腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療

臨床藥師魁學(xué)梅腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第1頁主要內(nèi)容營養(yǎng)支持概述腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第2頁

Part1營養(yǎng)支持概述腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第3頁調(diào)研方法

二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)主要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)（Fromsabistontextbookofsugery）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第4頁臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近30年來有很大發(fā)展，被譽(yù)為二十世紀(jì)最終1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上一大進(jìn)展。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第5頁營養(yǎng)支持（nutritionsupport）是在不能正常進(jìn)食情況下，經(jīng)過消化道或靜脈將特殊制備營養(yǎng)物質(zhì)送入患者體內(nèi)營養(yǎng)治療方法。作用：提升免疫力、糾正異常代謝、縮短病程、促進(jìn)康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第6頁當(dāng)今營養(yǎng)支持功效

補(bǔ)充性營養(yǎng)支持（即針對原有營養(yǎng)不良或丟失量過大患者）

維護(hù)性營養(yǎng)支持（針對病情危重、消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長如>5d患者）

治療性營養(yǎng)支持（主要是指藥理性營養(yǎng)素在疾病治療中發(fā)揮主要作用）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第7頁營養(yǎng)支持目標(biāo)

提供營養(yǎng)使細(xì)胞取得所需營養(yǎng)底物而進(jìn)行正常或近似正常代謝，以維持其基本功效。才能保護(hù)或改進(jìn)器官、組織功效和結(jié)構(gòu)，才能改進(jìn)包含免疫功效在內(nèi)各種生理功效，以到達(dá)有利于病人康復(fù)目標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第8頁營養(yǎng)底物↓

→細(xì)胞代謝↓→細(xì)胞凋亡→多器官功效不全營養(yǎng)底物↑→造成代謝紊亂腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第9頁何時(shí)給予營養(yǎng)支持

從維護(hù)細(xì)胞代謝角度來看，營養(yǎng)支持應(yīng)是越早越好。然而在病人傷后還未得到復(fù)蘇，有效循環(huán)量還未建立，水、電解質(zhì)與酸堿平衡還未得到糾正之前，給予營養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮腸外營養(yǎng)將加重代謝紊亂。在病人得到初步處理后，應(yīng)即考慮給予適當(dāng)營養(yǎng)支持，以預(yù)防傷后早期因缺乏營養(yǎng)底物而加重因創(chuàng)傷造成細(xì)胞代謝障礙。普通在傷后24～48小時(shí)開始給予適當(dāng)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第10頁早期營養(yǎng)支持是試圖減輕營養(yǎng)底物不足，預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂與器官功效不全；創(chuàng)傷后期營養(yǎng)支持能參加機(jī)體功效調(diào)整，組織修復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第11頁營養(yǎng)支持兩種形式病人營養(yǎng)按營養(yǎng)物質(zhì)供給路徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩大類

腸內(nèi)營養(yǎng)分為經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)分為中心靜脈營養(yǎng)（適宜于需長久PN支持者）和周圍靜脈營養(yǎng)（適宜于用量小、PN支持不超出2周者）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第12頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第13頁營養(yǎng)情況評定工具歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推出了《NRS》（營養(yǎng)評定工具），即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening）。關(guān)鍵指標(biāo)起源：128個(gè)關(guān)于營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），對共計(jì)8944例接收營養(yǎng)支持患者進(jìn)行評定結(jié)果。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采取體重指數(shù)（bodymassindexBMI）為指標(biāo)（體重/身高2）

