急性白血病講課急性白血病講課第1頁概述

急性白血病（acuteleukemia）是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。據(jù)世界衛(wèi)生組織

年統(tǒng)計(jì),全球每年新發(fā)病例約30萬,死亡人數(shù)約22萬,居致命惡性腫瘤第九位。白血病發(fā)病率在中國為417/10萬,在腫瘤中居第七位,是嚴(yán)重危害人類身體健康惡性疾病之一。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診療數(shù)天后即死亡。經(jīng)過當(dāng)代治療，已經(jīng)有不少患者取得病情緩解以至長久存活。急性白血病講課第2頁病因

西醫(yī)：白血病病因還未完全說明。較為公認(rèn)原因有：1、電離輻射：接收X線診療與治療、32P治療、原子彈爆炸人群白血病發(fā)生率高；2、化學(xué)原因：苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙等均可引發(fā)白血病3、病毒：如一個C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ可引發(fā)成人T細(xì)胞白血?。?、遺傳原因：家族性白血病占白血病7‰，同卵雙生同患白血病機(jī)率較其它人群高3倍，B細(xì)胞CLL呈家族性傾向；5、其它血液病：如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合證、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病。急性白血病講課第3頁中醫(yī)病因病機(jī)

1邪毒熾盛：普通將外界致白血病原因統(tǒng)稱為“邪毒”，包含各種理化原因、生物原因等。而這種邪毒進(jìn)入機(jī)體后多能化熱傷陰，因而又多將這種邪毒看作“熾熱之邪”，也有稱“火毒”“熱毒”者。邪毒在一定內(nèi)因條件下侵入機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)，由表及里，如邪毒量少力弱，則起病較遲緩，即有一個潛伏期，或病情較輕。邪毒蘊(yùn)積日久化熱，耗氣傷陰，因而病人早期常表現(xiàn)出氣陰耗傷癥候，臨床上將此期定為氣陰兩虛型，為早期或輕型患者；邪毒入里，傷及氣血，出現(xiàn)氣血雙虧癥候，臨床上稱為氣血雙虧型；邪毒深入發(fā)展，侵及營血，毒入骨髓或內(nèi)陷心包，則出現(xiàn)壯熱口渴，衄血發(fā)斑等熱度熾盛表現(xiàn)，甚至神昏譫語，如不及時救治，則出現(xiàn)氣陰兩竭，病入膏肓。此期稱為熱毒熾盛型。多在前兩期基礎(chǔ)上病情惡化而成，也可因邪毒力強(qiáng)，或正氣虛，邪毒可直接侵入營血，毒入骨髓而見熱度熾盛之象，急性白血病講課第4頁2正氣虛弱：邪毒之所以能夠侵襲機(jī)體是因?yàn)檎龤馓撊跛鶠?，正如《素問評熱論》所說：“邪之所湊，其氣必虛?！毕忍旆A賦不足或后天失于濡養(yǎng),勞倦、房勞過分、饑飽不節(jié)、內(nèi)傷七情,傷及心、肝、脾、腎等臟腑,致氣血紊亂,臟腑失調(diào)，正氣虛弱，邪毒乘虛而入。3血瘀血瘀是病理產(chǎn)物也是致病原因之一。邪氣侵襲機(jī)體，潛伏經(jīng)絡(luò)，妨礙氣機(jī)運(yùn)行，日久出現(xiàn)氣滯，血隨氣行，氣行則血行，氣滯則血凝。4痰凝：外感熱邪或七情失調(diào)、氣郁化火煉津成痰;飲食不節(jié),脾胃受損,失于運(yùn)化,釀濕生痰。急性白血病講課第5頁中醫(yī)發(fā)病機(jī)制1、因虛致病從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來看,因虛致病論順理成章?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”;“邪之所湊,其氣必虛”。正氣虧虛,精氣失守,腎不能主骨生髓移精于臟腑;五臟虛衰,虛邪賊風(fēng)中腎損骨傷髓。所以,正虛是白血病發(fā)病內(nèi)在原因,患者先有體虛內(nèi)傷,外邪才能乘虛而入,臟腑虛衰,精血失守為本,邪氣內(nèi)乘為標(biāo)。2、因病致虛本病好發(fā)于青少年原本氣血旺盛，正氣充壯，其表現(xiàn)為壯熱口渴，肌衄，鼻衄，便血等實(shí)證，因?yàn)樾盁嵛闯?，耗傷氣血而出現(xiàn)虛證，為因病致虛。

