JCI標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院安全實(shí)踐浙江大學(xué)第一從屬醫(yī)院質(zhì)量部趙彩蓮-06-27JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第1頁

花季女孩 JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第2頁

醫(yī)鬧 JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第3頁

火災(zāi) 四人死亡十人死亡JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第4頁NumberofEventsReviewedbyTJC?Copyright,TheJointCommissionOfficeofQualityMonitoring-4 SourcesofReportedReviewableSentinelEvents throughThereportingofmostsentineleventstoTheJointCommissionisvoluntaryandrepresentsonlyasmallproportionofactualevents.Therefore,thesedataarenotanepidemiologicdatasetandnoconclusionsshouldbedrawnabouttheactualrelativefrequencyofeventsortrendsineventsovertime./self_report_form//report_a_complaint.aspxSelf/report_a_complaint.aspxMedia Other1400120010008006004002000JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第5頁

英國每年因患者安全事件 而增加成本? 10%住院患者住院期間發(fā)生了異常事件(900,000人)? 平均住院天數(shù)延長8.5天? 因延長住院時(shí)間造成損失一億英鎊? 因醫(yī)療器材設(shè)備造成400人死亡或嚴(yán)重傷害? 因臨床過失賠償四億五千萬英磅以上? 與醫(yī)院院感染相關(guān)損失達(dá)十億英鎊以上? 因醫(yī)療糾紛造成工作人員停職直接成本達(dá)二千九百萬英磅以上JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第6頁怎樣構(gòu)建患者安全體系？JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第7頁

構(gòu)建患者安全體系七大步驟 ? Step1建立安全文化-GLD13,? Step2領(lǐng)導(dǎo)及支持你員工-GLD4-5,13.1? Step3整合風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)-GLD4-5,QPS11? Step4推進(jìn)事件匯報(bào)系統(tǒng)-QPS7,9? Step5患者和公眾參加及溝通-PFR? Step6學(xué)習(xí)與分享安全-QPS3,MOI? Step7實(shí)施傷害預(yù)防策略-IPSG,ACC,PFR,AOP,COP,ASC,MMU,PCI,FMS,SQE(NationalPatientSafetyAgency,NPSA)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第8頁 Step1建立安全 ? 什么是安全文化？–安全文化是指一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)員工有一個(gè)連續(xù)和主動(dòng)意識-任何事情都有可能犯錯(cuò)。–安全文化調(diào)查(Typology,Dimensional)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第9頁? 怎樣建立安全文化？? 精華：–你每做一件事都要考慮到安全–當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)你要問題為何？而不是誰做？–整合醫(yī)療服務(wù)才能提升質(zhì)量–讓患者和其它工作人員參加患者安全–醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對安全文化建立有使命感—開放、公正氣氛–有明確權(quán)責(zé)與義務(wù)–重點(diǎn)研究人類行為學(xué)及系統(tǒng)性原因研究JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第10頁 Step2領(lǐng)導(dǎo)及支持員工 ? 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定時(shí)與基層員工討論、處理安全問題—領(lǐng)導(dǎo)安全查房? 將患者安全納入到崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育中? 為員工提供各種患者安全學(xué)習(xí)資料JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第11頁異常事件決議樹（incidentdecisiontree)–刻意傷害評價(jià)–能力評價(jià)–外部環(huán)境評價(jià)–情境評價(jià)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第12頁刻意傷害能力評價(jià)外部評價(jià)行為是否已經(jīng)偏離安全規(guī)范或作業(yè)程序?情景評價(jià)安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序執(zhí)行且常規(guī)使用？在教育培訓(xùn)或監(jiān)督上是否有任何缺失?報(bào)獎(jiǎng)懲委員會，考慮停職、調(diào)職，或進(jìn)行職業(yè)健康評定考慮調(diào)整職務(wù)、職業(yè)健康評定或離職考慮加強(qiáng)培訓(xùn)、增加監(jiān)督程度或適當(dāng)調(diào)整職務(wù)考慮報(bào)獎(jiǎng)懲委員會、停職適當(dāng)調(diào)整職務(wù)或進(jìn)行職業(yè)健康評定系統(tǒng)問題NONONONONONONO是否有任何補(bǔ)救辦法或可防止發(fā)生情況？NOYESYESYESYESYESYES是否有任何其它人員在類似YES情況下發(fā)生一樣行為？YESYESYES開始

