呼吸系統(tǒng)病歷模板XXX市市XXX山鄉(xiāng)衛(wèi)生院歷住院病歷（記錄）姓姓名XXXXX病案號號0078954性性別別男家庭地址址XX山XXX村年年齡齡88歲郵郵政編碼碼334218婚婚況況已婚入入院時(shí)間間2019年10月08日職職業(yè)業(yè)離體干部病史采集時(shí)間2019年10月08日出生地江西XXX病史陳述者患者本人民民族族漢可靠程度度可靠國國籍籍中國發(fā)病節(jié)氣立秋主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘3天，加重2小時(shí)現(xiàn)病史：緣于3天前夜間乘涼時(shí)不慎感受風(fēng)寒，當(dāng)即出現(xiàn)頭痛、流、的職確良14江西省XX市市XXX鄉(xiāng)衛(wèi)生院病程記錄姓名：科別：床號

住院號：手有奪奔跑25XXX市市XXXX鄉(xiāng)衛(wèi)生院）住院病歷（記錄）姓姓名XXXXX病案號號性性別別男家庭地址址XXX山XX村年年齡齡88歲郵郵政編碼碼334218婚婚況況已婚入入院時(shí)間間2019年10月06日職職業(yè)業(yè)離體干部病史采集時(shí)間2019年10月06日出生地江西XX病史陳述者患者本人民民族族漢可靠程度度可靠國國籍籍中國發(fā)病節(jié)氣寒露主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘3天，加重2小時(shí)現(xiàn)病史：緣于三天前夜間乘涼時(shí)不慎感受風(fēng)寒，當(dāng)即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午時(shí)茶、快克膠囊等感冒藥后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，繼而感心慌、氣喘、胸悶，伴有發(fā)熱、咯痰，痰色黃質(zhì)稠，曾在我院以肺心病住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，今為求進(jìn)一步治療而由家人送我院診治，發(fā)病來，食欲差，無盜汗及胸痛，無咯血及尿血，無腹瀉，小便如常，睡眠狀況差。既往史：既往有肺結(jié)核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院以肺心病并心功能不全I(xiàn)II、心律失常型冠心病、肺部感染予對癥治療，預(yù)防接種史不詳。出生原籍，無疫水疫區(qū)接觸史，無冶游史，無煙酒等不良嗜好，生活條件可，情志開朗。否認(rèn)有食物、藥物過敏史，否認(rèn)有接觸過敏史。已婚，配偶及子女體健。（無月經(jīng)史：初潮~歲末次月經(jīng)時(shí)間~，有無痛經(jīng)史。）否認(rèn)有家族遺傳病史。省江西省XXX市市XXX鄉(xiāng)衛(wèi)生院 病程記錄姓名：XXXX科別：內(nèi)床號：住院號：體格檢查T：37.80CP：54次/分R：19次/分BP

125/80mmHg神志清，精神差，急性病容，消瘦體型，發(fā)125/80mmHg神志清，精神差，急性病容，消瘦體型，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步態(tài)不穩(wěn)，扶入病房，檢體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭面五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動，未聞及血管雜音。桶狀胸，呼吸動度不勻稱，雙側(cè)肋間隙增寬，肺下界位于肩胛下角線第十肋間，語顫減弱，雙肺區(qū)呼吸音粗糙，在雙肺區(qū)中下野可聞及中、小水泡音。心界左側(cè)擴(kuò)大，HR：54次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)第一心音略亢進(jìn)，心尖搏動位于左第V肋間鎖骨中線內(nèi)0.5公分，未及貓喘，P2=A2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及痞塊，移動性濁音陰性，無水波感及震水音，腸鳴音5?次/分。肝脾肋下未及腫大。雙腎區(qū)無叩擊痛。泌尿生殖系統(tǒng)無畸形、疤痕、潰瘍。脊柱四肢無畸形，生理活動度可。生理反射存在，病理反射未引出。.輔助檢查本院X片提示：

左肺葉陳舊性肺結(jié)核，慢支并肺氣腫。血常規(guī)HB：150.0G/LWBC：11.1X109／LN：90.7%L：9.2%BG：B1．肺1．肺2．心律失3．肺部感心病并心功能不全I(xiàn)II.常型冠心病.染.醫(yī)師：省江西省XXX市市XXX鄉(xiāng)衛(wèi)生院 病程記錄姓名：XXXX科別：內(nèi)床號：住院號：首次病程記錄2019年10月06日8：30Am 患者XXX，男,88歲，離休干部，因反復(fù)咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘3天，加重2小時(shí)收入住院。.現(xiàn)病史：緣于三天前夜間乘涼時(shí)不慎感受風(fēng)寒，當(dāng)即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午時(shí)茶、快克膠囊等感冒藥后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，繼而感心慌、氣喘、胸悶，伴有發(fā)熱、咯痰，痰色黃質(zhì)稠，曾在我院以肺心病住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，今為求進(jìn)一步治療而由家人送我院診治，發(fā)病來，食欲差，無盜汗及胸痛，無咯血及尿血，小便如常，睡眠狀況差。既往有肺結(jié)核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院住院治療。出生原籍，無疫水疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活條件可。否認(rèn)有食物、藥物過敏史。已婚，配偶及子女體健。否認(rèn)有家族遺傳病史。T：37.80C P：54次/分 R：19次/分 BP：125/80mmHg。神志清，精神差，急性病容，消瘦體型，營養(yǎng)一般，扶入病房， 最新資料推薦 檢體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭面五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中。頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動。桶狀胸，呼吸動度不勻稱，雙側(cè)肋間隙增寬，肺下界位于肩胛下角線第十肋間，語顫減弱，雙肺區(qū)呼吸音粗糙，在雙肺區(qū)中下野可聞及中、小水泡音。心界左側(cè)擴(kuò)大，HR：54次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)第一心音略亢進(jìn)，心尖搏動位于左第V肋間鎖骨中線內(nèi)0.5公分，未及貓喘，P2=A2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音5?次/分。肝脾肋下未及腫省江西省XXX市市XXX山鄉(xiāng)衛(wèi)生院病程記錄姓名：XXXX科別：內(nèi) 床號：住院號：大。雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，生理活動度可。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：本院X片提示：左肺葉陳舊性肺結(jié)核，慢支并肺氣腫。血常規(guī)：HB：150.0G/LWBC：11.1X109／LN：90.7%L：9.2%BG：B .入院診斷：.1．肺心病并心功能不全I(xiàn)II . 2.心律失常型冠心病 . 3．肺部感染.診斷依據(jù)：.1.口唇發(fā)紺，呼吸氣促，胸悶，有住院治療確診病史。.2.體溫：37.8C，兩肺區(qū)呼吸粗糙，雙肺區(qū)中、下野可聞及中、小水泡音,RBC：5.1X109/L，WBC：11.1X109/L3.胸片及心電圖提示支持診11.1X109/L3.胸片及心電圖提示支持診斷。斷。鑒別診斷：.1．風(fēng)濕性心臟?。喊l(fā)病多在40歲以上，常有風(fēng)濕性心肌炎或關(guān)節(jié)炎病史，左房室瓣區(qū)有舒張中、晚期隆隆樣雜音，心衰控制后雜音持續(xù)存在或更清楚。X片可見右心室增大，左房擴(kuò)大為主，EKG可有左房室瓣型P波。.2．原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病：多為全心增大，無明顯