與護理第18頁2.弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超出1℃以上最低T仍高于正常常見?。簲⊙Y風濕熱化膿性感染生命體征的評估與護理第19頁弛張熱生命體征的評估與護理第20頁3.間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地重復出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天常見病：見于瘧疾生命體征的評估與護理第21頁間歇熱生命體征的評估與護理第22頁4.不規(guī)則熱特點：發(fā)燒無規(guī)律連續(xù)時間不定常見?。毫鞲邪┬园l(fā)燒生命體征的評估與護理第23頁不規(guī)則熱生命體征的評估與護理第24頁練習1.張某女，32歲，以高熱3天為主訴入院。入院后，病人體溫波動在39-39.9℃之間，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，口唇干裂，皮膚蒼白干燥，畏寒，有時出現(xiàn)寒戰(zhàn)。請你判斷該患者發(fā)燒屬于:A.超高熱

B.稽留熱

C.弛張熱D.不規(guī)則熱

E.間歇熱2.體溫過高分度標準。3.體溫過高分幾期，各期表現(xiàn)是什么.4.名詞解釋稽留熱弛張熱間歇熱

生命體征的評估與護理第25頁體溫過高病人護理降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補充營養(yǎng)休息預防并發(fā)癥心理護理生命體征的評估與護理第26頁病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)燒原因及治療效果生命體征的評估與護理第27頁采取藥品和物理降溫很好是物理降溫：T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴采取降溫辦法后30min后側(cè)量體溫降低體溫生命體征的評估與護理第28頁補充營養(yǎng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少許多餐生命體征的評估與護理第29頁維持水電解質(zhì)平衡多飲水，每日不低于2500~3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液生命體征的評估與護理第30頁體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒，重度營養(yǎng)不良，全身衰竭病人

表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫動、膚色蒼白、四肢冰涼異常體溫生命體征的評估與護理第31頁體溫過低病人護理親密觀察病情改變：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖辦法：新生兒置暖箱中做好搶救準備病因治療生命體征的評估與護理第32頁體溫測量技術(shù)體溫計種類結(jié)構(gòu)體溫計消毒檢測體溫測量技術(shù)生命體征的評估與護理第33頁可棄式體溫計：化學指示點，以最終變藍色點體溫計種類電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭生命體征的評估與護理第34頁①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)分）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。生命體征的評估與護理第35頁體溫計浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒慣用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：使用后先消毒液紗布將肛表擦潔凈，再按上述方法消毒生命體征的評估與護理第36頁體溫計檢測甩表至35℃以下同時放入已測溫40℃以下水中3分鐘后取出，讀數(shù)誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。生命體征的評估與護理第37頁測量體溫方法口溫腋溫肛溫生命體征的評估與護理第38頁舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫方法生命體征的評估與護理第39頁先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫方法生命體征的評估與護理第40頁肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫方法生命體征的評估與護理第41頁注意事項嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫如有進食、冷熱敷，間隔30’再測咬破體溫表：去除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過分消瘦，不宜測腋溫生命體征的評估與護理第42頁

洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30’再測直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)覺體溫與病情不相符時，應做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項生命體征的評估與護理第43頁

練習相關(guān)體溫測量描述錯誤是:A.經(jīng)口呼吸者不宜測量口溫

B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人C.心臟病患者不宜測量直腸溫度

D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準確E.腋窩如有汗液應擦干稍停片刻再測生命體征的評估與護理第44頁小結(jié)正常體溫范圍體溫過高分級發(fā)燒過程及常見熱型和護理辦法體溫過低護理辦法體溫計測量，消毒檢測及注意事項生命體征的評估與護理第45頁習題1·口溫超出以下哪個范圍為發(fā)燒：A.37℃

B.37.2℃C.37.5℃

D.37.8℃

E.38℃2.敗血癥病人發(fā)燒常見熱型為：A.稽留熱

B.弛張熱C.間歇熱

D.不規(guī)則熱

E.以上都不是生命體征的評估與護理第46頁3.測量口溫時，普通需將口表水銀端放入部位是：A.口腔中部

B.舌下熱窩C.舌上1/3處

D.舌上2/3處

E.舌下2/3處4.相關(guān)體溫測量描述錯誤是:A.經(jīng)口呼吸者不宜測量口溫

B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人C.心臟病患者不宜測量直腸溫度

D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準確E.腋窩如有汗液應擦干稍停片刻再測怎樣護理體溫過高病人？