。結(jié)論：NRS評分≥3分營養(yǎng)支持有效（能夠改進(jìn)臨床結(jié)局）NRS評分＜3分營養(yǎng)支持無效重點(diǎn)：患者住院期間應(yīng)每七天篩查一次。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第14頁營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評價(jià)內(nèi)容營養(yǎng)不良情況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)情況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或前一周飲食正常需求50-75%1分輕度或無并發(fā)癥手術(shù)、慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI18.5-20.5+普通情況差或前一周飲食正常需求25-60%2分比較大胸腹手術(shù)、多器官衰竭、多處骨折/燒傷中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI＜18.5+普通情況差或前一周飲食正常需求0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE＞10）年紀(jì)≥70歲加1分總分：疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年紀(jì)評分總分≥3分，需要營養(yǎng)支持（制訂營養(yǎng)支持方案）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第15頁營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查年以后發(fā)表多中心臨床研究（有212個(gè)中心參加）表明，NRS在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)治療有效性方面含有其它工具所不可比擬優(yōu)勢。對不能確切測定身高和體重小部分患者，如嚴(yán)重水腫等，無法得到可靠BMI值，ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平（＜30g/l,無嚴(yán)重肝腎功效障礙）來評定這部分患者是否含有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可提供營養(yǎng)支持不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無需提供營養(yǎng)支持兩個(gè)方面腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第16頁外科/危重癥患者營養(yǎng)不良影響后果瘦體組織丟失傷口愈合不好

吻合口裂開肌無力通氣問題、肺炎免疫功效障礙器官功效受損病發(fā)癥和死亡率增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第17頁危重癥患者營養(yǎng)支持1、危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功效穩(wěn)定--包含藥品、呼吸機(jī)等治療辦法控制下）情況下才能進(jìn)行。（A）2、危重病患者APACHEII（急性生理學(xué)和慢性健康評定）>10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。（A）3、早期營養(yǎng)支持有利于改進(jìn)危重病患者結(jié)局。（A）；危重病患者在入ICU后24~72小時(shí)開始。（C）4、只要胃腸道解剖與功效允許，應(yīng)首選EN。(A)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第18頁危重癥患者營養(yǎng)支持5、經(jīng)胃腸道不能抵達(dá)營養(yǎng)需要量危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）6、存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥品（胃復(fù)安等）改進(jìn)胃腸道動力。（C）7、危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)（20kcal/kg·d~25kcal/kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（25kcal/kg·d~30kcal/kg·d）。（D）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第19頁顱腦疾病患者營養(yǎng)支持腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦經(jīng)鼻胃管（NGT)路徑喂養(yǎng)。外傷性腦損傷患者推薦早期腸外營養(yǎng)支持。癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營養(yǎng)支持，晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。任何原因引發(fā)神經(jīng)性吞咽困難，短期吞咽困難推薦NGT喂養(yǎng)，長久（超出1個(gè)月）吞咽困難推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PEG)喂養(yǎng)。任何原因引發(fā)昏迷患者，短期（1個(gè)月內(nèi)）昏迷推薦NGT喂養(yǎng)，長久昏迷（如連續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)。對于危重顱腦疾病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定情況下才能進(jìn)行。李寧,于健春.臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第20頁早期應(yīng)用EN目標(biāo)不在于單純進(jìn)行營養(yǎng)，主要是改進(jìn)腸道功效，保持腸粘膜屏障，預(yù)防腸衰竭而開啟多器官功效衰竭（MOF)。早期PN目標(biāo)是為機(jī)體提供必需營養(yǎng)底物，增加機(jī)體能量貯備，降低瘦體體重丟失。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第21頁營養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況已開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評定醫(yī)院比較少。臨床醫(yī)生僅憑主觀判斷評判患者營養(yǎng)情況。腸外營養(yǎng)過分使用。腸內(nèi)營養(yǎng)僅有兩成。臨床營養(yǎng)支持起源于普外科；其它學(xué)科對營養(yǎng)代謝認(rèn)識還顯得不足。同一個(gè)單位內(nèi)，不一樣學(xué)科、不一樣層次醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持認(rèn)識程度也會有很大差異。大醫(yī)院輕易積累治療多類病人經(jīng)驗(yàn)。少數(shù)臨床醫(yī)生對營養(yǎng)液中各組分適宜配比認(rèn)識含糊，值得重視（比如：非蛋白熱卡過高、氮量不夠以及糖/脂比不適宜等）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第22頁P(yáng)art2腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第23頁膳食標(biāo)準(zhǔn)和要求能量充分，平衡為佳；碳水化合物占總能量50%-60%；脂肪約占總能量20%-30%；蛋白質(zhì)占總能量15%-20%；無機(jī)鹽、維生素充分。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第24頁腸內(nèi)營養(yǎng)概念

