常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第1頁

抗菌藥品選取標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及病原菌反抗菌藥品敏感或耐藥，即對細菌藥品敏感試驗結(jié)果而定。有條件醫(yī)療機構(gòu)住院病人必須在開始抗菌藥品治療前，先留取對應(yīng)標(biāo)本，馬上送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，依據(jù)結(jié)果調(diào)整給藥方案。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第2頁

一、經(jīng)驗性抗菌藥品選藥依據(jù)

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前可依據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r先給予抗菌藥品經(jīng)驗治療。所謂經(jīng)驗性治療不是憑個人意志隨意制訂用藥方案。良好經(jīng)驗性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染病原學(xué)診療、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療或含有良好經(jīng)驗性治療基礎(chǔ)上用藥方案。不但僅是個人經(jīng)驗，而且應(yīng)結(jié)合中外學(xué)者多年來總結(jié)積累修正經(jīng)驗，應(yīng)該是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上經(jīng)驗用藥。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第3頁

院內(nèi)或院外感染，最可能致病菌；當(dāng)?shù)赜蚣八卺t(yī)院細菌耐藥性動態(tài)；所選抗菌藥品是否對可能致病菌有效；抗菌藥品藥動學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）基礎(chǔ)知識如半衰期、組織濃度等；是否已用過抗菌藥品、無效原因；是否存在免疫功效低下；是否是特殊人群，如老年患者、新生兒、小兒、妊娠期或哺乳期患者、肝、腎功效減退患者。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第4頁二、在臨床治療中，應(yīng)關(guān)注以下病原菌（包含耐藥菌）引發(fā)感染藥品治療

（1）肺炎鏈球菌（包含耐藥菌）（2）葡萄球菌（包含MRSA、MRSE、MRSCN）（3）腸球菌（包含HLAR、VRE）（4）銅綠假單胞菌（5）鮑曼不動桿菌（6）嗜麥芽窄食單胞菌（嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌）（7）產(chǎn)ＥＳＢＬ革蘭陰性桿菌（8）產(chǎn)Bush-I型β-內(nèi)酰胺酶又稱Ａmpc酶革蘭陰性桿菌（9）產(chǎn)碳青霉烯類酶細菌（10）真菌主要是白色念珠菌

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第5頁

我國有報道，因為第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類廣泛應(yīng)用，革蘭陽性菌有上升趨勢。有學(xué)者對2419株菌分析，革蘭陽性菌占21%，革蘭陰性菌占50%,真菌占29%。革蘭陽性菌——肺炎鏈球菌中，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）占10～25%，對青霉素中度敏感肺炎鏈球菌（PISP）占25～30%。革蘭陽性菌——葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占50～90%

革蘭陽性菌——腸球菌中，耐萬古霉素腸球菌（VRE）占0～5%，耐氨基苷類腸球菌（HLAR）占60%。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第6頁1.對肺炎鏈球菌抗菌藥品選擇

肺炎鏈球菌依然是引發(fā)小區(qū)取得性肺炎最常見致病菌。（1）對青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP），可首選青霉素G，或阿莫西林或大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素等。（2）對青霉素中度敏感肺炎鏈球菌（PISP），青霉素和氨基青霉素類如阿莫西林等仍可選擇，但需加大劑量；也可選取頭孢菌素類或氟喹諾酮類或萬古霉素類。必要時可聯(lián)適用藥。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第7頁

（3）對耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），主張首選氟喹諾酮類，也可選取頭孢菌素類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯類；萬古霉素和替考拉寧（太古霉素、肽可霉素）。（4）對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌：

1）萬古霉素+頭孢曲松是很好治療組合。

2）磷霉素（i.v.gttB.i.d），1小時后再用頭孢噻肟鈉（i.v.gttB.i.d）或克林霉素（i.v.gttB.i.d）

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第8頁

（5）對老年或重癥小區(qū)取得性肺炎，做為經(jīng)驗治療可聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類，其目是同時覆蓋經(jīng)典與非經(jīng)典致病菌，但應(yīng)注意給藥方法。（6）氟喹諾酮與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)適當(dāng)用于革蘭陽性菌引發(fā)感染治療。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第9頁

