手術(shù)室內(nèi)心跳驟停搶救

及復(fù)蘇后手術(shù)問題探討武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉先義手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第1頁手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第2頁手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第3頁手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第4頁圍手術(shù)期尤其是麻醉狀態(tài)下，循環(huán)驟停意外時(shí)有發(fā)生當(dāng)代麻醉技術(shù)能監(jiān)測、調(diào)整和控制主要臟器生理功效，但麻醉期間出現(xiàn)病理生理改變、麻醉處置困難及失誤、藥品相互作用、手術(shù)不良刺激等原因均可能引發(fā)心跳驟停手術(shù)中病人承受麻醉與手術(shù)雙重打擊，心跳驟停發(fā)生率較其它步驟為高手術(shù)室條件與病房和ICU不一樣，手術(shù)室內(nèi)理應(yīng)有較高復(fù)蘇成功率和成活率

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第5頁基本概念

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第6頁安全時(shí)限

時(shí)間是成功是否關(guān)鍵。大腦缺血缺氧超出4～5分鐘即可遭受不可逆損傷。心跳驟停后4分鐘內(nèi)即開始早期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇，其恢復(fù)出院率最高環(huán)境溫度、病人機(jī)體情況、原發(fā)疾病等情況不一樣，時(shí)限可能存在一定差異，切不可生搬硬套。心跳停頓時(shí)間是從心跳驟停起至開始實(shí)施有效CPR止手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第7頁心跳驟停類型

心電圖表現(xiàn)以及開胸肉眼所見可分為三種類型①心搏停頓(asystole)：心臟多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，ECG呈一水平直線②心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)?？煞譃榧?xì)顫和粗顫。此種類型最常見，約占57%～91%③電機(jī)械分離(EMD)：亦稱無效收縮。心電圖仍有低幅心室復(fù)合波，但心臟收縮弱而無力，心排血量已靠近于零心跳驟停病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停頓手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第8頁循環(huán)驟停原因

原發(fā)性（心源性）循環(huán)驟停：冠狀動(dòng)脈硬化或痙攣引發(fā)心肌短暫性缺血而造成室顫繼發(fā)性（非心源性）循環(huán)驟停：麻醉與手術(shù)期間最常見。麻醉誘導(dǎo)不妥、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、遷延低氧血癥手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第9頁CPCR分期與步驟

Safar將CPCR分成三期①基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱早期復(fù)蘇②深入生命支持（advancedlifesupport,ALS）或稱后期復(fù)蘇③延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或稱復(fù)蘇后處理包含9個(gè)步驟:A、B、C、D、E、F、G、H、I。手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第10頁手術(shù)室條件下心肺復(fù)蘇

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第11頁不宜拘泥于復(fù)蘇普通程序和步驟，要充分利用麻醉醫(yī)師所含有生理和藥理學(xué)知識(shí)，以及熟悉循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理技能優(yōu)勢，發(fā)揮手術(shù)室設(shè)備器材作用，采取最及時(shí)最有效辦法和方法，快速建立人工呼吸和人工循環(huán)，盡快恢復(fù)心臟自主跳動(dòng)當(dāng)場麻醉醫(yī)師既是復(fù)蘇搶救者，也是責(zé)無旁貸現(xiàn)場指揮者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第12頁診療

診療依據(jù)①神志突然喪失，對(duì)大聲呼叫等強(qiáng)烈刺激毫無反應(yīng)②頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失③呼吸停頓或嘆息樣呼吸④死樣面孔，呈青紫或蒼白色⑤瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失①、②條最為主要，只要神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心跳驟停診療即可成立手術(shù)病人通常都有心電監(jiān)護(hù)，診療應(yīng)更快速準(zhǔn)確(爭取在20s內(nèi)診療清楚)

，一旦心電示波呈一直線或有室顫發(fā)生，即可診療手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第13頁維持呼吸道通暢

馬上利用麻醉機(jī)和面罩對(duì)病人實(shí)施加壓給氧控制呼吸，建立有效人工呼吸?？焖贉?zhǔn)備氣管內(nèi)插管物品，由技術(shù)熟練麻醉醫(yī)師插入氣管導(dǎo)管，行手控呼吸

最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，將小兒急診在院外進(jìn)行氣管插管與氣囊面罩給氧兩種通氣方式做了對(duì)照，結(jié)果證實(shí)，兩種通氣方式治療效果相同

《指南》要求救助者必須熟練掌握氣囊面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據(jù)患者情況和救治者經(jīng)驗(yàn)而定手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第14頁維持有效人工循環(huán)

組織幾名醫(yī)師（麻醉或手術(shù)科室醫(yī)師）輪換進(jìn)行胸外按壓，有效胸外按壓指征①可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓在60mmHg以上②發(fā)紺減輕或消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤③有時(shí)可測得血壓④散大瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸

操作要領(lǐng)

于胸骨中下1/3交界處，手掌重合或交叉。兩手手指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體重力量垂直向下壓4～5cm。按壓后馬上放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率為100次/分鐘，按壓與放松時(shí)間比為1:1，心臟按壓/通氣之百分比為15:2手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第15頁開胸心臟按壓術(shù)

