神經(jīng)內科高級職稱面試復習資料13

神經(jīng)內科高級職稱面試復習資料13

定位診斷和鑒別

據(jù)西方學者統(tǒng)計，眩暈是威脅人體健康的第3、4大急重癥狀，人們對之感到恐懼。眩

暈常是老年人提出的第一個健康困擾。歐州有7%的人因眩暈接受治療。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)

醫(yī)務人員概念不清，因而：病人眩暈，醫(yī)生頭昏

眩暈定義：空間定位覺障礙時產(chǎn)生的一種主觀性感覺紊亂（幻覺或錯覺）；或表述為：

人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關系在皮層感覺中樞的反映失真

注意區(qū)別：眩暈（Vertigo）

頭暈、頭昏（dizziness）

真性眩暈

?旋轉性、晃動、沉浮、歪斜（自覺和他覺性）；眼球震顫、姿勢不穩(wěn)，傾跌，偏過定

位；迷走神經(jīng)激癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白）；臥床，固定體位、頭位，癥狀不減輕

假性眩暈

?無旋轉性，頭麻，頭悶，頭漲，健忘，乏力，空虛，不穩(wěn)，眼花，腳輕??；常伴有全

身慢性性疾病或精神因素

平衡功能的三個重要環(huán)節(jié)：平衡三聯(lián)

1.前庭系統(tǒng)2.視覺3.本體感覺1

軀體平衡的生理：

接受與傳遞信息（感受器）

效應或反映（運動系統(tǒng)）

協(xié)調與控制（前庭核、小腦；潁葉）

雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，當視覺和本體感受器的功能不良，病人就

可以失去平衡，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。

前庭性眩暈的分類

1、周圍性眩暈2、中樞性眩暈

周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈

?前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內聽道）之間的病變引起，在急診室所見的眩暈

患者中有80%是周圍性前庭性眩暈

①耳源性:外耳及中耳病變，如外耳道盯耳寧、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內陷等累

及內耳時；內耳病變如美尼爾病，迷路炎、內耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動

病、迷路卒中、內耳外傷及耳硬化癥

②神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎

中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈2

?由前庭神經(jīng)的顱內段（出內聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內側縱束、小腦和皮層

的前庭代表區(qū)病變引起

①腦干病變如血管性疾?。ㄗ?基底動脈供血不足、延髓外側綜合征、鎖骨下動脈盜

血.、椎-基底動脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室

占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝

②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞

③大腦疾病：題葉腫瘤、腦血管病、潁葉癲癇、腦部炎癥

外周性與中樞性眩暈的區(qū)別

特征

發(fā)生頻率

眼震的形式

無垂直型的）

眼震的偏利性

嚴重伴隨癥狀（惡心、

與眼震成正比

嘔吐）

聽力喪失

外周性陣發(fā)性水平或旋轉性的（絕中樞性可能是經(jīng)常性任意方向親（可能改變方

向）可能是單側可能與眼震不成正比無3雙側可能有經(jīng)常伴有相鄰顱神經(jīng)

其它神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

視覺固定的影響

體位試驗

持續(xù)時間

疲勞性

無的異常眼震被抑制眼震增強潛伏期短（3~20秒）長短易疲勞長不易疲勞

特例：位置性前庭系統(tǒng)性眩暈

?位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時出現(xiàn)

眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。①周圍性位置性眩暈：

迷路耳石癥（良性位置性眩暈）：②中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲等

非前庭系統(tǒng)性眩暈

①眼性眩暈

②心、腦血管性

③全身中毒性、代謝性、感染性疾病

④各種原因引起的貧血4

⑤頭部外傷后眩暈

⑥頸椎病及頸肌病

⑦神經(jīng)官能癥

臨床上要注意的解剖特點：

?前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)的特殊關系

?前庭神經(jīng)核是腦干中最大神經(jīng)核團

?內聽動脈是椎基動脈中最細小的且無側支血管與之吻合

病史很重要，其目的：確立是否真性眩暈，尋找外周或中樞源性的提示?癥狀持續(xù)時

間，發(fā)生頻率

?任何加重因素如運動或頭部的位置

?從伴隨癥狀惡心、嘔吐、耳鳴、聽力喪失、頭疼或其它神經(jīng)學方面的主訴（復視、語

音模糊、麻木感）

?利問前期感染、疾病、創(chuàng)傷、酒精中毒和用藥史。特定的藥物（苯妥英、卡馬西平、

酒精、PCP）與眼震有關。

眩暈分級

?I級：尚能活動及自持；n級：閉目靜臥，頭動則引起自身及環(huán)境的運動感；HI

級：雖閉目靜臥，仍有劇烈的運動感，并有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5眩暈與平衡的關系

注意：眩暈-----主觀癥狀；平衡-----客觀表現(xiàn)

眩暈于平衡程度一致（前庭末梢）；眩暈輕平衡障礙重（中樞性，本體感受）；眩暈

重而平衡功能正常（精神因素）

系統(tǒng)檢查很重要：完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查在鑒別診斷中是一種可靠的參考。對于所有的顱

神經(jīng)均應給予特殊重視

?檢查肢端的力量和感覺（特別是本體感受器的感覺）Romber試驗；觀察步態(tài)，輪替

運動和指鼻試驗評估小腦功能；VIH有關的內耳和前庭功能的檢查合理的輔助檢查很有

幫助：

?X-ray內聽道片；X-ray頸椎片；腦電圖；CT、MRI；腦干誘發(fā)電位；血液檢查；心

臟檢查；血糖；腰椎穿刺；其他

門診如何診斷眩暈患者

1根據(jù)有無伴視物旋轉或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。1眩暈根據(jù)有無聽力