3、虛實(shí)夾雜多年來,大多數(shù)學(xué)者從實(shí)踐中總結(jié)認(rèn)識到白血病既非單純虛證,亦非單純實(shí)證,而是虛實(shí)夾雜之證。本病病理特點(diǎn)為正邪相爭,本虛標(biāo)實(shí)。正勝邪退,疾病可完全緩解,邪勝正虛,疾病則復(fù)發(fā)或加重。急性白血病講課第6頁分型

FAB分型1976年法國、美國和英國等三國血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教授討論、制訂了關(guān)于急性白血病分型診療標(biāo)準(zhǔn)，簡稱"FAB"分型。在此基礎(chǔ)上，1988年天津白血病分類、分型討論會提議試行以下分型法：可將急性非淋巴細(xì)胞白血病分成M1-M7共七個亞型，而急性淋巴細(xì)胞白血病則可依此標(biāo)準(zhǔn)分成L1-L3三型。急性白血病講課第7頁（一）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）可分為7個亞型；1、M1即急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原始粒細(xì)胞≥90％（非幼紅系細(xì)胞）。2、M2即急性粒細(xì)胞白血病個別分化型又分為2個亞型。

M2a骨髓中原粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞30－80％，單核細(xì)胞＞20％，早幼粒細(xì)胞以下階段＞10％。

M2b骨髓中異常原始及早幼粒細(xì)胞增多，以異常中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有顯著核漿發(fā)育不平衡，這類細(xì)胞＞30％。3、M3即急性早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓中以顆粒增多異常早幼粒細(xì)胞增生為主，占非幼紅細(xì)胞＞30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等顆粒，又分二亞型；

M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合。

M3b為細(xì)顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細(xì)小。急性白血病講課第8頁4、M4即為粒－單核細(xì)胞白血病，按粒和單核細(xì)胞形態(tài)不一樣，可包含以下四種亞型；

M4a以原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單和單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞＞20％。

M4b以原幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞＞20％。

M4c原始細(xì)胞即具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征細(xì)胞＞30％。M4Eo除上述特征外，有嗜酸顆粒粗大而圓。著色較深嗜酸性粒細(xì)胞，占5－30％。急性白血病講課第9頁5、M5為急性單核細(xì)胞白血病，又可分二個亞型；

M5a未分化型，骨髓原始單核細(xì)胞占非系細(xì)胞≥80％。

M5b個別分化型，其骨髓中原始和幼稚單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞＞30％，原單核細(xì)胞＜80％。6、M6紅白血病，骨髓中幼紅系細(xì)胞＞50％，且常有形態(tài)學(xué)異常，骨髓非紅系細(xì)胞中原始粒細(xì)胞（或原始＋幼單核細(xì)胞）＞30％，血片中原粒（或原單）細(xì)胞＞5％，骨髓中非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞（或原＋幼單）＞20％。7、M7巨核細(xì)胞白血病未分化型外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞＞30％，原巨核細(xì)胞由組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)；骨髓造血細(xì)胞少時往往干抽，活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。分化型骨隨及外周血中以單園核和多園核病態(tài)巨核細(xì)胞為主。急性白血病講課第10頁（二）急性淋巴細(xì)胞白血病分3種亞型以下：1）L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主，治療反應(yīng)很好。

2）L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主，治療反應(yīng)相對較差。

3）L3：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；胞漿量較多，深藍(lán)色，空泡常顯著，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病，治療緩解率很低。急性白血病講課第11頁臨床表現(xiàn)

起病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐步進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由正常骨髓造血功效衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。1、貧血常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進(jìn)行性發(fā)展，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。2、出血半數(shù)以上患者有出血，程度輕重不一，部位可遍布全身，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血、嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血等，出血主要是血小板顯著降低，血小板功效異常、凝血因子降低、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引發(fā)出血。急性白血病講課第12頁急性白血病講課第13頁3、發(fā)燒主要為成熟粒細(xì)胞降低或缺乏，免疫功效降低所致感染而引發(fā)其特點(diǎn)為：①半數(shù)病人以發(fā)燒為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染急性白血病講課第14頁急性白血病講課第15頁4、浸潤

1）淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。

2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過分增殖可引發(fā)骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時可出現(xiàn)骨骼劇痛。

