循證護理實踐和系統(tǒng)評價劉國輝循證護理作業(yè)專題宣講第1頁循證護理實踐基本步驟循證護理實踐是一個系統(tǒng)過程，包括護理組織、各級各層護理人員。循證護理實踐主要包含3個階段：證據(jù)綜合，證據(jù)傳輸，以及證據(jù)應(yīng)用。詳細過程包含8個步驟：①明確問題；②系統(tǒng)文件檢索；③嚴格評價證據(jù)；④經(jīng)過系統(tǒng)評價匯總證據(jù)；⑤傳輸證據(jù)；⑥引入證據(jù)；⑦應(yīng)用證據(jù)；⑧評價證據(jù)應(yīng)用后效果。循證護理作業(yè)專題宣講第2頁證據(jù)綜合（EvidenceSynthesis）

證據(jù)綜合，即經(jīng)過系統(tǒng)評價尋找并確立證據(jù)。該階段包含以下4個步驟：①明確問題：明確臨床實踐中問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化；②系統(tǒng)檢索文件：依據(jù)所提出臨床問題進行系統(tǒng)文件檢索，以尋找證據(jù)；③評價文件：嚴格評價檢索到研究設(shè)計科學(xué)性和嚴謹性、結(jié)果推廣可行性和適宜性以及研究臨床意義，篩選適當(dāng)研究，④匯總證據(jù)：對篩選后納入研究進行匯總，即對含有同質(zhì)性同類研究結(jié)果進行meta分析，對不能進行meta分析同類研究進行定性總結(jié)和分析。上述步驟即為進行系統(tǒng)評價過程。循證護理作業(yè)專題宣講第3頁證據(jù)傳輸證據(jù)傳輸，指將證據(jù)經(jīng)過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。證據(jù)傳輸不但僅是簡單證據(jù)和信息公布，而是經(jīng)過周密規(guī)劃，明確目標人群（比如臨床人員、管理者、政策制訂者、消費者等），而后設(shè)計專門路徑，精心組織證據(jù)和信息傳輸內(nèi)容、形式以及傳輸方式，以輕易了解、接收方式將證據(jù)和信息傳遞給對方，使之應(yīng)用于決議過程中。證據(jù)傳輸主要由以下4個步驟組成：標注證據(jù)等級或推薦意見，將證據(jù)資源組織成對應(yīng)易于傳輸并利于臨床專業(yè)人員了解、應(yīng)用形式，詳細了解目標人群對證據(jù)需求，以最經(jīng)濟方式傳遞證據(jù)和信息。循證護理作業(yè)專題宣講第4頁證據(jù)應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用，即遵照證據(jù)改革護理實踐活動，該階段包含以下3個步驟：①引入并應(yīng)用證據(jù)：經(jīng)過系統(tǒng)／組織變革引入證據(jù)，臨床護理人員將證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，依據(jù)臨床情境，做出適合護理計劃；②實施計劃，改革原有護理實踐活動；③評價證據(jù)應(yīng)用后效果：經(jīng)過動態(tài)評審方法監(jiān)測證據(jù)實施過程，評價證據(jù)應(yīng)用后對衛(wèi)生保健系統(tǒng)、護理過程、患者帶來效果。證據(jù)應(yīng)用主要包含將證據(jù)應(yīng)用到實踐活動中，以實踐活動或系統(tǒng)發(fā)生變革為標志。

循證護理作業(yè)專題宣講第5頁循證護理實踐步驟（舉例說明)①明確問題；與常規(guī)護理辦法相比，撫觸是否能促進早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒體重增加及早期出院嗎？