損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。1若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因：血

管性或后顱窩病變。1若周圍性眩暈進一步確定周圍性病因：內耳眩暈病或內耳眩暈

征。1排除器質性原因，考慮功能性眩暈。

有助于眩暈定位診斷的體征：

6

一、眼球震顫

眼震Nystagmus［定義］眼震為眼球不自主的節(jié)律性顫動(Rhythm-Vibration),其往返的

速度有快慢兩個時相，以快相作為眼震的方向。

［發(fā)生機制］

1、兩側前庭系統(tǒng)(前庭器、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核，內側縱束Medicallongitudinal

fasciculusMLF,前庭小腦聯(lián)系纖維等)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當一側受到刺激或破壞時，

不能維持平衡功能，而發(fā)生眼球和軀體的平衡障礙。

2、視動性眼震(Optokineticnystagmus)

當人不斷看眼前移動的物體，為使其影象清晰地落于黃斑區(qū)，則眼球不斷地產(chǎn)生追隨性

活動，通過皮層的調節(jié)，再使眼球恢復至原始位置，此種反復發(fā)生的眼球運動即視動性眼

震。

1971年Suzuki分類法適于臨床應用

1、生理性眼震(Physiologicnystagmus)如作外耳冷熱試驗時所產(chǎn)生的眼震，或自我

作旋轉運動時所產(chǎn)生的眼震。

2、病理性眼震

(1)前庭性眼震(Vastibularnystagmus)包括末梢或中樞前庭性眼震

(2)非前眼庭眼震：

1.眼肌麻痹性7

2.先天性眼震(Congenitalnystagmus)

3.弱視

檢查方法：

裸眼檢查法；Frenzel氏眼鏡檢查法:+15—+20凸透鏡，有放大作用，眼震明顯可見；眼

震電；如果缺乏自發(fā)眼震，試用Hallpike(Nylen-Barany)試驗：1.快速改變病人的體位即

從坐位后仰至頭部伸出于床邊外呈后仰臥位；2.觀察20秒并記錄眼震方向；3.將這一過

程在頭部處于正位和轉向其它方向重復3次。

觀察眼震的步驟：

1、先要肯定是否是眼震

a.眼球擺動b.眼外肌不全麻痹c.先天性弱視

2、然后肯定眼震的類型

a.水平b.垂直c.旋轉d.特殊的眼外肌陣李

3、定位診斷

眼球震顫的方向：眼震的慢相與前庭系統(tǒng)有關?？煜喑C正運動與皮質有關。眼震的方向

通常取決于快相；有些眼震是在水平的凝視時存在，是一種生理性的防御性變化；觀察眼

震的方向和眼球運動、固定時的變化有助于確定是外周性或中樞性眩暈

自發(fā)性眼震：在所有體位中都出現(xiàn)方向一致的眼震8

a.外周性的前庭疾?。浩茐脑睿貉壅鸪蛘６淮碳ぴ睿貉壅鸪虼碳榷?；b.外

周性前庭眼震，當凝視時可被抑制或被固定。弱光可有助于發(fā)現(xiàn)由于損傷固定的外周性眼

震

c.外周眼震的方向可能是水平和旋轉的，但絕不是垂直

d.外周性眼震表現(xiàn)有潛伏期，持續(xù)時間短暫和易疲勞

位置性眼震：在一個或幾個不同的頭位出現(xiàn)方向一致或不?致的眼震，位置性眼震產(chǎn)生

與頭位、頸部因素、加速度影響有關

周圍前庭眼震：可疲勞性位置性眼震；眼震強度和眩暈強度平行；旋轉性位置性眼震

中樞性前庭系統(tǒng)疾?。ㄐ∧X和腦干、小腦）引起的眼震可隨體位改變方向并很難被抑

制。眼震常合并其它癥狀，中樞性眼震的方向通常是垂直或水平、旋轉；閉眼消失，固視

增強；無快、慢相之分，眩暈和眼震程度不一致；常不伴聽力減退

二、眩暈與耳鳴

傳導性耳鳴：聽覺系統(tǒng)的傳導部分發(fā)生障礙，以低頻為主的，象刮風似的呼呼響聲。用

一只手捂住耳朵，就感到耳內轟轟的響聲，這就是典型的傳導性耳鳴。掩蔽試驗有效

神經(jīng)性耳鳴：多為高頻性蟬鳴或刺耳的尖聲，利多卡因試驗陽性（L0毫克利多卡因/

公斤體重）中樞型：對掩蔽試驗及利多卡因試驗均無效。中樞聽路上的損傷9部位往往不

能準確定位，患者常自覺為顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側，常彌散在顱內稱為顱鳴

-按耳鳴的嚴重程度分為四級：

輕度耳鳴：間歇發(fā)作，或僅在夜間或安靜的環(huán)境中出現(xiàn)輕微的耳鳴；

中度耳鳴：持續(xù)耳鳴，在噪雜的環(huán)境中仍感受到耳鳴；

重度耳鳴：持續(xù)耳鳴，嚴重影響聽力、情緒、工作和社交活動;

極重度耳鳴：長期持續(xù)的耳鳴，患者難以忍受耳鳴帶來的極度痛苦。

?常見幾種眩暈性疾病特點

前庭神經(jīng)元炎Vestibularneuronitio

病因：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病毒感染、唇部單純皰疹

(HSV-1)、生殖器單純皰疹(HAV-2)