在PRSP治療上，美國胸科協(xié)會提議：若肺炎鏈球菌對青霉素最低抑菌濃度（MIC）≤2mg/l，可選取頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新氟喹諾酮類；假如MIC≥4mg/l，則提議應(yīng)用新氟喹諾酮類、萬古霉素或克林霉素治療。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第10頁

新氟喹諾酮類抗生素包含左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌譜同時覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌和非經(jīng)典病原體，不但對青霉素敏感肺炎鏈球菌有效，對耐青霉素肺炎鏈球菌亦有很好療效。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第11頁2.對葡萄球菌抗菌藥品選擇

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林、甲氧西林耐藥率較高。多重耐藥葡萄球菌包含耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。不論其體外試驗結(jié)果敏感是否，應(yīng)匯報對全部β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包含青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類。因為大多數(shù)多重耐藥葡萄球菌感染者，臨床上對上述抗生素沒有反應(yīng)。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第12頁

對MRSA、MRSE、MRSCN有效藥品有頭霉素如頭孢美唑；氧頭孢烯類如拉氧頭孢（噻嗎靈）和氟氧頭孢（氟嗎寧）；磷霉素；萬古霉素或去甲萬古霉素及替考拉寧（太古霉素）；夫西地酸（立思?。?。一項前瞻性、多中心、非對照、開放性IV期藥品臨床試驗結(jié)果提醒：替考拉寧治療中、重度革蘭陽性球菌感染療效確切、安全性好，對臨床高度懷疑耐甲氧西林葡萄球菌或腸球菌感染時，可考慮初始經(jīng)驗性使用。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第13頁

必要時要聯(lián)適用藥。如磷霉素加頭孢美唑或氟氧頭孢；磷霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲惡唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用。對萬古霉素中度敏感金黃色葡萄球菌（VISA）感染可選取糖肽類與其它抗生素聯(lián)合治療，如利福平、阿米卡星等，亦可選取新型抗生素，如奎奴普丁/達福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）感染可選取新型抗生素。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第14頁3.對腸球菌抗菌藥品選擇

腸球菌感染中尿道感染最常見，其次為傷口感染、菌血癥和心內(nèi)膜炎等。臨床分離腸球菌以糞球菌居多，約占70～80%。對糞球菌，萬古霉素和替考拉寧均保持良好抗菌活性；對屎腸球菌，替考拉寧抗菌活性稍高于萬古霉素。單一萬古霉素應(yīng)用療效不顯著時要考慮有各種菌感染或患者免疫過低所致。萬古霉素聯(lián)合泰能或復(fù)方磺胺類可提升其療效。對糞腸球菌引發(fā)菌血癥治療，聯(lián)適用藥可取得很好療效。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第15頁

糞腸球菌引發(fā)尿道感染，用呋喃妥因治療，可取得很好療效。第一代頭孢硫脒是唯一對腸球菌有效頭孢菌素。耐高濃度氨基苷類腸球菌（HLAR）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）出現(xiàn)和傳輸往往使聯(lián)合治療失敗。糞腸球菌對高濃度氨基苷類耐藥率為41.9～70.1%。腸球菌耐藥性這種變遷，可能是交叉感染和濫用抗生素結(jié)果。臨床上廣泛使用萬古霉素治療革蘭陽性菌感染，使耐萬古霉素腸球菌（VRE）引發(fā)院內(nèi)感染百分比上升。臨床上VRE含有VanA、VanB、VanC、VanD、VanE五種表型。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第16頁

對于耐萬古霉素腸球菌（VRE）引發(fā)感染，當(dāng)前還沒有治療理想藥品，總標(biāo)準(zhǔn)是扦測細菌對全部可取得抗生素敏感度，確定何種藥品有效。

VamA型對萬古霉素和替考拉寧均耐藥，如菌株對青霉素和氨基苷類均呈一定敏感性，則可用氨芐西林與氨基苷類適用；如菌株對青霉素耐藥，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟合并氨基苷類或環(huán)丙沙星。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第17頁

VanB型對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感，可采取替考拉寧與氨基苷類或環(huán)丙沙星適用。利奈唑胺與已知抗生素?zé)o交叉耐藥性，對革蘭陽性菌，尤其是對糞/屎腸球菌（包含VRE）含有良好抗菌活性。其它還有達托霉素、達福普丁/喹奴普丁等也可用于VRE治療。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第18頁