干預(yù)對象：早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒干預(yù)辦法：撫觸對照辦法：常規(guī)護理辦法干預(yù)結(jié)局：體重增加循證護理作業(yè)專題宣講第6頁循證護理實踐步驟（舉例說明)②系統(tǒng)文件檢索；經(jīng)過Cochrane圖書館，JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Medline、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物文件數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒、撫觸、作用、影響，首先選擇RCT研究進行檢測，在擴大檢索面（非隨機、質(zhì)性研究），獲取研究結(jié)果，③嚴格評價證據(jù)；包含設(shè)計嚴謹性（取樣方法、干預(yù)標準、統(tǒng)計方法），結(jié)果準確性和有效性，實用意義④經(jīng)過系統(tǒng)評價匯總證據(jù)；經(jīng)過對納入研究進行分類、匯總、同質(zhì)性多項研究進行meta分析，不能進行進行定性總結(jié)和分析形成，撫觸是能促進早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒生長發(fā)育系統(tǒng)評價循證護理作業(yè)專題宣講第7頁循證護理實踐步驟（舉例說明)⑤傳輸證據(jù)；關(guān)于早產(chǎn)兒撫觸有利于其生長發(fā)育相關(guān)證據(jù)起源質(zhì)量較低研究，是否開展早產(chǎn)兒撫觸應(yīng)依據(jù)臨床判斷而決定（B級推薦）起源國外循證資源，設(shè)計教育培訓(xùn)項目：比如組織講座、散發(fā)材料，利用網(wǎng)絡(luò)遠程傳輸和微信宣傳等形式，將該最正確實踐匯報散發(fā)到婦產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員中。循證護理作業(yè)專題宣講第8頁循證護理實踐步驟（舉例說明)⑥引入證據(jù)；在對證據(jù)真實性和相關(guān)性進行評價后，婦產(chǎn)科護理人員在護理部質(zhì)控小組支持下組織婦產(chǎn)科循證小組，依據(jù)醫(yī)院條件，結(jié)合本身臨床經(jīng)驗和患者需求評定上述證據(jù)中那些證據(jù)能夠應(yīng)用到撫觸有利于其生長發(fā)育早產(chǎn)兒，循證小組達成集體共識，做出決定，引入相關(guān)內(nèi)容，制訂該醫(yī)院婦產(chǎn)科病房撫觸促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育流程和撫觸促進對早產(chǎn)兒生長發(fā)育質(zhì)量評價標準循證護理作業(yè)專題宣講第9頁循證護理實踐步驟（舉例說明)⑦應(yīng)用證據(jù)：用新促進早產(chǎn)兒生長育流程和撫觸促進對早產(chǎn)兒生長發(fā)育質(zhì)量評價標準替換已經(jīng)有流程和標準，開展促進早產(chǎn)兒生長育護理實踐，優(yōu)化流程，用新標準質(zhì)量管理，期間需要重復(fù)召開團體會議進行護士培訓(xùn)，患者和家眷宣傳教育，⑧評價證據(jù)應(yīng)用后效果：應(yīng)找到科學(xué)研究證據(jù)充分利用指南。循證護理作業(yè)專題宣講第10頁系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價（systematicreview，SR）針對有意義醫(yī)療衛(wèi)生保健問題（如各種臨床問題，包含病因、診療、治療、預(yù)防和護理等），系統(tǒng)全方面地搜集國內(nèi)外全部發(fā)表或未正式發(fā)表研究結(jié)果，遵照正確文件評價標準，采取恰當(dāng)文件評價方法和流程，篩選出符合納入標準研究文件及相關(guān)數(shù)據(jù)，并對其進行定量和定性分析、綜合，最終得出綜合可靠結(jié)論。當(dāng)前已發(fā)表系統(tǒng)評價大多是針對某一特定疾病或其它衛(wèi)生保健問題干預(yù)辦法進行評價，以判斷該干預(yù)辦法適用性和安全性等循證護理作業(yè)專題宣講第11頁