病變部位：在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)

臨床：突發(fā)眩暈，數(shù)周-一月，多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)

小時到數(shù)天達高峰，多無耳鳴、耳聾，也有作者報告30%有耳蝸癥狀，嚴重者伴有惡心、

嘔吐查體可見有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉性。前庭功能檢查顯示單側或雙側反

應減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復，少數(shù)病人可復發(fā)預后：良好，但前庭功能長期處

于非代償期，部分病人有自愈傾向

前庭神經(jīng)元炎(極易與梅尼埃病相混淆)鑒別點

?多有病毒感染的前驅癥狀10

?本病無耳蝸癥狀，

?眩暈持續(xù)時間較長，無反復發(fā)作特點

梅尼埃病Menieredisease

1861年首次由ProspeMeniere報道內耳病變,占耳源性眩暈60%,多見于青壯年,病

理改變?yōu)閮攘馨退[，確切機理不詳.

(-)臨床表現(xiàn)：典型為三聯(lián)癥狀

1、發(fā)作性眩暈；2、波動性、漸進性感音性耳聾；3、耳鳴

癥狀持續(xù)「2天緩解，間期數(shù)周、月、年；眩暈發(fā)作往往隨耳聾的進展而減少，耳聾時

迷路功能消失，眩暈發(fā)作終止

體征

1、發(fā)作時：

眼球震顫：多為水平性

植物神經(jīng)功能改變:惡心、吐、血色蒼白、

出汗

聽力減退：呈神經(jīng)性耳聾

2、發(fā)作間期

神經(jīng)性耳聾、電測聽呈現(xiàn)不同程度感音性耳聾11

前庭功能檢查：單側前庭功能減退、雙側前庭功能減退占10%

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benignparoxysmalpositionalvertigo）BPPV是最常見的

周圍性眩暈癥，可發(fā)生在任何人群中，占周圍性眩暈的20%,平均54歲（11-84歲）

日本調查的發(fā)病率為10.7?17.3/10萬人；法國報告男女發(fā)病比例為1：2。然而，這類

眩暈長期以來常被誤診。此種眩暈是耳石在內耳半規(guī)管內移動引起的，很容易糾正。適當

及精確的診斷對此類眩暈治療是極為關鍵的。

?又稱內耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。內耳耳石由于頭部改變重力

作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。此前沒有合并聽力喪失或其它神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀。

?當處于某種頭位時，突然出現(xiàn)眩暈，歷時短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉性或水平

性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙，重復變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗陽性可能是唯一

的體征。如果患者保持一種姿勢不變，則不會發(fā)生眩暈；Hallpike試驗展現(xiàn)了典型的外周

性眼震

?本病是一種自限性疾病，預后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈一般6-8周緩解。

診斷此病需慎重，注意與眩暈常見原因相鑒別

BPPV的病因

,崎帽沉石癥（cupulolithiasis）理論假設

?管沉石癥（canalithiasis）手術發(fā)現(xiàn)游離碳酸鈣鹽耳石12

?也有認為是因前庭動脈閉塞或供血不足引起迷路變性而致病

BPPV的眩暈的特點：潛伏期（2~5秒），旋轉性或水平性眼震，短暫（5~30秒）適應性

（多次可減輕），互換性（躺下、坐起均有）

BPPV的病史（無聽力障礙，耳鳴）Dix-Hallpike試驗（仰臥轉頭位檢查），每個病人

均應檢查（后半規(guī)管，外半規(guī)管）

Dix-HallpikeManeuver

?第1步，讓患者快速懸頭仰臥，頭向患側旋轉45°,患耳向下，使耳石沉到后半規(guī)管

中部，在此位置維持2?3分鐘；第2步，將頭逐漸轉正，繼續(xù)向健側轉45°,使耳石移

近總腳，保持頭位2?3分鐘；第3步，頭與軀干同時向健側轉135°,使耳石回歸橢圓

囊，維持此位置1?2分鐘；第4步，頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。

?不同BPPV的區(qū)別

?表現(xiàn)后半規(guī)管外半規(guī)管

?誘發(fā)坐一頭懸平臥-轉頭

?眼震方向旋轉向下水平向地

?時間<30s>30s

?潛伏期2T5s<3s

?互換性多見少見13

?作Dix-Hallpike試驗時，頭偏左側出現(xiàn)眩暈和眼震，左側耳為患耳；頭偏向右側出

現(xiàn)眩暈和眼震，則右耳為患耳；若雙側均為陽性，則為雙耳受累

?Dix-Hallpike試驗對后半規(guī)管位置性眩暈是一特征性試驗，而對水平或上半規(guī)管者則

不敏感。誠然，后半規(guī)管遭碎屑潛入的可能性遠較水平或上半規(guī)管者為大，這可能與人們

通常睡眠時的臥姿有一定關系，從解剖學來分析，3對半規(guī)管的內徑大致相等，而長度不

同，水平半規(guī)管的長度僅及后半規(guī)管的2/3,在臨床上之所以罕見，可能與潛入碎屑易于

被患者在床上翻身時所排出有關，

?每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結后才做下一步，在治療中此法應重復進行，直

至眩暈及眼震消失，如此反復2?3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對雙

側患者需行雙側復位。治療后囑患者保持健側臥位1周，同時避免劇烈活動，不作體育活

動和體力勞動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復治療，重復3次無效者采用其他

療效標準評定

?Parnes等提出，患者在完成治療后2-4周復查。I級為治愈；IITII為有效。?I

級:眩暈消失,Dix-Hallpike試驗(-)；

?H級:無體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感，Dix-Hallpike試驗(+)或(-)；?