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)過口服或管飼方式將特殊制備營養(yǎng)物質(zhì)送入患者胃腸道，以提供機(jī)體營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)簡便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第25頁腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展早在300多年前有些人對不能進(jìn)食病人進(jìn)行直腸滴注。滴注牛奶、肉湯、少許酒、麥粉液等。1790年John-Hunter用人工配制營養(yǎng)液滴入胃內(nèi)治愈1例吞咽肌麻痹病人，因?yàn)槠浏熜Т_切，使管喂受到重視。1901年Einhorn設(shè)計(jì)了幾個(gè)新型喂養(yǎng)管，使其可經(jīng)過十二指腸，從而開始了十二指腸內(nèi)營養(yǎng)療法。1918年Andresen在行胃大部切除時(shí)，將鼻胃管經(jīng)過胃腸吻合口置入遠(yuǎn)端空腸，術(shù)后，由此管道直接滴入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提升了手術(shù)治愈率，降低了并發(fā)癥。第二次世界大戰(zhàn)期間，Panikow開始嘗試術(shù)中穿刺和空腸造口，術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。1957年Greenstein等開始為宇航員研制化學(xué)成份明確膳或稱要素膳。1959年Barron改變鼻飼方法，用電動輸液泵連續(xù)輸入。1980年以后Willmore等人研究發(fā)覺腸外營養(yǎng)支持使腸粘膜屏障發(fā)生異常，易發(fā)生腸源性感染。于是腸內(nèi)營養(yǎng)深入引發(fā)廣泛關(guān)注，營養(yǎng)制劑不停增新。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第26頁腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)只要腸道功效允許，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。決定腸內(nèi)營養(yǎng)何時(shí)開啟，選擇何種路徑，以及最初選取何種制劑，是腸內(nèi)營養(yǎng)選擇關(guān)鍵。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第27頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥無法經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)口攝食不足或禁忌無法經(jīng)口進(jìn)食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術(shù)，或燒傷等致咀嚼吞咽困難。經(jīng)口攝食不足或相對不足：疾病造成營養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥。經(jīng)口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失等。胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與術(shù)前腸道準(zhǔn)備等。胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助；術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持；心血管疾?。桓?、腎功效衰竭；先天性氨基酸代謝缺點(diǎn)病。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第28頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥禁忌或慎用小腸廣泛切除后應(yīng)采取腸外營養(yǎng)4～6周，再逐步進(jìn)行經(jīng)腸營養(yǎng)?？漳c瘺，不論瘺上端或下端應(yīng)慎用。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期。嚴(yán)重吸收不良綜合征及長久少食衰弱病人。急性胰腺炎發(fā)作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢病人。年紀(jì)小于3個(gè)月嬰兒。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第29頁腸內(nèi)營養(yǎng)途經(jīng)經(jīng)口管喂腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第30頁置管方式鼻胃管鼻腸管（鼻－十二指腸置管，鼻空腸置管）胃造口空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第31頁管喂方式一次性大量推注間歇性重力輸注連續(xù)性輸注腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第32頁使用方法與用量

先用37℃～41℃溫開水加入營養(yǎng)制劑中，攪拌均勻，再加60℃～80℃開水至需要量。用量可依據(jù)年紀(jì)、體重、病情作適量增減。普通早期量為一天1/8～1/4，按要求濃度1/4～1/2開始投與。依據(jù)病情逐步增加濃度與投入量，使4～10日到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)量。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第33頁氨基酸單體制劑和短肽制劑使用方法口服：