meta分析（meta-analysis），也叫薈萃分析、匯總分析等，是一個統(tǒng)計分析方法，它將多個獨立、目標相同、能夠合成臨床研究綜合起來進行定量分析。循證護理作業(yè)專題宣講第12頁系統(tǒng)評價與meta分析關(guān)系當(dāng)前系統(tǒng)評價與meta分析這兩個名詞經(jīng)常被混用。但系統(tǒng)評價是將多個臨床研究按照要求方法和標準進行合成，包含系統(tǒng)、全方面地搜集、選擇、評價和合成相關(guān)文件資料，得出綜合可靠結(jié)論并定時更新。系統(tǒng)評價能夠質(zhì)性，也能夠是定量（即包含meta分析過程）系統(tǒng)評價是描述性，即僅對文件基本特征、研究質(zhì)量和研究內(nèi)容進行文字或表格匯總描述，所以，系統(tǒng)評價中能夠有meta分析，也能夠沒有。循證護理作業(yè)專題宣講第13頁系統(tǒng)評價與meta分析關(guān)系假如meta分析沒有明確、科學(xué)搜集，選擇、評價文件方法和標準、而僅是采取統(tǒng)計方法將多個臨床研究進行合成，那既不能確保結(jié)論真實性和可靠性，就不能說是高質(zhì)量系統(tǒng)評價。循證護理作業(yè)專題宣講第14頁綜述Meta分析系統(tǒng)評價循證護理作業(yè)專題宣講第15頁系統(tǒng)評價步驟循證護理作業(yè)專題宣講第16頁提出問題、確立題目并注冊制訂計劃書檢索文件篩選文件文件質(zhì)量評價資料提取數(shù)據(jù)處理（統(tǒng)計學(xué)分析）結(jié)果解釋（討論）撰寫匯報定時更新系統(tǒng)評價循證護理作業(yè)專題宣講第17頁系統(tǒng)評價步驟（一）確立題目并注冊：起源于臨床護理實踐和護理實踐，為醫(yī)療護理決議提供依據(jù)，尤其適適用于評價一些干預(yù)辦法利弊難以靠單個臨床研究結(jié)果確定，或者在臨床應(yīng)用過程中存在較大爭議等問題探討。循證護理作業(yè)專題宣講第18頁系統(tǒng)評價在確立題目時，應(yīng)圍繞研究問題明確4個要素：1研究對象類型（P）:如所患疾病類型及診療標準，研究人群特征和場所，2、研究干預(yù)辦法和對照辦法（I、C）3、研究結(jié)局指標（O）:包含全部主要結(jié)局及嚴重不良反應(yīng)等4、研究設(shè)計方案（D）循證護理作業(yè)專題宣講第19頁（一）確立題目并注冊確立題目之后，應(yīng)將題目和研究者背景通知Cochrane幫助網(wǎng)系統(tǒng)評價小組協(xié)調(diào)員，以確定該題目是否已經(jīng)被注冊。假如沒有注冊則等候教授評審，確定是否有必要進行該題目標系統(tǒng)評價。假如教授認可該題目有研究價值，則在評價小組指導(dǎo)下填寫相關(guān)表格，完成題目標注冊。循證護理作業(yè)專題宣講第20頁(二)制訂系統(tǒng)評價計劃書包含系統(tǒng)評價題目、背景資料、目標和方法，其中方法學(xué)部分是計劃書重點，包含檢索方法及策略，文件納入和排除標準、評價文件質(zhì)量方法，搜集和分析數(shù)據(jù)方法。循證護理作業(yè)專題宣講第21頁(二)制訂系統(tǒng)評價計劃書計劃書制訂完成后，應(yīng)較送對應(yīng)系統(tǒng)評價小組，接收編輯組內(nèi)外同行和方法寫教授評審，并提出修改意見和提議，依據(jù)評審意見修改后再送交系統(tǒng)評價小組評審，直到符合發(fā)表要求為止。Cochrane幫助網(wǎng)要求全部評審合格系統(tǒng)評價計劃書都要公開發(fā)表在Cochrane圖書館，接收同行和有興趣各方人士評價，提出意見或提議，確保系統(tǒng)評價實施方法完善可靠，同時也有利于提醒他人該題已經(jīng)在研究，防止重復(fù)研究。