HI級：體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+);

?IV級:BPPV無效變成加重。

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良性惡性位置性眩暈鑒別

癥狀良性惡性

眩暈額面旋轉額面或矢狀面旋轉

伴隨癥狀輕度惡心頭痛、惡心、嘔吐

頭位垂直前屈

眼震水平兼旋轉性垂直或方向改變

小腦體征無可能有或無

冷熱試驗管麻痹反應亢進

病變部位耳石腫瘤（第IV腦室）

血管性小腦蚓部出血

后顱窩疾病

?后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、

蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。

?最值得注意的小腦腦橋角腫瘤是聽神經(jīng)痛。它最初引起外周性眩暈，進而發(fā)展為中樞

性疾病。早期癥狀包括耳鳴和伴有眩暈或精細動作共濟失調的聽力喪失。當與小腦和其它

顱神經(jīng)功能不全（角膜反射減弱，面癱）有關時，診斷應受到懷疑。

聽神經(jīng)瘤（Acousticneuroma）15

占顱內腫瘤10%,占腦橋小腦角腫瘤75乳起于內聽道耳蝸神經(jīng)前庭部分（神經(jīng)鞘瘤），

也可為神經(jīng)纖維瘤的表現(xiàn)，大小不一。（角區(qū)腫瘤有腦膜瘤、膽脂瘤）

［癥狀］:面癱、眩暈、耳鳴、聾

順序：第VIII神經(jīng)一第V神經(jīng)一第VII神經(jīng)一共濟失調一

顱壓增高一第IX、X神經(jīng)

內耳藥物中毒

某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時受累。這類藥物

有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起

的眩暈多為漸進性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽力障礙。發(fā)生中毒的主要因

素是個體的易感性，也與劑量及用藥時間長短有關。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當日出現(xiàn)

眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，

并在一段時間內逐漸加重。

迷路炎

?起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。

表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓

膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內耳眩暈病（Meniere?。┫噼b別。暈動病16

,暈動病（motionsickness）是指被動運動如乘車、船時或站立時的視覺環(huán)境發(fā)生運

動引起的發(fā)作性頭暈、疲勞、面色蒼白、出汗、流涎、惡心或嘔吐，運動病是由于視覺和

前庭感覺輸入的不匹配引起。

腦血管疾病性眩暈

臨床常見，其中由椎-基底動脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動脈系統(tǒng)疾病引起者更為多見

內耳及前庭神經(jīng)核的供血均為終末動脈,發(fā)生病變時的側支循環(huán)建立較難，動脈粥樣硬

化、高血壓、低血壓，以及其他動脈炎、動脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等為其

最常見的病因。

椎基底動脈灌注不足

椎動脈在解剖上有三個重要的特點：

（1）正常人大約2/3兩側椎動脈管徑不等，甚至單側缺如。

（2）兩側椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。

（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。

臨床特點：50歲以上反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，

常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。椎一基底動脈較長，分支供應腦干（延髓、腦

橋、中腦），由于梗死部位不同，故臨床癥狀不同?；讋用}主干閉塞時出現(xiàn)意識障礙，

球麻痹，四肢癱，生命體征不穩(wěn)，常迅速死亡。椎基底動脈灌注不足引起的一過性眩暈可

以表現(xiàn)為大腦系統(tǒng)的癥狀，例如復視、言語模糊、顏面17麻木和輕偏癱。短暫性腦缺血

發(fā)作引起非體位性眩暈。它在老年患者可持續(xù)數(shù)分鐘。嚴重高血壓（舒張壓大于

120mmIIg）可能引起血管痙攣，導致迷路血流量減少，進而引起痙攣。

（一）癥狀

1、眩暈，最常見；2、腦干、小腦受累癥狀；3、皮質盲，視野缺損（大腦后動脈支配區(qū)）

4、猝倒發(fā)作Dropattack

臨床上以孤立眩暈發(fā)作并不少見，需作詳細神經(jīng)系統(tǒng)檢查及有關輔助檢查，才能確診

（二）體征

1、眼震；2、腦干、小腦受損體征；3、皮質盲、視野缺損

延髓背外側綜合征（Wallenberg綜合征、小腦后下動脈血栓形成）

A、眩暈、眼震、嘔吐（前庭神經(jīng)核受累）；

B、交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受累）

C、同側Honer征（交感神經(jīng)下行纖維受損）

D、同側軟腭及聲帶麻痹，聲嘶、吞咽困難（疑核受累）；

E、同側小腦性共濟失調（繩狀體或小腦受損）

迷路卒中（labyrinthineapoplexy）18

又稱內聽動脈血栓形成，也可由內聽動脈痙攣、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴

有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽力障礙。

基底動脈尖綜合征（topofthebasilararterySyndromeTOB）

為VBI一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內包括兩側大腦后動脈、小腦上動脈及基底

動脈頂端呈“干”字型的5條血管

（也可影響兩側后交通一一7條血管）

閉塞所產(chǎn)生的綜合癥，癥狀如下：

1,眼癥狀：由于中腦供血障礙引起運動障礙，出現(xiàn)機率為87-100%垂直注視麻痹,過度會

聚,會聚性眼震;瞳孔改變:縮小或擴大（病變在間腦影響光反射傳入則瞳孔縮小;如影響中

腦下端E-W核及其纖維,則瞳孔散大）。

2,意識行為障礙：由于影響網(wǎng)狀結構，出現(xiàn)嗜睡或睡眠倒錯,對環(huán)境缺乏注意力出現(xiàn)淡漠;

