參加機構(gòu)

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第1頁

推薦意見強度分級中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第2頁第一部分

腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第3頁腸內(nèi)營養(yǎng)定義經(jīng)過胃腸道提供營養(yǎng),不論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第4頁1推薦攝入量能量：105～130kcal/kg.d,部分早產(chǎn)兒150kcal/kg.d（B）蛋白質(zhì)：足月兒2～3g/kg.d,早產(chǎn)兒3～4g/kg.d（B）脂肪：5～7g/kg.d,占總能量40%～50%（B）碳水化合物：10～14g/kg.d,占總能量40%～50%（B）中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第5頁母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)①鼻胃管喂養(yǎng)是首選②鼻腸管喂養(yǎng):不推薦新生兒喂養(yǎng)采取本喂養(yǎng)路徑。(A)2喂養(yǎng)方式 中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第6頁母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產(chǎn)兒。(A)禁忌證:①母親患有活動性傳染病如結(jié)核病,肝炎等②母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者;③乳房單純性皰疹病毒感染(另一側(cè)無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng));④母親正在接收同位素診療,或曾暴露于放射性物質(zhì)下(乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì));⑤母親正在接收抗代謝藥品及其它化療藥品治療,或?qū)雰河杏绊懰幤分委?直至完全去除之前);⑥母親正在吸毒、酗酒;⑦懷疑或明確診療為遺傳代謝性疾病,如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第7頁奶瓶喂養(yǎng)適合用于34周以上含有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接收母乳喂養(yǎng)新生兒。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第8頁管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證：①<32周早產(chǎn)兒;②吸吮和吞咽功效不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者;③因疾病本身或治療原因不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者;④作為奶瓶喂養(yǎng)不足補充。中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第9頁管飼方式推注法(Bolus):適合于較成熟、胃腸道耐受性好新生兒,但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。(B)間歇輸注法(Intermittentdrip):采取輸液泵輸注,每次輸注時間能夠連續(xù)30min～2h,依據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1～4h輸注。適合用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危原因患兒。(B)連續(xù)輸注法(Continuousdrip):連續(xù)20～24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅提議用于上述兩種管飼方法不能耐受新生兒。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第10頁管飼喂養(yǎng)用量與添加速度提議最終喂養(yǎng)量到達天天140～160mL/kg中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第11頁管飼方式微量腸道喂養(yǎng)(Minimalenteralfeeding,MEF)適合用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證,但存在胃腸功效不良新生兒,其目標是促進胃腸道功效成熟,改進喂養(yǎng)耐受性,而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)。(A)方法:生后第1天即可開始。以輸液泵連續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注稀釋/標準配方乳或母乳每小時0.5～1.0mL/kg(天天5～20mL/kg),5～10d內(nèi)維持不變。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第12頁3腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇母乳：首選，在確保安全前提下,吸吮功效不完善早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼。(B)早產(chǎn)兒配方乳：胎齡在34周以內(nèi)或體重<2kg早產(chǎn)低體重兒。(B)嬰兒配方乳：34周以上胃腸道功效發(fā)育正常(B)以水解蛋白為氮源嬰兒配方乳：腸道功效不全(如短腸和小腸造瘺)和對蛋白質(zhì)過敏嬰兒。(B)免乳糖配方乳：腹瀉>3d,乳糖不耐受新生兒,及腸道功效不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B)特殊配方乳粉：代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥患兒專用奶粉)。(A)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第13頁4配方乳配制與保留全部容器需高溫消毒專用配制室病房內(nèi)配置應(yīng)即配即用中心配制,應(yīng)在配置完成后置4℃冰箱儲存,喂養(yǎng)前再次加溫常溫下放置時間不應(yīng)超出4h若為連續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注,應(yīng)每8h更換注射器,每24h更換輸注管道系統(tǒng)。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第14頁5腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第15頁6腸道喂養(yǎng)禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,懷疑或明確診療為NEC者為絕對禁忌證。另外,任何原因所致腸道組織缺血缺氧性改變,在糾正之前暫緩喂養(yǎng)。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第16頁第二部分