開胸心臟按壓比胸外按壓有更高器官血供，復(fù)蘇效果比胸外按壓更加好，在手術(shù)室條件下，假如胸外按壓效果不佳，應(yīng)爭取及早行胸內(nèi)按壓、胸內(nèi)除顫開胸心臟按壓術(shù)指征胸部穿透傷引發(fā)心跳驟停體溫過低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，體外CPR無效穿透性腹部損傷,病情惡化并發(fā)生心跳驟停開胸狀態(tài)下心跳停頓存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇可能

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第16頁急癥體外循環(huán)(ECPB)

ECPB是搶救心搏驟停病人有效治療辦法。經(jīng)傳統(tǒng)復(fù)蘇方法失敗病人，或心血管手術(shù)后疑有解剖障礙心搏驟停病人，均可考慮用體外循環(huán)行心肺復(fù)蘇ECPB可為病人提供腦、肝、腎等主要臟器基本灌注，而且有糾正酸中毒，改進(jìn)微循環(huán)，快速回收失血等治療作用，從而提升心肺復(fù)蘇搶救成活率國外報(bào)道ECPB用于搶救心搏驟停者其長久生存率已高達(dá)57%～64%，有條件單位可試用手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第17頁電擊除顫

室顫分為粗顫和細(xì)顫。前者心電圖展現(xiàn)較高電壓室顫波，波幅較寬大，開胸時(shí)肉眼可見心肌有粗大蠕動(dòng)；后者則心電圖波形比較細(xì)微，心肌蠕動(dòng)無力宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加7％～10％，為爭取早期除顫，甚至在無心電監(jiān)護(hù)時(shí)，能夠盲目除顫。一次不成功，可屢次除顫

除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每千克體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每千克體重2～4焦耳，從小電能開始體內(nèi)除顫，5-15焦耳手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第18頁藥品治療

腎上腺素心臟復(fù)蘇時(shí)最常使用、最有效藥品，最正確應(yīng)用劑量是臨床研究和爭議問題之一。一旦心跳驟停，應(yīng)馬上靜脈注射腎上腺素0.5～1mg，每3～5分鐘重復(fù)一次。必要時(shí)可考慮大劑量（5mg）靜脈注射血管加壓素早期0.4u/kg（最正確劑量）；晚期0.8u/kg（大劑量）碳酸氫鈉是否應(yīng)用碳酸氫鈉依據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果而定胺碘酮成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min連續(xù)靜滴6小時(shí),再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超出2g去甲腎上腺素起始劑量為0.5～1.0ug/min異丙腎上腺素0.007～0.014μg/kg/min阿托品0.5～1mg利多卡因初始劑量為靜注1.0～1.5mg/kg，總劑量不超出3mg/kg納洛酮成人靜注0.4mg/次，新生兒為0.02mg/次鈉氫離子交換抑制劑(NHE-I)Cariporid:心室纖顫時(shí)鈉氫離子交換所致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載可能是一個(gè)主要原因手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第19頁心肺復(fù)蘇中經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第20頁維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低人為原因在預(yù)防圍手術(shù)期呼吸、心跳驟停中有主動(dòng)作用。保障呼吸道通暢，預(yù)防缺氧依據(jù)個(gè)體差異合理選擇麻醉藥品糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定藥品協(xié)同及延遲作用麻醉操作規(guī)范化手術(shù)操作應(yīng)輕柔培養(yǎng)麻醉醫(yī)師觀察分析病情能力手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第21頁循環(huán)驟停病人麻醉及手術(shù)問題