3)皮膚和粘膜病變急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。急非淋相關(guān)良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。白血病細(xì)胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹。急性白血病講課第16頁急性白血病講課第17頁4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病伴隨白血病緩解率提升和生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)成為較突出問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。

5)綠色瘤又稱粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母細(xì)胞瘤(myeloblastoma)，見于2％～14％急非淋，因?yàn)榘籽〖?xì)胞大量髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤(chloroma)，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。

6)睪丸白血病細(xì)胞浸潤睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于CNSL白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，急淋多于急非淋。

7)其它白血病細(xì)胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現(xiàn)不多。急性白血病講課第18頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)和診療

1、血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)可降低,正?；蛟龆?假如白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不顯著地降低,血片中必定會見到原始細(xì)胞，貧血和血小板降低極其常見(占75%~90%).2、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)：骨髓涂片有核細(xì)胞大多數(shù)是增生顯著活躍或極度活躍，也有少數(shù)為增生活躍或增生減低。增生核細(xì)胞主要是原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，

3、細(xì)胞化學(xué)染色白血病原始細(xì)胞有時形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)染色作出判別急性白血病講課第19頁急性白血病講課第20頁急性白血病講課第21頁急性白血病講課第22頁急性白血病講課第23頁急性白血病講課第24頁5、染色體分析：對急性白血病進(jìn)行染色體檢驗(yàn)有利于白血病正確分型及預(yù)后預(yù)計(jì)。如凡含有t(15,17)患者幾乎都為M3亞型，含有t(8;21)者93％為M2亞型。含有11q異常者72％為M5亞型等。

6、細(xì)胞免疫學(xué)檢驗(yàn)：白血病細(xì)胞表面上有大量蛋白抗原，能夠用單克隆抗體來識別。這些抗原和抗體系依據(jù)分化群(CD)號碼來區(qū)分。因?yàn)橐恍┛乖硎居谔囟ㄏ盗胁灰粯影l(fā)育階段細(xì)胞上，所以去識別這些抗原有利于對急性白血病各型或各亞型診療與判別。

7、其它檢驗(yàn)：生物化學(xué)檢驗(yàn)等。急性白血病講課第25頁治療

在過去幾十年中，急性白血病治療取得了較大進(jìn)展，急性髓性白血病完全緩解率和長久生存率都有了較大提升，尤其是因?yàn)檎T導(dǎo)分化劑維甲酸、凋亡誘導(dǎo)劑砷劑以及緩解后蒽環(huán)類化療藥品應(yīng)用，使急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）緩解率和長久生存率都有很大程度提升。經(jīng)過提升化療強(qiáng)度和改進(jìn)化療藥品組合，急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL），尤其是兒童ALL預(yù)后得到了顯著改進(jìn)。美國NCCN指南在大量臨床研究基礎(chǔ)上提出了急性白血病診治指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，成為了臨床血液學(xué)工作者參考依據(jù)急性白血病講課第26頁一．支持治療1血制品預(yù)防性輸注為了降低血制品輸注毒副反應(yīng)和并發(fā)癥,應(yīng)采取成份輸血。2感染防治患者個人衛(wèi)生和病房環(huán)境衛(wèi)生非常主要,治療后中性粒細(xì)胞降低期發(fā)燒患者必須給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素,并進(jìn)行可疑感染灶病源菌培養(yǎng)并據(jù)此結(jié)果改用針對性治療。3高白細(xì)胞處理4腫瘤溶解綜合征預(yù)防白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/LAL患者易出現(xiàn)以高尿酸血癥為特征急性腫瘤溶解綜合征(ATLS),其基礎(chǔ)預(yù)防辦法是水化和口服別嘌醇,親密監(jiān)測血尿酸和電解質(zhì)。急性白血病講課第27頁（一）急性髓系白血?。ˋML）治療1、誘導(dǎo)緩解治療迄今AML標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療仍是柔紅霉素(DNR,第1～3天)+阿糖胞苷(Ara-C，靜脈連續(xù)滴注,第1～7天)即所謂“DA3+7”方案,該方案年紀(jì)<60歲AML患者完全緩解(CR)率為60%～70%。為了深入提升CR率,探討了各種不一樣誘導(dǎo)治療方案:（1）用其它蒽環(huán)類藥品或蒽醌類衍生物取代DA方案中DNR組成IA或MA方案。（2）將DA方案中Ara-C從標(biāo)準(zhǔn)劑量改為大劑量。（3）在DA方案基礎(chǔ)上加用第三種藥品,如依靠泊苷（4）采取所謂“雙誘導(dǎo)治療”,即不論骨髓增生情況怎樣均在第一次誘導(dǎo)治療結(jié)束后第14天給予第2個誘導(dǎo)治療,但僅預(yù)后差那個別患者生存期可望得到改進(jìn)。急性白血病講課第28頁2、誘導(dǎo)緩解后治療當(dāng)AML達(dá)CR后為了去除微小殘留病降低復(fù)發(fā)必須進(jìn)行誘導(dǎo)緩解后治療。誘導(dǎo)緩解治療策略包含強(qiáng)化鞏固治療、大劑量化療、放/化療聯(lián)合本身(Auto-)/異基因(Allo-)SCT,或小劑量維持治療。急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）治療約70%APL現(xiàn)已可望到達(dá)治愈，當(dāng)前我國普通應(yīng)用全反式維甲酸或/和砷劑進(jìn)行誘導(dǎo)治療，兩藥聯(lián)合可能提升緩解率和誘導(dǎo)緩解時間。完全緩解后需要應(yīng)用蒽環(huán)類藥品為主方案進(jìn)行強(qiáng)化和鞏固治療。維持治療為砷劑、ATRA、低劑量化療（MTX，6－巰基嘌呤）。急性白血病講課第29頁（二）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）治療進(jìn)展