需聯(lián)合使用含有協(xié)同作用殺菌藥品，可用糖肽類藥品加氨基苷類藥品，也可再聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類或磷霉素。

體外試驗發(fā)覺大多數(shù)VRE對氯霉素仍敏感，必要時也可選?。?/p>

有資料提醒：腸球菌對頭孢菌素、氨基苷類、克林霉素和SMZ/TMP，可在體外顯示活性，但臨床無效，所以對上述藥品不應(yīng)該匯報為“敏感”。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第19頁4.對銅綠假單胞菌抗菌藥品選擇

銅綠假單胞菌（MDRP）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，其引發(fā)感染是世界范圍內(nèi)治療棘手問題?？蓳碛懈鞣N耐藥機制。包含青霉素結(jié)合靶蛋白改變、外膜通透性改變、外排泵過分表示、碳青霉烯酶生成等。感染與各種醫(yī)療性操作，長久應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑相關(guān)，是醫(yī)院內(nèi)取得性肺炎，尤其是重癥監(jiān)護病房肺部感染或呼吸機相關(guān)性肺炎首位致病菌。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第20頁

全部廣譜抗生素對其耐藥率已升高至20～37%。當(dāng)前對控制耐藥銅綠假單胞菌尚無好方法，最正確策略是控制該菌在醫(yī)院內(nèi)傳輸。在體外，亞胺培南和阿米卡星聯(lián)用，耐藥率可降至7%，與環(huán)丙沙星聯(lián)用時可降至10%。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第21頁

可選取藥品有碳青霉烯類如泰能等；第四代頭孢菌素如頭孢吡肟（馬斯平）等；氨曲南；第三代頭孢菌素中頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦；青霉素類哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦；還有氨基苷類如阿米卡星等與氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星等。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第22頁

對多重耐藥銅綠假單胞菌感染多主張兩種以上聯(lián)適用藥。聯(lián)適用藥方案：碳青霉烯類加氨基苷類或氟喹諾酮類。頭孢菌素類加氟喹諾酮類。如頭孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南等。先給予磷霉素1小時后，再用第三代頭孢菌素如頭孢他啶或氨基苷類、氟喹諾酮類等靜脈給予。哌拉西林/他唑巴坦對銅綠假單胞菌抗菌作用比頭孢哌酮/舒巴坦稍高。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第23頁

慢性銅綠假單胞菌感染，往往有生物被膜形成，隱藏在由多糖蛋白復(fù)合物組成生物被膜下細菌呈“亞冬眠狀態(tài)”，對殺菌劑不敏感，同時抗生素也極難穿透生物被膜作用于細菌。大環(huán)內(nèi)酯類與一些氟喹諾酮類抗生素可破壞生物被膜，增強敏感抗生素對銅綠假單胞菌抗菌活性。對生物膜型銅綠假單胞菌感染可加用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類長程治療。含有破壞細菌生物膜作用抗菌藥品還有磷霉素。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第24頁

最近美國感染疾病學(xué)會提議：對收入ICU銅綠假單胞菌小區(qū)取得性肺炎，首選抗銅綠假單胞菌藥品+環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌藥品+氟喹諾酮類/大環(huán)內(nèi)酯類。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第25頁5.對鮑曼不動桿菌抗菌藥品選擇

鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界、院內(nèi)環(huán)境和人體皮膚表面，是引發(fā)院內(nèi)感染主要病原菌。主要經(jīng)過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素結(jié)合蛋白缺失和親和力下降，對各種抗生素耐藥。主要引發(fā)醫(yī)院取得性肺炎，尤其在免疫受損、氣管切開、使用呼吸機病人中。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第26頁

來自呼吸道標(biāo)本215株不動桿菌休外藥敏進行分析，結(jié)果顯示：不動桿菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基苷類、氟喹諾酮類抗生素等平均耐藥率為89.8%。其中亞胺培南耐藥率最低，為3.3%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦為34.9%。亞胺培南敏感率依然是最高，達90%，顯著優(yōu)于其它抗菌藥品。頭孢哌酮/舒巴坦抗菌活性顯著高于哌拉西林/他唑巴坦，敏感率為70%。對頭孢曲松、頭孢噻肟基礎(chǔ)耐藥，耐藥率90%左右，對頭孢他啶稍好，耐藥率展現(xiàn)一定波動，維持在40～60%。阿米卡星耐藥率展現(xiàn)下降趨勢，自70%降至18%。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第27頁