因口味欠佳，患者不耐受，故宜添加適量調(diào)味劑，如桔子汁、菜水、肉湯或米湯等均可。開始濃度不宜過高，液體總量也不宜過大。通慣用10％濃度50ml，每小時(shí)1次，以后逐步遞增至100ml/h，再增加至15％、20％濃度100ml/h，配制時(shí)濃度提升一倍，即10％濃度可調(diào)配為20％濃度，再服用時(shí)再加等量熱開水或桔子汁等，使其溫度在37℃左右，作飲料服用，假如一次用量過多或濃度過高，可引發(fā)腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第34頁鼻飼管胃內(nèi)滴注

用要素飲食需結(jié)合不一樣疾病及耐受情況來調(diào)整濃度與劑量，通常大手術(shù)后，無胃腸功效紊亂者，開始使用5％濃度500ml，逐步增加到ml，然后再調(diào)整其濃度。若無腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，每間隔1～2天調(diào)整一次。若有手術(shù)、腹瀉等情況，可間隔3～4天調(diào)整一次。宜先調(diào)整液體量，后再調(diào)整濃度效果為好。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第35頁造口管滴注

開始時(shí)先滴注5％葡萄糖水，觀察是否能順利經(jīng)過，然后由空腸滴注5％要素飲食500ml，滴注速率要遲緩，40ml/h。通常要7～10天才能適應(yīng)，空腸滴入最高濃度為20％，過冷或過快，均可造成腹瀉，發(fā)生高滲性脫水。濃度、劑量、溫度、速度應(yīng)結(jié)合飲食滲透壓。若消化功效很好、全喉切除術(shù)后、普通術(shù)后營養(yǎng)不良，開始可用10％濃度1000ml，然后遞增至ml，再提升濃度至15％、20％。只要患者能耐受，宜每隔2～3天調(diào)整一次。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第36頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥潰瘍因?yàn)楸俏腹苜|(zhì)地粗糙。誤吸和吸入肺炎一次灌注量小于350ml，連續(xù)遲緩滴注法，宜抬高頭部。胃潴留因滴速快、濃度高、用量大、溫度低，昏迷病人尤因注意。腹脹因膳食濃度、脂肪含量或產(chǎn)氣食物多引發(fā)。減慢或停頓滴注，降低濃度，對冷液加溫，逐步增量。腹瀉高滲性膳食，營養(yǎng)液溫度過低引發(fā)。脫水碳水化合物百分比高，引發(fā)高滲性脫水、酮癥昏迷、滲透性利尿。高滲綜合癥糖尿病及慢性胰功效不全者。皮疹電解質(zhì)紊亂腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第37頁注意事項(xiàng)掌握適應(yīng)癥并非全部營養(yǎng)不良、消化吸收功效差危重病員均可用。適量供給鼻飼最快速率不宜超出150ml/h，盡可能保持恒定滴速?？诜囟?7℃左右，空腸造口宜41～42℃。妥善保留防變質(zhì)稀釋液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)用完。切記驟停停用時(shí)須逐步減量，防止引發(fā)低血糖。及時(shí)統(tǒng)計(jì)對病情改變及療效反應(yīng)，應(yīng)作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第38頁臨床腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)素經(jīng)腸道門靜脈機(jī)體利用改進(jìn)腸粘膜結(jié)構(gòu)和功效營養(yǎng)素代謝所消耗能量低于PN,PN=1.2EN技術(shù)、設(shè)備、使用、管理、費(fèi)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第39頁選擇標(biāo)準(zhǔn)PN與EN應(yīng)首選ENCV-PN與PV-PN應(yīng)首選PV-PNEN不足可用PN加強(qiáng)自然營養(yǎng)素?cái)z入不足，但腸道有吸收功效，可使用EN腸功效衰竭，用TPN腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第40頁腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測

喂養(yǎng)管位置監(jiān)測胃腸道耐受性監(jiān)測代謝方面監(jiān)測營養(yǎng)方面監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療第41頁

查對清單

在喂養(yǎng)以前，必須確證管端位置胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30～45度腸內(nèi)營養(yǎng)名稱，體積、濃度、速率每次營養(yǎng)液懸掛時(shí)間不得超出