危重病人的觀察和護(hù)理..詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)（優(yōu)選）危重病人的觀察和護(hù)理..目前二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)

病情觀察觀察是指仔細(xì)的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識(shí)和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況。病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。目前三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)病情觀察病情觀察是護(hù)理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)，它要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任感、扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點(diǎn)也不同。目前四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征：T、P、R、Bp意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他發(fā)育飲食與營(yíng)養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物目前五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)表情與面容

急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時(shí)可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動(dòng)，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見于大葉性肺炎、瘧疾等。（急性面容）

面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。（慢性面容）目前六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)體位自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位目前七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)皮膚與黏膜

某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來在觀察時(shí)應(yīng)注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況。皮膚蒼白-----貧血、休克皮膚發(fā)紅-----發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-----肝膽疾病、溶血性疾病紫紺-----缺氧色素沉著-----肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷-----較嚴(yán)重的休克彈性下降-----脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病皮膚出血點(diǎn)-----血液病、DIC水腫-----腎性、心性目前八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)嘔吐的種類中樞性嘔吐反射性嘔吐目前九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。目前十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)嘔吐物的觀察------顏色急性大出血，血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對(duì)緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時(shí)嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長(zhǎng)期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。目前十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)嘔吐物的觀察------氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間。糞臭味：腸梗阻目前十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)生命體征體溫脈搏呼吸血壓意識(shí)目前十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)體溫監(jiān)測(cè)包括用體溫表進(jìn)行測(cè)定和用測(cè)溫探頭連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度、皮膚溫度和血液溫度高熱病人必須予以積極的降溫處理，以減少病人的氧耗和能量代謝脈搏目前十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)脈搏

脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次／分。與呼吸的比例約為4-5:1休克病人脈搏的觀察目前十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可靠，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。正常心率60-100次/分，隨年齡變化而有所不同，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的病人心率較慢。注意心率和脈率是否一致。雖然直接顯示，仍然需要聽診，觸摸脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)弱。目前十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常目前十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)頻率異?！粑^速指呼吸頻率快速，超過24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)頻率異?！粑^慢指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)深度異?！粑^度呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，又稱Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)深度異?！粑鼫\快呼吸淺表而不規(guī)則可見于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸時(shí)深時(shí)淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)性質(zhì)異常由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力，稱為呼吸困難患者主觀上感到空氣不足，客觀上邊縣為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺，輔助呼吸肌參與呼吸，端坐體位。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)節(jié)律異?！笔胶粑粑蓽\慢到深快，然后在由深快到淺慢，經(jīng)過異端時(shí)間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復(fù)始像潮水張退樣的呼吸節(jié)律。呼吸周期長(zhǎng)約30秒到2分鐘，暫停5-30秒。目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)節(jié)律異?！g停呼吸有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。有的可為不規(guī)則的深度及節(jié)律改變。呼吸的周期變動(dòng)較大，短的僅10秒，長(zhǎng)的達(dá)1分鐘產(chǎn)生機(jī)制與潮式呼吸一樣，但更嚴(yán)重，常在呼吸完全停止之前發(fā)生。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)節(jié)律異?！c(diǎn)頭呼吸在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。又稱胸鎖乳突性呼吸目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)節(jié)律異?！獓@氣式呼吸間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，可以擴(kuò)張小肺泡，多見于精神緊張、神經(jīng)官能癥患者。如反復(fù)發(fā)作嘆氣式呼吸，是臨終前的表現(xiàn)。目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。鼾聲呼吸：由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)形式異常當(dāng)有胸部或肺部疾病時(shí)，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸加強(qiáng)；當(dāng)有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物等情況時(shí)，由于膈肌的下降運(yùn)動(dòng)受限制可使腹式呼吸減偌，胸式呼吸加強(qiáng)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)脈氧飽和度SpO2監(jiān)測(cè)當(dāng)體溫小于35度，血壓低于50mmHg，或使用血管收縮劑使脈搏搏動(dòng)減弱時(shí)，可影響SpO2的正確性不同的測(cè)定部位，外部的光源干擾等會(huì)影響其結(jié)果，當(dāng)搏動(dòng)性血液中存在與氧合血紅蛋白和還原型血紅蛋白吸收光譜一致的物質(zhì)時(shí)，如亞甲蘭等，也會(huì)影想其結(jié)果SpO2的正常值是大于94%，小于90%提示有低氧血癥。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測(cè)是ICU最常用的無創(chuàng)血壓測(cè)量方法袖帶寬度適宜：應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3避免肢體活動(dòng)和壓迫袖套而引起血壓測(cè)不出病人手臂位置應(yīng)于心臟同一水平避免測(cè)壓過于頻繁，測(cè)壓時(shí)間太久和間隔時(shí)間過短，而引起肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時(shí)，其測(cè)定值和直接值相比有一定的差異。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)常見BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過低等病人情緒激動(dòng)、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射性高血壓，如動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)常見BP異常原因血壓降低原因：病人基礎(chǔ)血壓值偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收舒張，如體溫過高等各種類型的休克某些術(shù)后出現(xiàn)的問題，如血容量不足，活動(dòng)性出血，心臟壓塞等心功能不全，心律紊亂等目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)主要反映人體周圍組織灌流狀態(tài)，目的是維護(hù)周圍循環(huán)的功能正常。包括：毛細(xì)血管的充盈時(shí)間，皮膚及肛門的溫度差，尿量等。毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)：壓迫甲床后立即放松，記錄顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間，正常為2-3秒。對(duì)每小時(shí)尿量的監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為危重病人常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段之一。應(yīng)不少于1ml/min,少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)中心靜脈壓CVPCVP是指腔靜脈與右心房交界處的壓力,反映右心前負(fù)荷.正常值是5-12cmH2O主要用于出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥等其他懷疑有血容量不足或過多的情況指導(dǎo)治療。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連，注意壓力換能器應(yīng)與右心房同一水平，每次測(cè)壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關(guān)與導(dǎo)管相連，組成簡(jiǎn)易裝置進(jìn)行測(cè)量。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)CVP與BP結(jié)合對(duì)血容量的判斷CVPBP臨床意義低低有效血容量不足，需快速補(bǔ)液低正常有效血容量開始得到補(bǔ)充；血容量尚未補(bǔ)償，但由于機(jī)體的代償作用，兒茶酚胺的作用血壓可能正常正常正常有效血容量已經(jīng)得到補(bǔ)充，休克已糾正正常低有效血容量可能已補(bǔ)足，但可能有輕度心收縮無力；有效循環(huán)血量可能仍不足，此時(shí)可緩慢輸液，使CVP升至12cmH2O也是安全的；血容量已補(bǔ)足，但由于肺容量血管收縮，此時(shí)CVP即使在5cmH2O也可能會(huì)發(fā)生肺水腫高正常輸液過多，循環(huán)負(fù)荷過重，應(yīng)停止輸液或使用利尿劑；肺容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增大，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)意識(shí)清醒嗜睡淺昏迷深昏迷目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)嗜睡最輕度的意識(shí)障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后會(huì)很快入睡。目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激或強(qiáng)刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)瞳孔形狀：圓形大?。?-5mm邊緣：整齊對(duì)稱性對(duì)光反射是否存在目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)尿量多尿：24小時(shí)尿量大于2500毫升少尿：24小時(shí)尿量小于400毫升或每小時(shí)尿量小于17毫升無尿：24小時(shí)尿量小于100毫升或12小時(shí)無尿目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)腎功能監(jiān)測(cè)尿量：正常每小時(shí)大于0.5-1ml/kg（表示腎灌注充分）少尿：成人小于500ml/24h，兒童小于200ml/24h尿比重（）尿常規(guī)血肌酐清除率（＜50-130μmol/l）目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)空腹血糖正常值在空腹血糖大于7.0mmol/l或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l為糖尿病空腹血糖為為空腹血糖異常,餐后2小時(shí)血糖在為糖耐量異?？崭寡钱惓：吞悄土慨惓Ｊ翘悄虿〉母呶Ｈ巳?應(yīng)引起高度重視和并及早干預(yù)目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖的臨床意義高血糖不利于創(chuàng)口愈合，組織修復(fù)不利于控制感染，增加并發(fā)癥的發(fā)生加重器官和組織細(xì)胞損傷酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性糖尿病昏迷低血糖心率增快，血壓下降，出冷汗，煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十五點(diǎn)異常血糖的處理高血糖使用胰島素微量注射泵小劑量輸入胰