大腦腳幻覺:色彩鮮艷的動物幻覺,虛構；分不出夢與現(xiàn)實。

3,感覺及運動異常：由于丘腦有梗塞,病灶對側深感覺障礙,且常伴有共濟失調，舞蹈、

手足徐動及半側投擲運動

大腦后動脈主干閉塞：由于枕葉及顆葉內側面梗死出現(xiàn)視覺障礙及行為異常：偏肓或皮

質盲（由于雙側大腦后動脈缺血）特點為視力喪失，光反應存在。行為異常：失語、失讀、

視覺失認，失用及近記憶障礙等。

19

診斷本病應有幕上、幕下、即腦干一間腦及大腦后動脈支配半球區(qū)的兩個或兩個以上部

位梗死的癥狀和體征，CT或MRT示：丘腦、腦干、小腦、顆葉內側，枕葉出現(xiàn)兩個（或以

上）梗死灶。MRT診斷確切。

頸性眩暈（cervicalvertigo）

也稱推動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，如頸椎

病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見。臨床上以反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，

平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉動有關，癥狀持續(xù)時間短暫，多由于頸椎骨質增生、椎間盤

病變或頸肋引起，轉頸時椎動脈血流明顯減少，頸椎骨刺增生可壓迫脊神經(jīng)與交感神經(jīng)纖

維，引起血管收縮，加重椎動脈供血不足。思考如何區(qū)別：椎基動脈供血不足，椎基動

脈TIA；頸椎病-椎動脈型，頸性眩暈小腦出血、梗死

?到急診室以急性發(fā)作性的眩暈和共濟失調為表現(xiàn)的病人，小腦出血是必須考慮的第一

診斷。可能伴發(fā)嚴重的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。小腦出血是神經(jīng)外科急癥，必須急診收

縮排出出血塊。小腦梗塞的癥狀與之相似，但無需急診手術干預?常出現(xiàn)突發(fā)性眩暈，眩

暈常為首發(fā)癥狀，但常被接踵而至的其他神經(jīng)癥狀（小腦性共濟失調）或顱內壓增高所掩

蓋。

鎖骨下動脈盜血綜合征

?原因：鎖骨下動脈近端（常在左側）動脈硬化、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤

壓迫等原因而發(fā)生狹窄或閉塞20

?癥狀：肢體尤其上肢活動量過大

（1）椎-基底動脈供血不足：以眩暈及視力障礙為多見，次為暈厥，這些癥狀多為一過

性；

（2）患側上肢供血不足：棱動脈搏動減弱,收縮期血壓比健側低3kPa（即22mmHg）

以上,鎖骨上窩可聽到血管雜音。

?本病確診有賴于血管造影

體位性低血壓與心動過緩

?體位性低血壓（orthostatichypotension）的癥狀包括站立時頭輕感、慢性疲勞、

精神遲鈍、頭暈、惡心和暈厥。常見的原因包括藥物如利尿劑、抗高血壓藥物、抗抑郁

藥，長期臥床和神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病如糖尿病性自主神經(jīng)病、多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病。與

癥狀出現(xiàn)或體位改變有關的收縮壓下降在20mmHg以上可以診斷

?心動過緩

癲癇性眩暈

?眩暈可為全身發(fā)作的一種常見先兆，20%復雜部分發(fā)作可有眩暈，可為單純部分性發(fā)

作中的感覺性發(fā)作，復雜部分性發(fā)作性癲癇病人可以只有反復短暫的眩暈發(fā)作，時間很

短，一般只有幾秒，可以伴有耳鳴、幻聽、精神異常、意識喪失和肢體抽搐，腦電圖多有

顆部棘、尖波及陣發(fā)性放電的異常波形21

?①起病年齡小，多在少年期前發(fā)病；②發(fā)作無誘因，與體位改變無關；③突然起病，

持續(xù)數(shù)秒或稍長，消失快；④眩暈為唯一或主要癥狀，常反復發(fā)作，不留后遺癥；⑤伴或

不伴有全身性和部分性發(fā)作；⑥腦電圖有棘波或陣發(fā)性慢波。偏頭痛性眩暈

?常見于中青年病人，女性較多

?以反復發(fā)作性頭痛為本病特點

?椎一基動脈供血不足型偏頭痛的主要表現(xiàn)是發(fā)作性眩暈

腦創(chuàng)傷后眩暈

常見于中腦創(chuàng)傷后合并意識不清，癥狀可能在創(chuàng)傷后數(shù)天或數(shù)周內不明顯，但癥狀可持

續(xù)數(shù)月。顆骨骨折(縱向或橫向)可致眩暈伴耳漏，骨室積血或腦脊液漏入鼻咽。在耳氣

壓傷(飛行，潛水和用力捕鼻涕)有突然耳聾、惡心和眩暈的表現(xiàn)，提示淋巴管屢。

驚恐發(fā)作與過度通氣

?驚恐發(fā)作(panicattacks)是一種引起強烈害怕或不適的焦慮癥，10min后逐漸減

輕，常伴隨頭暈、惡心、氣短和出汗，這些癥狀發(fā)生時難以預料，也會在某些情形下誘

發(fā)，這類疾病尤其在有家族史的驚恐發(fā)作患者。慢性焦慮有關的過度通氣

(hyperventi1ation)也可引起頭暈，與氣短、出汗和感覺異常有關。

22

眩暈是一種運動錯覺，多感自身旋轉翻倒，睜眼時外界物體旋轉，閉眼時自身則循相反

方向運動。很多科疾病都可引起眩暈，但耳源性的眩暈占門診眩暈患者的多數(shù)。其中梅尼

埃病、突發(fā)性耳聾伴眩暈、前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈等是耳源性眩暈的主要