1、誘導(dǎo)緩解治療

ALL誘導(dǎo)治療通常采取VCR(長春新堿)、潑尼松和蒽環(huán)類(主要是DNR)為主常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案,上述三藥方案基礎(chǔ)上還可加用門冬酰胺酶(L-asp)和/或環(huán)磷酰胺(CTX ),治療周期普通為4～6周。

2、誘導(dǎo)緩解后治療包含鞏固、強(qiáng)化治療及維持治療。以與誘導(dǎo)治療相同藥品再加上抗代謝藥品行緩解后鞏固治療，晚期強(qiáng)化治療包含自體HSCT。維持治療傳統(tǒng)上普通進(jìn)行1～3年，周期逐步延長，選取藥品包含6-MP和MTX，而且常每個月加用一次VCR和強(qiáng)松。急性白血病講課第30頁（三）難治/復(fù)發(fā)性急性白血病治療難治和復(fù)發(fā)這是AL治療失敗主要原因。常見治療包含標(biāo)準(zhǔn)劑量、中劑量或大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類藥品,或在此基礎(chǔ)上再加用其它藥品。CR1時間>6個月復(fù)發(fā)患者可用原誘導(dǎo)治療方案。FLAG(氟達(dá)拉濱+Ara-C+G-CSF)方案(氟達(dá)拉濱第1～5天,Ara-C第1～5天,G-CSF-1或0天起用至中性粒細(xì)胞恢復(fù))是當(dāng)前難治復(fù)發(fā)AML療效較高、耐受性很好治療方案。以HD-AraC為基礎(chǔ)方案亦是難治/復(fù)發(fā)ALL常見化療方案。（四）白血病治療新藥如酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體、脂質(zhì)體藥品等（五）異基因造血干細(xì)胞移植急性白血病講課第31頁中醫(yī)辯證論治1熱毒熾盛型：證候：常見壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，或有口舌生瘡，咽喉腫痛，甚者可有發(fā)斑衄血等。治則;清熱解毒涼血。方藥:清瘟敗毒飲加減。常見生地、赤芍、丹皮、玄參、天冬、金銀花、連翹、板藍(lán)根、黃芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝蓮、小薊以抑制白血病細(xì)胞；高熱不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宮牛黃丸、醒腦靜等。急性白血病講課第32頁

2氣陰兩虛型：溫?zé)嶂俺Ｒ缀臍鈧?，或因化療克伐太過所致。證候：面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，時有低熱，五心煩熱，心悸失眠，可有衄血發(fā)斑，舌質(zhì)淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：益氣養(yǎng)陰方加減。常見黃芪、黨參、白術(shù)、云苓、生地、玄參、麥冬、天冬、蛇舌草、半枝蓮、小薊、丹皮、甘草等。緩解期病人也可服用本方，以防復(fù)發(fā)。急性白血病講課第33頁3氣血雙虧型：