腸外營養(yǎng)支持中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第17頁腸外營養(yǎng)定義當新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時,由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要營養(yǎng)支持方式。中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第18頁1適應(yīng)證經(jīng)胃腸道攝入不能到達所需總熱量70%預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩等(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第19頁2支持路徑周圍靜脈：適合短期(<2周)應(yīng)用，優(yōu)點:操作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點:不能耐受高滲液體輸注注意:葡萄糖濃度≤12.5%。(B)中心靜脈：經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈臍靜脈插管中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第20頁PICC由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈優(yōu)點:含有留置時間長,降低穿刺次數(shù)優(yōu)點,并發(fā)癥發(fā)生率較低。(B)缺點:護理不妥,可能引發(fā)導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。(B)注意:①需由經(jīng)培訓(xùn)護士、麻醉師或醫(yī)生進行,置管后需攝片定位;②置管后嚴格按護理常規(guī)操作與護理。(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第21頁經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈優(yōu)點:置管時間長,可輸入高滲液體;(C)缺點:易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)敗血癥、血管損傷、血栓等;(C)注意:①導(dǎo)管需專員管理;②不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥品;③嚴格無菌操作,每24h～48h更換導(dǎo)管穿刺點敷料。(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第22頁臍靜脈插管優(yōu)點:操作簡單,可快速建立給藥通道;(C)缺點:插管過深易造成心律失常,引發(fā)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生壓力增高,影響血流,造成腸管缺血及壞死可能;(C)注意:①插管需由經(jīng)培訓(xùn)有經(jīng)驗醫(yī)生進行,置管后需攝片定位;②置管時間不超出10d。(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第23頁3輸注方式多瓶輸液：氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后,以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。(C)優(yōu)點:適合用于不具備無菌配制條件單位;缺點:工作量相對大,易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂,且不利于營養(yǎng)素充分利用;注意:脂肪乳劑輸注時間應(yīng)>16h。全合一(All2in2One)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第24頁中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第25頁全合一(All-in-One)將全部腸外營養(yǎng)成份在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式提議采取All-in-One方式。(C)優(yōu)點:易管理,降低相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素利用,并節(jié)約費用;缺點:混合后不能暫時改變配方。注意:①All-in-One溶液配制完成后,應(yīng)常規(guī)留樣,保留至患者輸注該混合液完成后24h;②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中,需注意All-in-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L,二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。③防止在腸外營養(yǎng)液中加入其它藥品,除非已經(jīng)過配伍驗證。中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第26頁全合一(All-in-One)配制:腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液依據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi),嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制?；旌洗涡?①電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后,再與經(jīng)步驟②配制脂肪乳劑混合;④輕輕搖動混合物,排氣后封閉備用。保留:避光、4℃保留,無脂肪乳劑混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。提議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋提議24h內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保留1周中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第27頁4腸外營養(yǎng)液組成及每日需要量液體量熱卡氨基酸脂肪乳劑葡萄糖電解質(zhì)維生素微量元素中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第28頁液體量因個體而異,需依據(jù)不一樣臨床條件調(diào)整。總液體在20～24h內(nèi)均勻輸入,提議應(yīng)用輸液泵進行輸注。(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第29頁熱卡天天60～80kcal/kg。(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第30頁氨基酸推薦選取小兒專用氨基酸。生后12～24h即可應(yīng)用(腎功效不全者例外),從天天1.0～2.0g/kg開始(早產(chǎn)兒提議從1.0g/kg開始),按天天0.5g/kg速度逐步增加,足月兒可至天天3g/kg,早產(chǎn)兒可增至天天3.5g/kg。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第31頁脂肪乳劑出生24h后即可應(yīng)用(B)。早產(chǎn)兒提議采取20%脂肪乳劑(A)。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B)。劑量從0.5～1.0g/kg開始,足月兒無黃疸者從天天1.0～2.0g/kg開始,按天天0.5g/kg速度逐步增加,總量不超出天天3g/kg。(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第32頁葡萄糖開始劑量為每分鐘4～8mg/kg,按每分鐘1～2mg/kg速度逐步增加,最大劑量不超出每分鐘11～14mg/kg。注意監(jiān)測血糖。新生兒不推薦使用胰島素。(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第33頁電解質(zhì)(B)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第34頁維生素(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第35頁微量元素(C)中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第36頁5監(jiān)測血脂測定標本采集前6h內(nèi),應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液中國生兒營養(yǎng)支持專家講座第37頁6以下情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)(C)①休克,嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào),未糾治時,禁用以營養(yǎng)支持為目標補液;②嚴重感染,嚴重出血傾向,出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑;③血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時暫停使用脂肪乳劑,直至廓清;④血漿膽紅素>170μmol/L(10mg/dL)時慎用脂肪乳劑;⑤嚴重肝功效不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸;⑥嚴重腎功效不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