可作為臨床選取藥品有：阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦?？勺鳛閲乐馗腥局饕幤肥翘记嗝瓜╊?，如泰能等?？晒┻x擇還有多粘菌素B；也可依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取，如頭孢他啶、環(huán)丙沙星。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第28頁

6.對嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥品選擇

嗜麥芽窄食單胞菌又稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是條件致病菌，已成為醫(yī)院感染主要致病菌。感染經(jīng)常發(fā)生于免疫功效低下、惡性腫瘤、血液透析、糖尿病及應(yīng)用免疫抑制劑等患者。其耐藥機制主要是產(chǎn)生兩種β-內(nèi)酰胺酶L1和L2。

L1為一個金屬β-內(nèi)酰胺酶，它主要水解碳青霉烯類抗生素，對亞胺培南天然耐藥。L2為頭孢菌素酶，能水解青霉素和頭孢菌素類抗生素。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第29頁

兩種β-內(nèi)酰胺酶均可同時誘導(dǎo)產(chǎn)生，所以表現(xiàn)對幾乎全部β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。同時還含有天然氨基苷類修飾酶，對氨基苷類抗生素也天然耐藥。對其余常見抗生素幾乎均耐藥。亞胺培南/西司他丁、頭孢曲松耐藥率為100%，阿米卡星為87.5%，頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦為50%，環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明為37.5%，替卡西林/克拉維酸耐藥率最低，為25%。要高度重視嗜麥芽窄食單胞菌感染危險因子，及早進行病原學(xué)檢驗，盡早依據(jù)藥敏選擇用藥，以防耐藥產(chǎn)生。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第30頁

對復(fù)方甲基異惡唑最敏感，顯示較低耐藥率，其次為多西環(huán)素（強力霉素、脫氧土霉素），耐藥率也較低。對頭孢他啶抗菌活性稍好，但有一定波動。臨床推薦藥品有：復(fù)方新諾明；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、莫西沙星、司帕沙星及哌拉西林或替卡西林/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。嚴重感染時還可考慮聯(lián)適用藥。替卡西林/克拉維酸+復(fù)方新諾明聯(lián)合治療有效率達80%以上，高于單獨用藥療效。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第31頁

有資料報道推薦治療方案：先給予磷霉素（靜滴，2次/日）1小時后，再聯(lián)用派拉西林或替卡西林/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（靜滴，2次/日）或左氧沙星（靜滴，2次/日）。

在敏感氟喹諾酮類治療過程中，易誘發(fā)突變株造成多重耐藥，引發(fā)抗感染失敗。其往往為混合感染，感染難治，病死率高。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第32頁7.對產(chǎn)生ESBL-s革蘭陰性桿菌抗菌藥品選擇

ESBL-s或ESBL系稱產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，是由質(zhì)粒介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶，能夠水解青霉素類和第一、二代頭孢菌素，并能擴張到水解第三、四代頭孢菌素類及單酰胺類抗生素，可形成嚴重醫(yī)院內(nèi)感染和院外耐藥菌株傳輸。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第33頁

主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生，也可由產(chǎn)氣腸桿菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門氏菌等產(chǎn)生。其產(chǎn)ESBL-s肺炎克雷伯菌占42.86%、大腸埃希菌占25%，其它菌占32.14%。ESBL細菌已成為除MRSA和VRE外另一類醫(yī)院感染主要致病菌。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第34頁

經(jīng)驗表明，ESBL可水解青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素及單環(huán)類

β-內(nèi)酰胺類抗生素，但對碳青霉烯類、頭霉素類抗生素?zé)o影響，酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等對ESBL有抑制作用。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第35頁

總治療標(biāo)準(zhǔn)

防止用：青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南能夠用：碳青霉烯類

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類氨基苷類常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第36頁

頭霉素如頭孢美唑、頭孢西丁和碳青霉烯類如亞胺培南、美洛培南是較理想選擇。β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對ESBLs抗菌活性，因種類不一樣有差異。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等體外活性尚好，要參考藥敏試驗選取。產(chǎn)ESBL菌對氨基苷類和氟喹諾酮類藥品有一定交叉耐藥，應(yīng)參考藥敏試驗。在我國，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類耐藥率較高。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第37頁