異常事件決議樹 可針對每一個(gè)牽涉?zhèn)€人做以下判斷該行為是否為故意？是否有健康問題或藥品成癮？NO是否有證據(jù)顯示采取了不被接收危險(xiǎn)行為?是否存在已知疾病?NO是否有意要造成不好結(jié)果?JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第13頁 Step3整合風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng) ? 為何會發(fā)生異常事件？JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第14頁? 整合全部風(fēng)險(xiǎn)管理功效與信息–病人安全–健康與安全–投訴–醫(yī)療訴訟? 教育、培訓(xùn)、管理、分析、評定與研究? 將風(fēng)險(xiǎn)管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全計(jì)劃JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第15頁?一件嚴(yán)重事件背后?隱藏10件輕微事件?存在30件未造成傷害事件?可能存在600件印發(fā)異意外事件JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第16頁住院患者跌倒/墜床發(fā)Th率發(fā)生跌倒/墜床患者年紀(jì)分布特點(diǎn)16-59歲,21,29%60-65歲,8,11%66-70歲,5,7%71-80歲,27,38%>80歲,11,15%16-59歲60-65歲66-70歲71-80歲>80歲跌倒/墜床患者發(fā)生地點(diǎn)廁所18%病床旁邊51%病房內(nèi)17%走廊及陽臺6%其它8%廁所病床旁邊病房內(nèi)走廊及陽臺其它051015202530泌尿系統(tǒng)疾病視力障礙惡性腫瘤跌倒/墜床患者疾病分布特點(diǎn)跌倒/墜床患者跌倒/墜床發(fā)生時(shí)間段分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第17頁一、指標(biāo)定義1.定義：用藥差錯(cuò)是指藥品使用過程中出現(xiàn)任何可預(yù)防事件(preventableevent)，造成用藥不妥或患者受損。用藥差錯(cuò)可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測及應(yīng)用等過程中。2.目標(biāo)值：逐步降低用藥差錯(cuò)發(fā)Th。二、結(jié)果展示年1-12月全院用藥差錯(cuò)發(fā)Th件數(shù)646件,72%120件,13%131件,

15%差錯(cuò)分級2件,0%A類B類C類D類年1-12月全院用藥差錯(cuò)發(fā)Th類型及分級圖全院用藥差錯(cuò)發(fā)Th件數(shù)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第18頁一、指標(biāo)定義1.定義：指規(guī)培住院醫(yī)師藥品醫(yī)囑錯(cuò)誤發(fā)Th情況：包含藥品使用方法用量有誤（超出說明書用量、用藥頻率錯(cuò)誤、溶媒錯(cuò)誤、給藥方式錯(cuò)誤）、藥品選擇錯(cuò)誤（存在配伍禁忌、重復(fù)開藥）、TPN開寫錯(cuò)誤。2. 分子：每個(gè)月被檢驗(yàn)規(guī)培住院醫(yī)師開具藥品醫(yī)囑錯(cuò)誤條數(shù)3. 分母：每個(gè)月被檢驗(yàn)規(guī)培住院醫(yī)師開具藥品醫(yī)囑總條數(shù)4. 目標(biāo)值：0。三、原因分析：1. 部分規(guī)培住院醫(yī)師不熟悉醫(yī)囑管理制度。2. 部分規(guī)培住院醫(yī)師不知曉藥品使用說明。3. 部分規(guī)培住院醫(yī)師未掌握一些基礎(chǔ)知識和基本理論。二、結(jié)果展示規(guī)培住院醫(yī)師藥品醫(yī)囑錯(cuò)誤率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月藥品使用方法用量有誤藥品選擇錯(cuò)誤TPN開寫錯(cuò)誤累計(jì)規(guī)培住院醫(yī)師藥品醫(yī)囑錯(cuò)誤率JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第19頁年1-12月份全院VAP發(fā)生率121086420123456789101112/1000機(jī)械通氣日系列1月份.8-.12 VAP平均發(fā)生率為5.65/1000VAPbundleJCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第20頁