邪熱退后，氣陰耗傷，可累及于腎，致生血不足。證候：頭暈耳鳴，面色恍白，唇甲色淡，納呆食少，心悸氣促，少寐多夢，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛大或濡細(xì)。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血解毒。方藥：八珍湯加減。常見黃芪、白術(shù)、云苓、熟地、當(dāng)歸、枸杞、女貞子、故紙、阿膠、蛇舌草、小薊、甘草等。這類病人多有低熱，血虛好轉(zhuǎn)后，低熱多能消退。急性白血病講課第34頁在治療過程中，還應(yīng)對癥選藥：如白細(xì)胞過高可選取龍膽草、青黛、貫眾、馬鞭草、六神丸、西黃丸等；白細(xì)胞過低可選取黨參、女貞子、山萸肉、補(bǔ)骨脂、紫河車、雞血藤、丹參、黃芪、首烏等；血小板過低可選取黃精、玉竹、仙鶴草、卷柏等；貧血重者可選取黃芪、當(dāng)歸、熟地、阿膠等；如出現(xiàn)四肢麻木、肌膚不仁，可應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。在辨證論治基礎(chǔ)上加用散結(jié)片、四蟲片、血府逐瘀膠囊、鴉膽子油乳、參麥注射液、參芪注射液等。急性白血病講課第35頁預(yù)防與調(diào)護(hù)

本病預(yù)防調(diào)護(hù)，應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：一、慎避風(fēng)寒，預(yù)防外感

感染是本病第一位致死原因，故患者應(yīng)嚴(yán)加保護(hù)，主動防治感染，在化療前后當(dāng)重點(diǎn)注意五官、肛周、泌尿生殖道、皮膚等部位清潔衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡。二、注意飲食，勞逸結(jié)合

飲食以清淡、富營養(yǎng)、易消化為標(biāo)準(zhǔn)，注意勿損胃氣。適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，病情、體力允許時，可配合太極拳、八段錦、散步、廣播操等體育鍛煉，綜合治療，有利康復(fù)。三、舒暢情志，增強(qiáng)信心

本病患者應(yīng)保持情緒舒暢，樂觀豁達(dá)，正確對待疾病，堅(jiān)持戰(zhàn)勝疾病信心和決心、恒心，防止不良精神刺激。

急性白血病講課第36頁四、慎重用藥，遠(yuǎn)離毒物

因?yàn)榛瘜W(xué)毒物包含不少藥品可誘發(fā)急性白血病，故本病患者如有感染、發(fā)燒、痛證等情況時，尤應(yīng)注意選擇用藥。退熱止痛宜用中藥制劑或冰敷降溫。西藥首選撲熱息痛或皮質(zhì)激素，禁用其它解熱鎮(zhèn)痛藥，以免加重病情。五、慎行手術(shù)，嚴(yán)防出血

出血是本病第二位致死原因，故一切可能引發(fā)出血治療操作、手術(shù)等，均應(yīng)慎重選擇。若患者血小板少30×109/L，出血傾向顯著者，禁行手術(shù)、拔牙、肌肉注射、酒精擦浴、針灸、推拿按摩、拔火罐等診療操作。

急性白血病講課第37頁護(hù)理問題急性白血病講課第38頁護(hù)理問題有感染危險與機(jī)體免疫功效低下、中性粒細(xì)胞降低相關(guān)活動無耐力與貧血引發(fā)全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用相關(guān)自我形象紊亂與化療藥引發(fā)脫發(fā)相關(guān)組織完整性受損：出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤相關(guān)預(yù)感性悲傷與患急性白血病和感受到死亡威脅相關(guān)急性白血病講課第39頁體溫過高

與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)相關(guān)疼痛

與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)相關(guān)口腔粘膜改變

與白血病細(xì)胞浸潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等相關(guān)急性白血病講課第40頁護(hù)理辦法急性白血病講課第41頁護(hù)理辦法1、生活護(hù)理（1）休息：適當(dāng)限制活動（2）飲食：高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食。增強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水選擇適當(dāng)進(jìn)餐時間：選擇胃腸道癥狀最輕時間進(jìn)食，防止治療前后2小時內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停頓進(jìn)食，及時去除嘔吐物必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥急性白血病講課第42頁護(hù)理辦法2、病情觀察癥狀：出血、感染、體溫體征：生命體征、意識狀態(tài)活動耐受能力血象和骨髓象急性白血病講課第43頁護(hù)理辦法3、治療護(hù)理（1）化學(xué)治療藥品護(hù)理：