產(chǎn)ESBLs細菌即使體外表現(xiàn)對第三代、第四代頭孢菌素敏感，也應(yīng)視為耐藥。但最近國外一些研究得出結(jié)論不盡相同。第四代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL菌感染療效還有爭議。有報道產(chǎn)ESBL細菌對第三代、第四代頭孢菌素體外敏感性在40～90%，一些學(xué)者推薦能夠參考體外試驗來使用頭孢他啶、頭孢吡肟治療產(chǎn)ESBLs細菌所感染。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第38頁

臨床研究顯示：用第四代頭孢菌素如頭孢吡肟治療體外敏感產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染，細菌完全去除率為80%。頭孢吡肟不易被β-內(nèi)酰胺酶水解，對ESBL親和力弱，高度穩(wěn)定，對產(chǎn)ESBL菌敏感性高于第三代頭孢菌素，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，與頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑相當(dāng)。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第39頁

用藥選擇：對產(chǎn)ESBL菌株普通感染，可選取哌拉西林/他唑巴坦等含酶抑制劑、頭孢吡肟或一些氨基苷類如阿米卡星等。對產(chǎn)ESBL菌株嚴重感染首選亞胺培南。也可依據(jù)藥敏結(jié)果作為目標(biāo)用藥。對產(chǎn)超級廣譜酶（SSBL）革蘭陰性桿菌感染，用藥選擇只能是碳青霉烯類如亞胺培南等，其它藥品只能參考藥敏結(jié)果選擇。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第40頁8.對產(chǎn)Bush-I型β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌抗菌藥品選擇

Bush-I型β-內(nèi)酰胺酶經(jīng)常被稱為Ampc酶。對Ampc酶了解較少，其原因當(dāng)前對Ampc酶尚無簡單實用臨床監(jiān)測方法，各醫(yī)院還不能對其進行監(jiān)測匯報。染色體介導(dǎo)機制主要產(chǎn)生Bush-I型β-內(nèi)酰胺酶。它產(chǎn)生是由染色體上Ampc基因所編碼。通常Ampc基因編碼作用被AmpD基因所抑制，當(dāng)AmpD基因去抑制突變時，抑制作用被解除，產(chǎn)生高產(chǎn)Ampc酶。這個酶能夠降解全部第三代頭孢菌素，而且不被酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦所抑制。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第41頁

高產(chǎn)Bush-I型β-內(nèi)酰胺酶細菌主要有：陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地構(gòu)櫞酸桿菌，還有沙雷氏菌、銅綠假單胞菌。第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用引發(fā)產(chǎn)Ampc酶耐藥菌廣泛傳輸；第三代頭孢菌素選擇出高產(chǎn)Ampc酶耐藥菌速度極快；第三代頭孢菌素選高產(chǎn)Ampc酶腸桿菌屬耐藥發(fā)生率是其它藥品組3倍；第三代頭孢菌素使用4～18天后就可選擇出高產(chǎn)Ampc酶腸桿菌耐藥菌。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第42頁

產(chǎn)Ampc酶革蘭陰性菌已成為醫(yī)院感染流行菌，產(chǎn)Ampc酶耐藥菌引發(fā)嚴重臨床后果。產(chǎn)AMPC酶細菌對青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥，對碳青霉烯類及第四代頭孢菌素敏感。耐藥發(fā)生率高，感染流行廣泛，可選擇藥品較少，臨床死亡率較高。產(chǎn)Ampc酶腸桿菌屬感染患者，死亡率是非耐藥菌感染患者2倍。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第43頁

頭孢吡肟對Ampc酶穩(wěn)定，對產(chǎn)Ampc酶耐藥菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制Ampc酶耐藥菌后，并可恢復(fù)產(chǎn)Ampc酶耐藥菌對其它抗菌藥品敏感性。頭孢吡肟對產(chǎn)Ampc酶耐藥菌臨床治愈率高達93%，細菌去除率高達100%。非β—內(nèi)酰胺類抗生素——氟喹諾酮類、氨基苷類個別有效，需依據(jù)藥敏試驗選取。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第44頁總治療標(biāo)準(zhǔn)：