病因，目前在我院耳科這類疾病的治愈好轉率已達到80-90虬現(xiàn)符良性陣發(fā)性位置性眩暈

作一簡要介紹：

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是引起眩暈

最常見的外周前庭疾病之一。眩暈發(fā)生在頭位變動時，患者感覺到劇烈的旋轉性眩暈，持

續(xù)時間通常短于40秒，同時還可以觀察到典型的位置性眼震。通常無聽力改變，但若為繼

發(fā)于某此耳病的患者則可能出現(xiàn)聽力下降。BPPV病因為耳石病、外傷、內耳供血不足等。

內耳有一重要的結構是半規(guī)管，分為上、后及水平三個半規(guī)管。半規(guī)管及橢圓囊斑、球

囊斑感受直線及角加速度。橢圓囊斑由耳石膜與感覺上皮構成，耳石膜有許多碳酸鈣結

晶，耳石含大量鈣離子，由于病變使耳石脫落增加及吸收障礙，耳石碎片進入半規(guī)管長臂

或粘附靖頂上，數(shù)量多達到刺激閾時可產(chǎn)生眩暈。從橢圓囊斑脫落之耳石，最易落入后半

規(guī)管，故BPPV后半規(guī)管較外、上半規(guī)管多見。

該病的診斷依據(jù)典型的眩暈發(fā)作史及位置激發(fā)診斷試驗，分別是Dix-Hallpike試驗和

仰臥側頭位Roll翻滾試驗。即招患者處于特定的頭位，常見的誘發(fā)體位為起、臥位及床

上翻身、轉頭引出眩暈及眼震。確診方法及相應的治療方法簡便易行，門診即可治療。絕

大多數(shù)病人采用保守療法，少數(shù)頑固BPPV可進行手術治療。利用體位改變的垂直管石復

位法及改良水平管石復位治療法簡便可行，其目的是借助定向的頭位活動及擺動，使管石

依靠自身重力作用從半規(guī)管重新回到橢圓囊，而不23再影響半規(guī)管的動力學作用。也就

是說手法復位改變患者的頭部，只要按照一定的方向改變頭位，使脫落的耳石重新復位，

患者眩暈即可治愈。

眩暈與后循環(huán)缺血

一、基本概念

1、頭昏:Blurriness

幾乎所有人都有過頭昏的感覺；

頭腦不清晰感為主，頭沉，可伴輕微頭痛；

可能有輕度惡心，自主神經(jīng)癥狀較多；

不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；

不受視覺和聽覺的影響；

在無神經(jīng)系統(tǒng)癥候時，頭昏極少是后循環(huán)缺血（PCD的表現(xiàn)。

2、頭暈：Dizziness

陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼冒金星、眼前發(fā)黑、頭重腳輕，

可伴隨惡心，不伴隨嘔吐；

不愿意睜眼，不伴視物旋轉；

可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；

人群中體驗過Dizziness者占90%以上；

24

3、眩暈：Vertigo

眩暈是一種運動錯覺，

不敢睜眼；

病因：周圍或中樞前庭系統(tǒng)病變；

可伴有耳鳴、耳聾、或定位體征；

自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、出汗、血壓波動

臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)征候群。

眩暈發(fā)生概況

總人群發(fā)生率

>65歲

〉80歲

內科門診

耳科

神經(jīng)內科門診

神經(jīng)內科住院

4、暈厥(syncopy)

?暈厥與TIA不同，是全腦的一過性缺血所致，必定有意識障礙，而局灶體征少。?病

因：血管抑制性暈厥；心源性暈厥；反射性暈厥。

256%30%40%5%7-15%5-15%6-8%5>TIA(transientischemiaattact)

,Ischemia：局限性缺血

So:TIA全譯應="短暫性腦局限性缺血發(fā)作”；

?常有局灶體征,而少有意識障礙；

?癥狀在24h內消失。

TIA與暈厥的區(qū)別

TIA

缺血范圍局限性全

意識障礙少有必

局灶體征較多較

病因栓塞心源性，血管抑

VBI與VB-TLA定義的區(qū)別

VBI(PCI):是指椎基底動脈由于各種原因引起的形態(tài)的、功能的異常，產(chǎn)生相應供血區(qū)

的供血不足，癥狀和體征嚴重的較少。有些患者在發(fā)生VB-TIA之前已有VBI。VB-TIA:是

指椎基底動脈主干或分支的栓塞，引起的相應供血區(qū)的缺血，癥狀在24小時內消失。不

包括椎基底動脈的先天性變異、動脈炎等。

6、猝倒發(fā)作(dropattack)

?定義是指沒有任何先兆地突然失去體位控制并跌倒。

26

?跌倒伴意識障礙的可能原因是暈厥或抽搐，而不應籠統(tǒng)地歸罪于后循環(huán)的短暫缺血，

特別是無腦干及小腦體征時。

二、眩暈的解剖學基礎

1、周圍前庭

包括內耳前庭及前庭神經(jīng)。

內耳前庭感受器:

二個半規(guī)管壺腹崎f接受角度加速度

球囊斑和橢圓囊斑f接受直線和重力加速度

2、中樞前庭

包括前庭神經(jīng)核與中樞：

前庭神經(jīng)核分上、內、外和下核；

前庭上核、內核一接受半規(guī)管傳入纖維；

前庭外核、下核一接受囊斑傳入纖維

3、前庭神經(jīng)系統(tǒng)通路

?前庭-眼動通路

?前庭-脊髓通路

?前庭-網(wǎng)狀結構通路

?前庭-小腦通路

?前庭-大腦皮質通路27

三、眩暈的分類

系統(tǒng)性眩暈

1.周圍性（真性）

2.中樞性:椎基底動脈循環(huán)的血管病變、多發(fā)性硬化（MS）、偏頭痛相關性眩暈、小腦

和腦干腫瘤、以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

非系統(tǒng)性眩暈

1、眼性眩暈：眼肌麻痹

2、姿勢感覺性眩暈：深感覺受損

3、全身性疾?。盒难芗膊?、高血壓、尿毒癥、貧血、血液病、藥物中毒、神經(jīng)癥。

四、系統(tǒng)性眩暈的分類

（-）癥狀特點：自發(fā)、誘發(fā)

（二）自我體驗：旋轉、漂浮、搖擺

（三）持續(xù)時間：短暫、持續(xù)

（四）解剖特點：周圍、中樞

1、自發(fā)性眩暈28

系指無明顯誘因，突然出現(xiàn)眩暈發(fā)作，可僅發(fā)作一次，或反復多次的發(fā)作單次發(fā)作

突發(fā)性耳聾

前庭神經(jīng)元炎

迷路炎

多次發(fā)作

梅尼艾病

短暫性局限性腦缺血發(fā)作（T1A）

癲癇伴發(fā)眩暈

2、誘發(fā)性眩暈

僅在取某種特定體位或頭位時誘發(fā)眩暈，

耳源性者一一水平和旋轉眼震，

小腦蚓部一一垂直性眼震；

慢性周圍性前庭疾患

迷路炎

突發(fā)性耳聾、

內耳骨折

3、旋轉性眩暈

典型的前庭周圍性眩暈，可分為:

客觀性眩暈：患者感到周圍景物圍繞自體在轉動;

主觀性眩暈：患者感到自身在轉動。

病因

1.大多數(shù)是周圍前庭病變29

2.小腦和腦干出血或梗塞

3.短暫性局限性腦缺血發(fā)作

4、漂浮性眩暈

旋轉性眩暈屢次發(fā)作后，可以轉變?yōu)槌掷m(xù)的漂浮性眩暈；可發(fā)生在雙側小腦前庭及中

樞前庭系的損害.

1.小腦蚓部病變

2.腦橋梗死

5、搖擺性眩暈

表現(xiàn)為身體左右或前后搖晃的感覺；

常見于雙側周圍前庭病變，

1.耳毒性藥物引起:鏈霉素或慶大霉素；

2.雙側中樞前庭同時受累，如小腦蚓部或腦干血管性病變。

五、眩暈的定位診斷

周圍前庭性眩暈

神經(jīng)內科定位；前庭神經(jīng)核以下

周圍性眩暈和中樞性鑒別

周圍性中樞性

耳鼻喉科定位：內耳門以外

中樞性眩暈:前庭核以上()

前庭中樞性眩暈占15%30

31

性質旋轉性，或自身晃動多向一側移動感或

程度較重較輕

時間較短,數(shù)秒，分，時，日較長，數(shù)周或W

聽覺癥

常伴耳鳴或耳聾不明顯

狀

植物神

有惡心、嘔吐、蒼白不明顯

經(jīng)

自發(fā)眼水平或旋轉，慢相一病灶水平、純旋轉、垂直

震側，注視減輕灶對側，注衩

眼震與

一致不一致,眼每

眩暈

傾倒常向眼震慢相側方向不定

意識障

無可有

礙

周圍性眩暈和中樞性鑒別

中樞性眩暈川

眩暈的程度輕

耳鳴少見

視覺固定不抑制眼抑制

水平旋轉眼震少見

潛伏期無

眼球震顫

疲勞無

耐受無

重復恒定

位置性眩暈周圍性位置性眩暈中樞性位置性眩暈第四腦室腫瘤

第四腦室囊蟲（Brun征）眩暈持續(xù)時間與病因的關系持續(xù)數(shù)秒

?良性發(fā)作性位置性眩暈持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時fenierer綜合征?椎基底動脈系統(tǒng)

T1A32

持續(xù)1天或1天以上

前庭神經(jīng)元炎

迷路、腦干和小腦梗死

六、眩暈的病因診斷

1.前庭周圍性眩暈

良性位置性眩暈(Barany):占50%

前庭神經(jīng)元炎：25%

梅尼埃(Meniere)?。?0%

迷路炎

特發(fā)性外淋巴度

藥物中毒性第八顱神經(jīng)病損

流行性眩暈

2.前庭中樞性眩暈

腦干病變(血管病、腫瘤、炎癥、MS、延髓空洞等)小腦病變

大腦病變

七、眩暈常用的輔助檢查33

MRKCT、BAEP、電測聽、平片前庭功能檢查

(1)自發(fā)性前庭反應

A.自發(fā)眼震慢相速度＞6°/秒。

B.位置和變位試驗

(2)溫度試驗33C。冷水、44C°熱水。冷水一快相向同側，熱水相反

(3)旋轉試驗

(4)視眼動系統(tǒng)功能檢查

A.掃視

B.平穩(wěn)跟蹤

C.視動性眼震和視動后眼震

(5)眼震電圖

BA即檢查的特殊方法

測定各波潛伏期及波峰間潛伏期

低頻刺激10Hz陽性率達32.9%(48/146)高頻刺激50Hz陽性率達64.4%(94/146)所以,

高頻刺激對VBI更有價值

八、臨床常見的眩暈

良性發(fā)作性位置性眩暈一耳石癥34

1921年Bdrdmy首先介紹，老年人眩暈最常見原因。70歲以上30%患過。病因一迷路退

行性變、迷路震蕩耳石脫落

某一頭位時眩暈發(fā)作，＜40s,多在10s以內。

可有眼震、惡心嘔吐

無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感

無中樞癥候

聽力檢查及溫度試驗正常

1.良性發(fā)作性位置性眩暈(BenignParoxysmalPositionalVertigo,BPPV)Dix-

Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉和垂直眼震

在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性

特點：數(shù)秒-20秒，很少＞40秒.