1）誘導(dǎo)緩解：指從化療開始到完全緩解階段。目標(biāo)是大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人癥狀、體征、消失，血象和骨髓象基礎(chǔ)恢復(fù)正常，即到達(dá)緩解。第一次緩解越徹底，則緩解期越長，生存期也越長。

2）緩解后治療目標(biāo)是繼續(xù)毀滅體內(nèi)殘余白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，延長緩解期和無病存活期。急性白血病講課第44頁誘導(dǎo)緩解治療起始階段聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)取得完全緩解方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：柔紅霉素＋長春新堿＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：柔紅霉素＋阿糖胞苷（7天）急性白血病講課第45頁緩解后治療目標(biāo)是繼續(xù)毀滅體內(nèi)殘余白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個療程，以后每個月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長久口服急性白血病講課第46頁遵醫(yī)囑正確給藥，觀察不良反應(yīng)，其中保護(hù)靜脈是主要護(hù)理內(nèi)容。急性白血病講課第47頁1）局部血管反應(yīng)及護(hù)理：柔紅霉素、氮芥、多柔比星、長春新堿等對組織刺激性大，屢次注射常引發(fā)靜脈周圍炎癥，甚至出現(xiàn)血管狹窄或閉鎖。故應(yīng)：先遠(yuǎn)后近，交替使用靜脈或選擇中心靜脈置管用藥前、后都沖生理鹽水10-20ml疑有外滲時，馬上停頓并由原部位抽取3-5ml血，局部注入生理鹽水或拮抗劑再拔針，局部冷敷后再用25%MgSO4濕敷，可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎癥時，同外滲處理，并用中藥外敷或喜遼妥軟膏外搽急性白血病講課第48頁輸注時疑有或發(fā)生藥品外滲處理：馬上停頓注入，邊回抽邊退針，不宜馬上拔針；局部用生理鹽水加地塞米松作多處皮下注射，范圍須大于滲漏區(qū)域；或遵醫(yī)囑選取對應(yīng)拮抗劑，常見如硫代硫酸鈉可用于拮抗氮芥、絲裂霉素、放線菌素D等，8.4%碳酸氫鈉可用于拮抗阿霉素、長春新堿等；局部冷敷亦有一定效果。

急性白血病講課第49頁2）骨髓抑制防護(hù)：◆多數(shù)化療藥品抑制骨髓至最低點(diǎn)時間為7～14天，恢復(fù)時間為之后5～10天?！艋熎陂g遵醫(yī)囑定時檢驗(yàn)血象，每次療程結(jié)束后檢驗(yàn)骨髓象，以了解骨髓抑制程度；并防止應(yīng)用其它抑制骨髓藥品。急性白血病講課第50頁3）消化道反應(yīng)防護(hù)：

惡心、嘔吐、納差等消化道反應(yīng)出現(xiàn)時間及反應(yīng)程度除與化療藥品種類相關(guān)外，常有較大個體差異性。病人普通第一次用藥時反應(yīng)較強(qiáng)烈，以后逐步減輕；癥狀多出現(xiàn)在用藥后1～3小時，連續(xù)數(shù)小時到24小時不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。防護(hù)辦法。急性白血病講課第51頁防護(hù)辦法①環(huán)境：

給病人提供一個平靜、舒適、通風(fēng)良好休息環(huán)境，防止不良刺激。急性白血病講課第52頁②飲食：◆選擇胃腸道癥狀最輕時侯勉勵病人進(jìn)食，普通防止在治療前后2小時；◆飲食以半流食物為主，富含高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，少許多餐，防止過甜、過油膩、產(chǎn)氣、辛辣和高脂食物，并盡可能滿足病人對食物要求，促進(jìn)食欲；◆進(jìn)食后可依據(jù)病情適當(dāng)活動，休息時取坐位和半臥位，防止飯后馬上平臥。急性白血病講課第53頁

③當(dāng)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐時不要讓其進(jìn)食，及時去除嘔吐物，保持口腔清潔。④止吐藥品：必要時，遵醫(yī)囑在治療前1~2h給予止吐藥品，依據(jù)藥品藥理作用每6~8h給藥一次，維持24h血藥濃度，減輕惡心、嘔吐反應(yīng)效果最好。⑤減慢化療藥品滴速。⑥