感染性心內(nèi)膜炎心血管內(nèi)科李上海感染性心包膜炎第1頁講授內(nèi)容1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.輔助檢驗(yàn)6.診療和判別診療7.治療感染性心包膜炎第2頁概述

感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）為心臟內(nèi)膜表面微生物感染，伴贅生物形成

瓣膜為最常受累部位感染性心包膜炎第3頁

急性亞急性中毒癥狀顯著輕病程進(jìn)展快速數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌感染性心包膜炎第4頁感染性心內(nèi)膜炎分類：

自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎感染性心包膜炎第5頁高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動(dòng)力學(xué)(下游）

主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣葉心室面贅生物形成發(fā)病機(jī)制感染性心包膜炎第6頁2、非細(xì)菌性血栓心膜炎NBTE

內(nèi)皮受損—血小板聚集—血小板微血栓和纖維蛋白沉積—非細(xì)菌贅生物形成（常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)）發(fā)病機(jī)制感染性心包膜炎第7頁

3、短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌借居皮膚黏膜創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常造成暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生發(fā)病機(jī)制感染性心包膜炎第8頁

4、細(xì)菌感染無菌性贅生物發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌黏附于無菌性贅生物能力。

草綠色鏈球菌口腔血流

成為亞急性感染性心膜炎最常見致病菌

發(fā)病機(jī)制感染性心包膜炎第9頁發(fā)病機(jī)制高速射流形成湍流

菌血癥贅生物白細(xì)胞血小板纖維蛋白微生物心內(nèi)膜損傷抵抗力感染性心包膜炎第10頁病理（微生物不停繁殖、釋放）一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：①瓣膜破損，穿孔，腱索斷裂，瓣膜關(guān)閉不全②心肌膿腫，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔二、贅生物碎片脫落致栓塞：①動(dòng)脈栓塞致組織器官梗死，膿腫②膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤感染性心包膜炎第11頁三、血源性播散：形成遷移性膿腫四、免疫系統(tǒng)激活：①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、心包炎、微血管炎病理（微生物不停繁殖、釋放）感染性心包膜炎第12頁臨床表現(xiàn)一、發(fā)燒：最常見二、心臟雜音：多變?nèi)?、周圍體征：（已不多見）微血管炎或微栓塞：瘀點(diǎn)；Roth斑；Oslar結(jié)節(jié)；Janeway損害感染性心包膜炎第13頁瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑感染性心包膜炎第14頁臨床表現(xiàn)四、動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)動(dòng)脈栓塞；肺栓塞五、感染非特異性癥狀：脾大；貧血；杵狀指（趾）感染性心包膜炎第15頁并發(fā)癥腎動(dòng)脈栓塞腎小球腎炎腎膿腫腎臟心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心臟神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎感染性心包膜炎第16頁并發(fā)癥主動(dòng)脈腦內(nèi)臟四肢細(xì)菌性動(dòng)脈瘤肝脾遷移性膿腫感染性心包膜炎第17頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、常規(guī)檢驗(yàn)血液WBC、NE；ESR尿液二、免疫學(xué)檢驗(yàn)三、血培養(yǎng)：最主要！

抗生素應(yīng)用前陽性率高感染性心包膜炎第18頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)四、X線檢驗(yàn)五、心電圖六、超聲心動(dòng)圖：贅生物、瓣膜病變、心內(nèi)并發(fā)癥感染性心包膜炎第19頁診療和判別診療IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性；主要癥狀：發(fā)燒；主要體征：雜音多變和栓塞；超聲心電圖和血培養(yǎng)是診療IE兩大基石感染性心包膜炎第20頁Duke診療標(biāo)準(zhǔn)主要診療標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性：兩次不一樣時(shí)間檢出同一經(jīng)典IE致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)覺贅生物，或新瓣膜返流感染性心包膜炎第21頁次要診療標(biāo)準(zhǔn)易感原因：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥品史發(fā)燒，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性致病微生物感染證據(jù)感染性心包膜炎第22頁2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)確診條件疑診條件感染性心包膜炎第23頁判別診療風(fēng)濕熱

SLE敗血癥感染性心包膜炎第24頁治療抗微生物藥品治療標(biāo)準(zhǔn)早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程（4-6w）靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果感染性心包膜炎第25頁已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者常見致病菌）萘夫西林+氨芐西林如青霉素過敏或無效者，用頭孢曲松如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素治療感染性心包膜炎第26頁草綠色鏈球菌(亞急性者常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬u-1800萬u/d，4-6周或者加慶大霉素耐藥青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染兩性霉素B或氟康唑治療感染性心包膜炎第27頁對(duì)癥支持治療外科手術(shù)治療治療感染性心包膜炎第28頁外科治療主要適應(yīng)證由瓣膜功效衰竭所致心力衰竭盡管主動(dòng)抗生素治療情況下，仍有連續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞治療感染性心包膜炎第29頁預(yù)后死亡率高；死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重感染感染性心包膜炎第30頁

預(yù)防口腔、上呼吸道手術(shù)或操作針對(duì)草綠色鏈球菌：阿莫西林、氨芐西林、克林霉素、頭孢氨芐泌尿、生殖、消化道手術(shù)或操作針對(duì)腸球菌：氨芐西林+慶大霉素、阿莫西林感染性心包膜炎第31頁小結(jié)