風(fēng)險(xiǎn)分析方法 前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析? 前瞻性分析-未雨綢繆– 事件匯報(bào)系統(tǒng)、NearMiss，HFMEAHVA回顧性分析? 事后分析—亡羊補(bǔ)牢– 意外事件、預(yù)警事件– RCA從誤中學(xué)習(xí)作業(yè)步驟潛在失效錯(cuò)潛在影響發(fā)生率嚴(yán)重度可偵測性RPNA1用藥統(tǒng)計(jì)漏記與護(hù)士核對醫(yī)囑時(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤73242用藥統(tǒng)計(jì)記錯(cuò)未能及時(shí)用藥，病情未能改善75270醫(yī)生登陸時(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤該修改73242用藥錯(cuò)誤，造成患者傷害6106360統(tǒng)計(jì)不清增加登陸時(shí)辨識時(shí)間63354造成患者傷害6106360JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第21頁 Step4推進(jìn)通報(bào)系統(tǒng) ? 確定患者安全優(yōu)先改進(jìn)計(jì)劃：–經(jīng)過搜集資料，綜合分析，確定優(yōu)先改進(jìn)計(jì)劃–優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)?病人影響程度?能力范圍?循證依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第22頁

異常事件上報(bào)系統(tǒng) 1.勉勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)2.每上報(bào)一例給予獎(jiǎng)勵(lì)3.定義通報(bào)JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第23頁 Step5患者與公眾參加及溝通 ? 幫助制訂患者與公眾版異常事件匯報(bào)? 確保患者及公眾聲音能得到表示和采? 要求患者與公眾參加安全處理方案討論–AHRQ:SpeakupJCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第24頁 Speakup JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第25頁 Speakup JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第26頁 Step6事件學(xué)習(xí)與分享 “SorrybossIwasdoingmybest”JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第27頁ToErrisHuman-犯錯(cuò)是人本性Ifweaccepttoerrishumanhowdowesolvethepatientsafetyissue?假如我們接收輕易犯錯(cuò)是人本性，那怎樣處理患者安全問題？JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第28頁

安全設(shè)計(jì) 輕易使用usability預(yù)防差錯(cuò)accidentproofing標(biāo)準(zhǔn)化standardization–人機(jī)交互–安全關(guān)鍵特點(diǎn)–免于大眾化JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第29頁? 注射泵–每年有800件輸液裝置相關(guān)事件–53%輸液裝置被發(fā)覺是按詳細(xì)要求工作Source:MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency? 條形碼-? 報(bào)警裝置-報(bào)警疲勞JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第30頁

根源分析（RCA) ?定義：當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)方法進(jìn)行分析，了解潛在原因及環(huán)境原因，重點(diǎn)放在系統(tǒng)及過程改進(jìn)，而不是針對個(gè)人訓(xùn)斥JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第31頁 JCI提供RCA分析框架 ? 患者評定? 麻醉服務(wù)? 照護(hù)計(jì)劃? 溝通? 服務(wù)連續(xù)性? 人原因? 信息系統(tǒng)? 領(lǐng)導(dǎo)? 藥品使用? 營養(yǎng)治療? 手術(shù)相關(guān)? 患者教育? 患者權(quán)利? 績效改進(jìn)? 物理環(huán)境? 康復(fù)? 特殊干預(yù)（約束具）? 感控JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第32頁 Step7實(shí)施傷害預(yù)防策略 ? 防呆設(shè)計(jì)–儀器、系統(tǒng)、流程設(shè)計(jì)要直覺簡明易操作–易發(fā)生錯(cuò)誤行為，設(shè)計(jì)讓它不易犯錯(cuò)? 及時(shí)更正錯(cuò)誤“Tellingpeopletobemorecarefuldoesnotwork”JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義第33頁處理系統(tǒng)問題質(zhì)量安全匯報(bào)Da