高血壓腦出血規(guī)范化外科治療高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第1頁(yè)高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病首位高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第2頁(yè)死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第3頁(yè)高血壓性腦出血四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議確定Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有顯著生命體征改變高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第4頁(yè)出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第5頁(yè)6高血壓腦出血治療內(nèi)科治療外科治療高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第6頁(yè)7Juvela手術(shù)和非手術(shù)前瞻性研究?jī)H在GCS為7-10分病人中手術(shù)組結(jié)果顯著優(yōu)于非手術(shù)組。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第7頁(yè)8《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》p866高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第8頁(yè)9《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第9頁(yè)10手術(shù)適應(yīng)征1.依據(jù)臨床表現(xiàn)2.依據(jù)血腫部位高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第10頁(yè)111.依據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床情況為Ⅱ級(jí)者2)臨床情況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期去除血腫。3)病情遲緩進(jìn)展，或內(nèi)科治療過(guò)程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆損害前去除血腫。4)年紀(jì)在65歲以下，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功效不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后癥狀又逐步加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第11頁(yè)122.依據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫靠近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第12頁(yè)131)病情垂危、年紀(jì)超出70歲深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床情況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重冠心病、供血不足，以及腎功效衰竭，或多臟器功效損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基礎(chǔ)控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療能夠治愈者。手術(shù)禁忌證高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第13頁(yè)14最正確手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織壓迫，而且能降低血腫周圍組織水腫和壞死，使神經(jīng)功效最大程度恢復(fù)。②早期手術(shù)(即在出血1-5天手術(shù))此時(shí)手術(shù)效果很好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功效紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成顱內(nèi)壓增高逐步顯著，都不利于手術(shù)。此時(shí)，植物神經(jīng)功效紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較輕易，再出血機(jī)會(huì)也降低。③晚期手術(shù)(即在出血1-2周后)①超早期手術(shù)(即在出血二十四小時(shí)內(nèi)手術(shù))高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第14頁(yè)15手術(shù)入路和方法骨瓣開(kāi)顱血腫去除術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫去除術(shù)立體定向引導(dǎo)下血腫去除或引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫去除術(shù)高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第15頁(yè)16手術(shù)術(shù)式選擇：最短路徑，最正確暴露。依據(jù)病情、血腫大小。依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇熟悉入路。（經(jīng)側(cè)裂、顳上回）依據(jù)醫(yī)院硬件條件選擇。個(gè)體化（視角、血腫形態(tài)）高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第16頁(yè)17依據(jù)血腫部位分述一.殼核血腫二.丘腦血腫三.腦皮質(zhì)下血腫四.小腦內(nèi)血腫五.腦干血腫六.腦室內(nèi)血腫

高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第17頁(yè)18一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第18頁(yè)19屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆?fàn)詈思y狀體高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第19頁(yè)20高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第20頁(yè)21該區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過(guò)程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所組成三角區(qū)

當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第21頁(yè)22殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可涉及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無(wú)顯著偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不一樣程度偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙和向病側(cè)同向凝視等癥狀。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第22頁(yè)23高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第23頁(yè)24高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第24頁(yè)25開(kāi)顱血腫去除術(shù)頭皮切口高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第25頁(yè)26【手術(shù)技巧】經(jīng)外側(cè)裂入路

經(jīng)顳葉入路高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第26頁(yè)27高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第27頁(yè)28高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第28頁(yè)29又稱基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫二．丘腦血腫高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第29頁(yè)30丘腦血腫丘腦前部丘腦后內(nèi)側(cè)丘腦后外側(cè)個(gè)別丘腦供血起源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，經(jīng)過(guò)后穿質(zhì)供給后(丘腦穿動(dòng)脈)大腦后動(dòng)脈外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈)高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第30頁(yè)31Kitamura(1980)依據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為以下四型：丘腦型

丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)充呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴(kuò)充累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)充，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第31頁(yè)32意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺(jué)障礙丘腦大量出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第32頁(yè)33因?yàn)榍鹉X出血外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握!!手術(shù)結(jié)果:高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第33頁(yè)34【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室入路依據(jù)血腫位于丘腦前部或后部不一樣分別采取高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第34頁(yè)35丘腦出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第35頁(yè)36三．腦皮質(zhì)下血腫高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第36頁(yè)37三．腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見(jiàn)于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)小血管破裂基底節(jié)出血擴(kuò)展而來(lái)大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第37頁(yè)38高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第38頁(yè)39高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第39頁(yè)40【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第40頁(yè)41高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第41頁(yè)42手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg匯報(bào)腦葉出血病人：手術(shù)組 30%，非手術(shù)組 70%。死亡率:非手術(shù)組 都死亡手術(shù)組 均存活**兩組生存質(zhì)量無(wú)顯著差異高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第42頁(yè)43四．小腦內(nèi)血腫高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第43頁(yè)44小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引發(fā)因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血量普通在10-30ml之間高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第44頁(yè)45Sano依據(jù)血腫大小把小腦出血分為以下三型:(1980)①小型血腫最大直徑等于或小于2cm②中型血腫最大直徑為2-3cm③大型血腫最大直徑大于3cm。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第45頁(yè)46小腦出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第46頁(yè)47Little證實(shí)血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐步惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。因?yàn)樾∧X出血外科治療效果很好，應(yīng)依據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)去除血腫!高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第47頁(yè)48【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第48頁(yè)發(fā)生于橋腦較多，位于中央個(gè)別，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生出血。五．腦干血腫橋腦高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第49頁(yè)50中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來(lái)延髓出血更少見(jiàn)，多因?yàn)闃蚰X出血擴(kuò)展中腦延髓高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第50頁(yè)51橋腦出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第51頁(yè)52Sano(1980)依據(jù)血腫大小把腦干出血分為以下三型。

小型血腫中型血腫大型血腫占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超出橋腦橫斷面1/3。最大直徑小于1cm，即不超出橋腦橫斷面1/4高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第52頁(yè)53按腦干血腫不一樣部位，可采取不一樣入路和方法。去除中腦血腫 采取經(jīng)顳下入路

去除橋腦內(nèi)血腫 采取經(jīng)巖骨入路

去除第四腦室底血腫【手術(shù)技巧】（即菱形窩附近橋腦延髓）采取經(jīng)枕下－第四腦室入路。

高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第53頁(yè)54經(jīng)開(kāi)顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功例數(shù)極少手術(shù)結(jié)果:高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第54頁(yè)55六．腦室內(nèi)血腫高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第55頁(yè)56

血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)極少見(jiàn)原發(fā)于腦室內(nèi)出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致

腦室出血繼發(fā)于腦室附近出血97%高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第56頁(yè)57腦室內(nèi)出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第57頁(yè)58腦室出血繼發(fā)于腦室附近出血高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第58頁(yè)59血液進(jìn)入腦室路徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊脆弱三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入小腦或橋腦出血側(cè)腦室第三腦室第四腦室高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第59頁(yè)60【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺引流高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第60頁(yè)61腦室外引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，主要適合用于腦室內(nèi)血腫，對(duì)出血影響腦脊液循環(huán)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水時(shí)，外引流術(shù)也能夠用來(lái)緩解顱內(nèi)壓，亦可作為開(kāi)顱去除血腫前應(yīng)急辦法以緩解癥狀。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第61頁(yè)62高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第62頁(yè)63高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第63頁(yè)64手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果:高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第64頁(yè)65經(jīng)典患者病情診療過(guò)程高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第65頁(yè)66發(fā)病1小時(shí)，神志含糊，瞳孔大小正常。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第66頁(yè)67入院半小時(shí)，右側(cè)瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽(yáng)性。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第67頁(yè)68切口設(shè)計(jì)高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第68頁(yè)69術(shù)后8小時(shí)余，昏迷，右側(cè)瞳孔仍中等散大，光反射消失。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第69頁(yè)70術(shù)后48小時(shí)，患者神志含糊，瞳孔正常。高血壓腦出血規(guī)范化外科治療第70頁(yè)71術(shù)后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，