生命體征的評估與護理第47頁病人呂某，女，38歲，以連續(xù)高熱1周為主訴入院，病人入院后，體溫在39—40攝氏度，24小時內(nèi)體溫波動在1攝氏度以內(nèi)，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲不振。請：（1）提出對應護理診療（2）制訂護理辦法

敘述題生命體征的評估與護理第48頁第二節(jié)

脈搏評定與護理生命體征的評估與護理第49頁學習目標1.了解正常脈搏范圍及生理改變（影響原因）2.能正確說出異常脈搏種類及其特點和護理3.正確掌握測量脈搏部位，并能為病人正確測量脈搏生命體征的評估與護理第50頁在每一個心動周期中，伴隨心臟節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性改變，造成動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律搏動，成為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈搏定義生命體征的評估與護理第51頁正常脈搏脈率：每分鐘脈搏搏動頻率成人為60－100次/分隨年紀、性別、活動、情緒等原因變動脈律脈搏節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏強弱動脈壁情況生命體征的評估與護理第52頁生理性改變年紀

新生兒幼兒較慢成人逐步減慢老年人稍增快性別

女性>男性每分相差5次左右活動情緒運動激動增快平靜休息減慢藥品飲食興奮劑茶類增快鎮(zhèn)靜劑洋地黃類減慢生命體征的評估與護理第53頁異常脈搏脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常生命體征的評估與護理第54頁速脈：成人脈率每分鐘超出100次發(fā)燒大出血病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內(nèi)壓增高房室傳導阻滯頻率異常生命體征的評估與護理第55頁間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱脈搏，其后有一較正常延長間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒病人節(jié)律異常生命體征的評估與護理第56頁二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常生命體征的評估與護理第57頁強弱異常1.洪脈高熱甲亢主動脈關(guān)閉不全2.絲脈心功效不全大出血休克3.交替脈高血壓性心臟病冠心病主動脈瓣關(guān)閉不全4.奇脈心包積液縮窄性心包炎5.水沖脈

甲亢先天性動脈導管未閉主動脈瓣關(guān)閉不全嚴重貧血生命體征的評估與護理第58頁動脈硬化，管壁變硬失去彈性診脈時有擔心條索感，如按在琴玄上擔心度異常生命體征的評估與護理第59頁異常脈搏護理心理護理，緩解病人擔心情緒遵醫(yī)囑給藥，給予適當指導觀察藥品療效及不良反應幫助診療檢驗生命體征的評估與護理第60頁習題1.以下哪項為診療心動過緩脈搏次數(shù):A.〈40次/分

B.〈50次/分C.〈60次/分

D.〈70次/分

E.〈80次/分2.間歇脈多見于：A.心動過緩

B.心動過速C.竇性心律不齊

D.器質(zhì)性心臟病

E.甲狀腺功效亢進3.脈搏短絀多見于：A.心動過緩

B.心動過速

C.竇性心律不齊D.甲狀腺功效亢進E.心房纖顫生命體征的評估與護理第61頁測量脈搏方法部位操作步驟注意事項生命體征的評估與護理第62頁測量部位生命體征的評估與護理第63頁操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護士示指、中指、無名指放于測量脈搏部位上生命體征的評估與護理第64頁注意事項選擇適當測量部位不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應選擇肢體健側(cè)如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min測量同時注意脈搏節(jié)律等生命體征的評估與護理第65頁小結(jié)異常脈搏有哪些脈搏測量生命體征的評估與護理第66頁習題1.需2個護士同時測量心率和脈率是：A.心動過緩

B.心動過速

C.竇性心律不齊D.甲狀腺功效亢進

E.心房纖顫2.以下哪些符合脈搏生理改變：A.成人比小兒快

B.老人比小兒快C.女性比男性快

D.活動快

生命體征的評估與護理第67頁習題3.李某，女，60歲，以心房纖顫為診療入院。請問：（1）病人可能出現(xiàn)何種脈搏異常？為何？脈搏短拙，發(fā)生機制是因為心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少搏動可產(chǎn)生心音，但不能引發(fā)周圍血管搏動，造成脈率低于心率。（2）此脈搏特點是什么？脈率少于心率（3）怎樣正確測量？有兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計時一分鐘。。生命體征的評估與護理第68頁第三節(jié)