防止用：青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素、氨曲南、頭霉素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。能夠用：碳青霉烯類、第四代頭孢菌素如頭孢吡肟。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第45頁

用藥選擇：亞胺培南能夠作為經(jīng)驗用藥，頭孢吡肟、阿米卡星能夠依據(jù)藥敏試驗結(jié)果，作為目標(biāo)用藥。當(dāng)前，臨床上所面臨革蘭陰性菌耐藥形式很多，但以細菌產(chǎn)生廣譜β-內(nèi)酰胺酶形式最常見。其中主要原因是因為第三代頭孢菌素廣泛使用相關(guān)，細菌在抗生素高選擇壓力下，產(chǎn)生Ampc酶和ESBL。革蘭陰性菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶有兩種機制：質(zhì)粒介導(dǎo)機制產(chǎn)生ESBL，染色體介導(dǎo)機制主要產(chǎn)生Ampc酶。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第46頁高產(chǎn)Ampc酶或ESBL革蘭陰性細菌對各種抗生素敏感性

抗生素連續(xù)高產(chǎn)染色體介導(dǎo)Ampc酶

質(zhì)粒介導(dǎo)ESBL第三代頭孢類耐藥多數(shù)耐藥頭霉素耐藥敏感第四代頭孢類敏感多數(shù)敏感（頭孢吡肟）碳青霉烯類敏感敏感（亞胺培南）常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第47頁9.對產(chǎn)碳青霉烯類酶細菌抗菌藥品選擇

碳青霉烯類酶，又稱金屬酶，幾乎能水解全部β-內(nèi)酰胺類抗生素，對氨曲南水解能力弱?？傊委煒?biāo)準(zhǔn)：防止用：青霉素類、頭孢菌素類和全部β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。能夠用：抗假單胞菌氨基苷類、抗假單胞菌氟喹諾酮類。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第48頁10.對真菌感染藥品選擇

真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真菌感染死亡率高，但臨床缺乏特異性診療，所以嚴重感染，尤其在病情復(fù)雜、病程長危重病人，經(jīng)廣譜、強效、足量抗生素治療一周以上仍無好轉(zhuǎn)，有兼有以下線索之一者，可考慮抗真菌經(jīng)驗治療。這些線索是：口咽部或痰中、尿中發(fā)覺真菌；原因不明進展性肺、肝、腎功效障礙；有顯著免疫低下如粒細胞降低；使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；長時間靜脈營養(yǎng)。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第49頁

首選藥品為氟康唑，但要注意少數(shù)耐氟康唑真菌感染，可選取伊曲康唑靜脈給藥。也可考慮二線藥品：兩性霉素B，其抗菌譜廣，殺真菌更強，且毒性大，不良反應(yīng)多見。但又常是一些致命性深部真菌病唯一有必定療效治療藥品，所以必須從其拯救生命效益和可能發(fā)生不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選取。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第50頁

耐藥白色念珠菌治療主要方案：氟康唑+氟胞嘧啶兩性霉素B+氟胞嘧啶原用抗菌藥品不宜馬上撤除，可維持現(xiàn)實狀況或降低用量或停用其中一個，待病情好轉(zhuǎn)后逐步撤出。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第51頁

吡咯類：包含咪唑類和三唑類。咪唑類藥品有酮康唑、咪康唑、克霉唑，三唑類藥品有氟康唑、伊曲康唑。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第52頁氟康唑適應(yīng)證：

（1）念珠菌?。褐委熆谘什亢褪车滥钪榫腥荆徊ド⑿阅钪榫?，包含血液感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選取本藥作為維持治療藥品；（3）球孢子菌病（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第53頁伊曲康唑注射液特征：廣譜抗真菌活性（念珠菌，曲霉菌等）良好安全性卓越臨床療效適應(yīng)證：

適應(yīng)于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效曲霉病、念珠菌病。使用方法用量：第1、2天治療方法：每日2次，每次1個小時靜滴200mg,從第3天起，每日1次，每次1個小時靜滴200mg，靜脈用藥超出14天安全性尚不清楚。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第54頁注意事項：