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第22頁術(shù)中循環(huán)驟停病人循環(huán)復(fù)蘇后是否應(yīng)繼續(xù)麻醉和手術(shù)問題，仍存在不一樣觀點(diǎn)，也是臨床醫(yī)學(xué)研究課題之一。結(jié)合臨床實(shí)際病例，提出一孔之見，供同道們參考結(jié)合我們經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，循環(huán)驟停病人麻醉與手術(shù)問題可分為兩類一類是復(fù)蘇后繼續(xù)麻醉和手術(shù)一類是復(fù)蘇后停頓麻醉和手術(shù)，待病情穩(wěn)定后延期手術(shù)或采取其它非手術(shù)治療伎倆此處討論均為較快復(fù)蘇成功病人，至于復(fù)蘇不成功者、復(fù)蘇后無法維持循環(huán)穩(wěn)定和復(fù)蘇時(shí)間較長以至腦損害嚴(yán)重者，不在本討論范圍之內(nèi)手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第23頁復(fù)蘇后繼續(xù)麻醉和手術(shù)麻醉設(shè)備更新、監(jiān)測伎倆完善，使得麻醉管理中隨時(shí)觀察到病人主要生命體征動(dòng)態(tài)改變成為可能，也使麻醉與手術(shù)中循環(huán)驟停早期（或即刻）發(fā)覺成為可能，從而能夠早期行心肺復(fù)蘇，縮短復(fù)蘇時(shí)間，盡可能減輕病人腦損害。也使復(fù)蘇后繼續(xù)行麻醉與手術(shù)有了實(shí)施基礎(chǔ)，減低了繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更有利于病情緩解和病人恢復(fù)手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第24頁案例1老年患者，因重復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎入院，ASAⅢ級(jí)病人入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口直視下行氣管內(nèi)插管，聲門暴露良好，操作者感覺插管順利且“到位”，聽診雙肺“呼吸音”似乎對(duì)稱，接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸插管后2分鐘皮膚消毒時(shí)，發(fā)覺病人HR減慢，SpO2下降，隨即發(fā)覺病人耳垂及四肢發(fā)紺?？紤]氣管導(dǎo)管可能誤入食管，快速拔除氣管導(dǎo)管，重新插管，此時(shí)病人出現(xiàn)循環(huán)驟停，即刻充分供氧并馬上行心肺復(fù)蘇，1分鐘后病人心跳恢復(fù)，繼續(xù)給予循環(huán)和呼吸支持治療，病人生命體征穩(wěn)定，其后意識(shí)恢復(fù)經(jīng)麻醉科與外科集體討論后決定繼續(xù)手術(shù)，但需縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)期間嚴(yán)密監(jiān)測，認(rèn)真管理，病人麻醉及手術(shù)平穩(wěn)，安全返回病房，術(shù)后恢復(fù)良好，無顯著后遺癥手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第25頁案例2患者因顱內(nèi)占位性病變?nèi)朐?，ASAⅡ級(jí)，全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)入室后常規(guī)監(jiān)測BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導(dǎo)后順利插入氣管導(dǎo)管，然后消毒進(jìn)行手術(shù)手術(shù)過程中術(shù)者發(fā)覺血色發(fā)暗，同時(shí)SpO2下降，HR減慢，馬上轉(zhuǎn)為手控呼吸，發(fā)覺氣道阻力顯著下降，判斷導(dǎo)管脫出準(zhǔn)備重新插管時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，靜注腎上腺素，同時(shí)喉鏡下發(fā)覺導(dǎo)管套囊在聲門外，套囊放氣后快速插入氣管內(nèi)，行人工呼吸。約半分鐘后心臟復(fù)跳，5分鐘后循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)手術(shù)手術(shù)結(jié)束后約1.5小時(shí)病人意識(shí)恢復(fù)，呼之能睜眼，術(shù)后隨訪恢復(fù)很好手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第26頁麻醉誘導(dǎo)后或手術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)驟停，尤其是麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)循環(huán)驟停時(shí)，復(fù)跳后不應(yīng)一概停頓手術(shù)，而應(yīng)綜合各種情況進(jìn)行判斷假如誘發(fā)停跳原因較易消除或防止，病人循環(huán)驟停時(shí)間較短，很快復(fù)跳，腦損害較輕，同時(shí)患者原發(fā)病需馬上手術(shù)治療，如延期反而增加病人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮繼續(xù)麻醉和手術(shù)，對(duì)病人病情恢復(fù)更為有利，但手術(shù)方式應(yīng)盡可能簡單，并縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，認(rèn)真管理，確保安全手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第27頁復(fù)蘇后停頓麻醉和手術(shù)

循環(huán)驟停一旦發(fā)生，對(duì)機(jī)體是一次重大創(chuàng)傷，尤其是腦和心臟受到打擊最大，所以不可防止加大了復(fù)蘇后麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性，故有時(shí)需要在復(fù)蘇成功后停頓手術(shù)，待病情穩(wěn)定后延期手術(shù)或采取其它非手術(shù)治療伎倆手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第28頁案例1小兒患者，因全身重度燒傷于全麻下行削痂植皮術(shù)，患兒普通情況差，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重入室后常規(guī)監(jiān)測BP，HR、ECG及SpO2，開放靜脈通路常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)過程中，氣管導(dǎo)管已插好，病人突然發(fā)生循環(huán)驟停，馬上行心肺復(fù)蘇，2分鐘后心跳恢復(fù)，但需血管活性藥品維持循環(huán)功效穩(wěn)定經(jīng)麻醉科與外科集體討論后決定停頓手術(shù)，回病房糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改進(jìn)患兒營養(yǎng)情況，同時(shí)行抗感染治療患兒于1周后再次接收手術(shù)，此次麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，手術(shù)過程順利手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討專家講座第29頁案例2老年女性患者，體形偏胖，因連續(xù)性腹部疼痛數(shù)日由外院轉(zhuǎn)來，懷疑腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)夜急診手術(shù)擬行剖腹探查術(shù)入室后常規(guī)監(jiān)測BP，HR、ECG及SpO2，開放靜脈通路因其中毒性休克癥狀較重，在采取氯胺酮誘導(dǎo)過程中，病人突然發(fā)生循環(huán)驟停，馬上行心肺復(fù)蘇，2分鐘后心跳恢復(fù)，經(jīng)討論后決定停頓手術(shù)，行保守治療第2日，患者腹膜炎體征和中毒性休克癥狀顯著加重，故行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)覺大面積腸壞死，術(shù)后因中毒性休克