循證護理作業(yè)專題宣講第22頁（三）檢索文件與傳統(tǒng)文件綜述關(guān)鍵區(qū)分是否制訂檢索策略，進行系統(tǒng)、全方面地檢索應(yīng)采取各種起源檢索工具系統(tǒng)檢索文件，還應(yīng)經(jīng)過同事、教授和藥廠聯(lián)絡(luò)以取得未發(fā)表文件資料，對已經(jīng)發(fā)表文章由Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作人員采取計算機檢索和手工檢索聯(lián)合方法，查詢?nèi)侩S機對照試驗，建立Cochrane對照試驗中心注冊庫，和各專業(yè)評價小組對照試驗注冊庫，既可填補檢索工具如Medline等標識RCT不完全問題，也有利于系統(tǒng)評價者快速全方面取得相關(guān)原始文件資料循證護理作業(yè)專題宣講第23頁(四）選擇文件文件納入標準以下研究設(shè)計，納入對象類型，干預(yù)辦法和結(jié)局指標，在系統(tǒng)評價制作過程中，文件選擇和納入應(yīng)分三步走，一初篩二全文篩選三取得更多信息，有時，即使取得了文件全文，仍有可能因提供信息不全方面，而無法確定是否納入，所以，對有疑問或分歧文件應(yīng)先納入，然后經(jīng)過與作者聯(lián)絡(luò)等路徑取得更多信息再決定取舍，或在以后選擇過程中深入評價。循證護理作業(yè)專題宣講第24頁搜集相關(guān)文件閱讀題目和摘要不合格者剔除可能合格文件閱讀全文不合格者剔除不必定合格者納入獲取更多信息不合格者剔除合格者納入循證護理作業(yè)專題宣講第25頁（五）評價文件質(zhì)量對文件質(zhì)量評價應(yīng)包含3個方面，內(nèi)部真實性，外部真實性和臨床實用性，循證護理作業(yè)專題宣講第26頁（六）資料提??？資料提取普通是經(jīng)過填寫數(shù)據(jù)提取表實現(xiàn)，數(shù)據(jù)提取表設(shè)計尚無統(tǒng)一標準，設(shè)計通常包含以下信息：1、納入研究基本信息如納入研究編號、發(fā)表年限，引用題錄通訊作者和聯(lián)絡(luò)方式等，2、研究方法和可能存在偏倚，即文件質(zhì)量評價相關(guān)信息如分組方法，是否采取盲法等，3、研究對象特征：如研究對象年紀，性別等人口學(xué)特征以及診療標準，疾病嚴重程度等可造成臨床異質(zhì)性原因4、干預(yù)辦法特征：如藥品名稱，給藥路徑，劑量開始給藥時間療程，5、結(jié)局指標，應(yīng)事先確定是否需要提取納入研究全部結(jié)局指標，6、研究結(jié)果：需搜集樣本量分組情況、治療時間、測量尺度，數(shù)據(jù)類型、統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（分類資料應(yīng)搜集每組總?cè)藬?shù)，及事件發(fā)生率，，連續(xù)資料應(yīng)搜集每組研究人數(shù)，均數(shù)和標準差或標準誤，7、其它信息：如主要引文，資助機構(gòu)、潛在利益沖突等。循證護理作業(yè)專題宣講第27頁數(shù)據(jù)分析和結(jié)果結(jié)果描述，數(shù)據(jù)分析，有定性分析與定量分析兩種分析方法。1、定性分析：是采取描述性分析方法，將納入每一個臨床研究特征，按研究對象，干預(yù)辦法，研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計方法等進行總結(jié)并列成表格，方便瀏覽納入研究情況，研究方法嚴格性和不一樣研究間差異，計劃定量合成和結(jié)果解釋，所以定性分析是定量分析前必不可少步驟。循證護理作業(yè)專題宣講第28頁2、定量分析，是利用適當(dāng)統(tǒng)計學(xué)方法將納入單項研究資料依據(jù)，其權(quán)重進行合并。系統(tǒng)評價定量分析過程，與，meta分析統(tǒng)計過程相近，結(jié)果描述系統(tǒng)評價結(jié)果描述（匯報），要遵照生物醫(yī)學(xué)論文寫作普通要求，匯報內(nèi)容應(yīng)包含:納入研究及其基本特征，納入研究偏移風(fēng)險評價，(質(zhì)量評價)，各原始研究結(jié)果及meta分析結(jié)果。循證護理作業(yè)專題宣講第29頁解釋系統(tǒng)評價結(jié)果，1、主要研究結(jié)果總結(jié)，2，證據(jù)可應(yīng)用性3、證據(jù)質(zhì)量是，4、可能存在偏倚或不足5，與其它研究