（1）禁用于對本類藥品及其賦形劑過敏患者。（2）本類藥品可致肝毒性。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可見嚴重肝毒性。治療期間應(yīng)嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功效，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功效連續(xù)異常，須馬上停頓治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。（3）妊娠期患者確有應(yīng)用指征時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停頓哺乳。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第55頁

（4）氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。（5)本類藥品禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖適用，因可造成嚴重心律紊亂。（6）伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史患者；不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療，因尿液和腦脊液中均無原型藥；注射劑不可用于腎功效減退、肌酐去除率＜30ml/min患者，因注射劑中賦形劑主要經(jīng)腎排泄。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第56頁兩性霉素B去氧膽酸鹽適應(yīng)證

適應(yīng)于以下真菌所至侵襲性真菌感染治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌??；由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬和蛙糞霉屬等所致毛霉??；由申克孢子絲菌引發(fā)孢子絲菌病、曲霉所致曲霉病、暗色真菌病等。用于敏感真菌所致深部真菌感染且病情呈進行性發(fā)展者，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎（隱球菌及其它真菌）、腹腔感染（包含與透析相關(guān)者）、肺部感染、尿路感染和眼內(nèi)膜炎等。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第57頁

兩性霉素B去氧膽酸鹽有廣譜和很強抗真菌活性，但其毒副作用嚴重，尤其對腎臟毒性，使其應(yīng)用受到限制。為了降低其毒、副作用，對其劑型進行了改進，相繼有不一樣脂質(zhì)體問世。這些新制劑含有與兩性霉素B去氧膽酸鹽相等臨床療效，但毒理學(xué)特征卻不一樣。兩性霉素B含脂制劑包含兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC、Abelcet）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD、Amphotec、Amphocil）和兩性霉素B脂質(zhì)體（LiposomalAmBisome)

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第58頁

兩性霉素B含脂制劑適應(yīng)證：

主要適合用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者經(jīng)驗治療。因為劑型不一樣，臨床上使用方法用量也不相同，應(yīng)準(zhǔn)確掌握其應(yīng)用方法，到達合理用藥目標(biāo)。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第59頁

（1）兩性霉素B去氧膽酸鹽，臨用前，加滅菌注射用水適量使溶解（不可用氯化鈉注射液溶解與稀釋），再加入5%葡萄糖注射液（pH＞4.2）中，濃度每1ml不超出1mg。靜脈滴注：開始以1～2mg或體重0.02～0.1mg/kg給藥，以后依據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5mg，當(dāng)增至一次0.6～0.7mg/kg時，即可暫停增加劑量，此為普通治療量。成人最高一日劑量不超出1mg/kg，每日或隔1～2日給藥1次，累積總量1.5～3.0g，療程1～3個月，也可長至6個月，視病情及疾病種類而定。臨床上亦可鞘內(nèi)注射、霧化吸入、局部病灶注射及局部外用。常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第60頁

（2）兩性霉素B脂質(zhì)體（Liposomal），商品名為AmBisome，是利用兩性霉素B與磷脂親和性高特點，由單層脂質(zhì)雙分子層組成兩性霉素B脂質(zhì)體。臨床應(yīng)用時，起始劑量1mg/kg·d，逐步增至3～5mg/kg·d。（3）兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD），商品名為Amphocil和Amphotec，是用硫酸膽固醇與等量兩性霉素B混合包裹而成制劑。當(dāng)前臨床推薦劑量為3～4mg/kg·d。（4）兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC），商品名為Abelcet，是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織而成。臨床推薦劑量為5mg/kg·d常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第61頁注意事項：

（1）對本類藥品過敏患者禁用。（2）兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但又常是深部真菌病唯一有必定療效治療藥品，應(yīng)權(quán)衡利弊后考慮是否選取。

常見病原菌包括耐藥病原菌的抗菌藥物治療第62頁

（3)兩性霉素Ｂ所致腎功效損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低血鉀癥、血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定時測定肝、腎功效、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)覺異常，及時處理。出現(xiàn)腎功效損害時，應(yīng)依據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴重肝病者不宜選取本類藥品。

(4)原有腎功效減退，或兩性霉素Ｂ治療過程中出現(xiàn)嚴重腎功效損害或其它不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素Ｂ去氧膽酸鹽治療者，可考慮選取兩性霉素Ｂ含脂制劑。