血壓評定與護理生命體征的評估與護理第69頁學習目標1.能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓定義2.正常血壓范圍并了解血壓生理改變及護理3.了解血壓計結(jié)構(gòu)4.掌握測量血壓方法并能為病人正確測量血壓生命體征的評估與護理第70頁血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時對血管壁側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義生命體征的評估與護理第71頁正常血壓：

收縮壓90~140mmHg舒張壓60~90mmHg脈壓差30～40mmHg生理改變年紀性別晝夜睡眠正常血壓及生理性改變環(huán)境部位其它：擔心、疼痛、吸煙等生命體征的評估與護理第72頁高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓生命體征的評估與護理第73頁異常血壓護理心理護理測量時，護士要鎮(zhèn)靜，給予病人合理解釋血壓高病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低病人，給予平臥位，并緊急處理健康教育生命體征的評估與護理第74頁汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計種類生命體征的評估與護理第75頁血壓計結(jié)構(gòu)輸氣球及調(diào)整空氣壓力閥門袖帶測壓計汞柱式表式電子血壓計自動血壓計監(jiān)測器生命體征的評估與護理第76頁用物準備病人準備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓方法生命體征的評估與護理第77頁血壓測量示教測量血壓方法：病人取坐位或者仰臥位肱動脈與心臟在同一水平線上生命體征的評估與護理第78頁注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-過寬過緊、肱動脈高于心臟水平、視線高于汞柱－偏低；-過窄過松、肱動脈低于心臟水平、視線低于汞柱－偏高聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差異時，統(tǒng)計變音－消失音數(shù)值生命體征的評估與護理第79頁小結(jié)血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓定義正常血壓范圍并了解血壓生理改變異常血壓范圍及護理測量血壓注意事項生命體征的評估與護理第80頁習題20.平均動脈壓值約等于：dA.1/3舒張壓+1/3收縮壓

B.1/3舒張壓+1/2收縮壓C.1/2舒張壓+1/3收縮壓

D.2/3舒張壓+1/3收縮壓E.1/3舒張壓+2/3收縮壓21.測血壓時袖帶下緣距離肘窩：BA.1-2cm

B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm

E.5-6cm生命體征的評估與護理第81頁習題3.高血壓和低血壓判斷標準是什么?高血壓：血壓高于140/90mmHg.低血壓：血壓低于90／60mmHg4.觀察病人血壓要四定，是哪四定？定時間、定部位、定體位、定血壓計生命體征的評估與護理第82頁第四節(jié)

呼吸評定與護理生命體征的評估與護理第83頁學習目標1.了解正常呼吸生理改變2.能說出異常呼吸種類，并能對異常呼吸進行觀察和護理3.能正確進行呼吸測量生命體征的評估與護理第84頁——機體在新陳代謝過程中，不停從外界吸收氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間氣體交換過程稱為呼吸呼吸定義生命體征的評估與護理第85頁正常成人：

16~20次/分呼吸脈搏比1:4~1:5生理改變：

年紀性別活動情緒及其它正常呼吸生命體征的評估與護理第86頁異常呼吸頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常呼吸困難生命體征的評估與護理第87頁呼吸增快：成人呼吸>24次/分高熱、缺氧病人呼吸遲緩：成人呼吸<10次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常生命體征的評估與護理第88頁潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性呼吸異常，呼吸由淺慢逐步加緊加深，達高潮后，又逐步變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：——呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律呼吸幾次后，突然停頓呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復始。見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭病人節(jié)律異常生命體征的評估與護理第89頁深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律呼吸-尿毒癥-糖尿病浮淺性呼吸：淺表而不規(guī)則呼吸-瀕死病人生命體征的評估與護理第90頁蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一個高音調(diào)音響，因聲帶附近有異物，空氣進入發(fā)生困難所致-見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多分泌物蓄積，使呼吸時發(fā)出粗糙鼾聲-見于深昏迷病人音響異常生命體征的評估與護理第91頁吸氣性呼吸困難-上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）-喉頭水腫、氣管、喉頭異物呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困難-肺部感染呼吸困難生命體征的評估與護理第92頁異常呼吸護理心理護理調(diào)整室內(nèi)溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮依據(jù)病人病情安置適當體位保持呼吸道通暢，及時去除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機健康教育生命體征的評估與護理第93頁用物準備：