眩暈的疲勞性

TheDix-HallpikeTest

2、前庭神經(jīng)元炎

1924年Nylen命名，中老年發(fā)病較多。

病因一病毒感染

部位一前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干

發(fā)作前多有上呼吸道感染史

突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作后常持續(xù)不穩(wěn)感，

眩暈多在1、2周減弱，3~4周緩解。

可有自發(fā)眼震，多向健側。患側偏指35

不伴耳苴及耳鳴

無中樞癥候

溫度試驗一側輕癱或全癱

血清病毒抗體可有異常

3、梅尼埃病

1861年法國Maniare首先報道

病理一迷路積水

病因一迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹

反復發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時

波動性聽力減退及耳鳴

無中樞癥候

聽力曲線低頻下降

重振試驗陽性

等波試驗陽性

耳蝸電圖復合電位增大

溫度試驗半規(guī)管功能低下

解除固視眼震增強

Meniere病在MRI上的特征主要表現(xiàn)為

(1).患側內淋巴管和內淋巴囊減小

(2).后半規(guī)管和后顱窩之間的骨質厚度變薄36

4、缺血性迷路卒中

(1).短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，24小時之內完全緩解：

(2).進展性卒中：癥狀在數(shù)小時或數(shù)日內達到高峰，合并有輕度的聽力減退和半規(guī)管麻

痹；

(3).完全性卒中：癥狀迅速達高峰，經(jīng)對癥治療，突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。

內耳的血液供應

基底動脈的垂直分支

內聽動脈進入內聽道后分成

耳蝸動脈

前庭動脈

5個分支分別支配橢圓囊、球囊和3個半規(guī)管

5、PCI

中老年患者好發(fā)；

臨床表現(xiàn)呈發(fā)作性，短者僅數(shù)秒鐘，發(fā)作頻率每日數(shù)次或數(shù)月、數(shù)年1次不等受累可

及腦干各段或小腦；

長時間反復發(fā)作者可導致椎基底動脈血栓形成。

PCI的同義詞

椎基底動脈系統(tǒng)缺血

后循環(huán)的TIA和梗死

后循環(huán)系統(tǒng)的TIA37

椎基底動脈血栓栓塞性疾病(VBATD)

椎基底動脈供血不足(VBI)

1987年ICD-9435TIA分類

頸、基底動脈供血不足

1990年ICDTO-NSDTIA和相關綜合征（G45）

椎-基底動脈綜合征（G45.0）1997年修訂ICD-9435TIA

椎-基底動脈綜合征

1986年第二次全國腦血管病的腦血管病分類

無VBI診斷

1995年第四次全國腦血管病的腦血管病分類

增加VBI診斷

后循環(huán)缺血的病因

［常見病因

L栓塞：心臟、主動脈、近端椎動脈和基底動脈。

2.大動脈硬化：鎖骨下動脈的椎動脈起始處,其他人種常見于顱內大動脈

3.穿支小動脈病變：透明脂肪性增厚，微小粥瘤形成（顱內分支動脈粥瘤?。?/p>

4.動脈夾層：顱外椎動脈.

II后循環(huán)缺血的病因

HI少見病因ivvvivnviinxx

1.偏頭痛

2.血管肌纖維發(fā)育不良38

3.凝血性疾病

4.濫用藥物

后循環(huán)血液供應特征

發(fā)自椎動脈或基底動脈的內聽動脈為最細和最長的分支;

供應腦干的血液來自深穿支，分為旁正中、短旋和長旋動脈；供應小腦的分支為終末動

脈；

發(fā)生缺血時，僅大腦后動脈與頸內動脈系統(tǒng)有側枝循環(huán)形成。

后循環(huán)腦卒中的特點

1.立即死亡率：3_4%；

2.嚴重致殘率：18機

3.基底動脈阻塞具有很高的致死及致殘風險。

4.椎-基底動脈阻塞患者對血壓下降和血容量減少所致腦灌注量的變化很敏感（甚至是直

立），擴管藥宜慎用，可用升壓藥或增容來提高血流量。

后循環(huán)腦卒中溶栓要求的特點

1.缺血卒中在3h內可靜脈t-PA；若＞3h時,

⑴血管造影示椎動脈阻塞，則靜脈t-PA治療為宜；

⑵若基底動脈阻塞，行動脈內溶栓較好。

2.動脈溶栓時間最長可至12-24ho

39

PCI癥狀

枕部頭痛60%共濟失調50%復視50%下肢（四肢）無力25%眩暈嘔吐50%構音障礙

20%跌倒發(fā)作33%口周麻木10%頭暈不穩(wěn)感25%

聽力下降14%

神志模糊17%

眼震20%

不足1%的患者出現(xiàn)單一癥狀

PCI臨床表現(xiàn)（6Ds）

Dizziness（頭暈）