醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（試行）感染預防與控制（以下簡稱感控）一、感控分級管理制度（一運轉高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委員會、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專（兼）職人員等。感控涉及的相關職能部門包括但不限于醫(yī)務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫(yī)學裝備、質(zhì)量控制，以及教學科研等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學科、專業(yè)，并覆蓋各學科、專業(yè)所設立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。（二）基本要求。量充足、結構合理的感控專兼職人員。明確感控組織體系的管理層級與責任主體。管理層級有“醫(yī)療機構、級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機制。理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。規(guī)范預檢分診工作，落實醫(yī)療機構內(nèi)傳染病防控措施。將發(fā)熱伴有呼理。二、感控監(jiān)測及報告管理制度（一（二）基本要求。制訂并實施可行的健康保健相關感染監(jiān)測與報告管理規(guī)定，主要內(nèi)容為開展健康保健相關感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)費等方面的保障；及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系。改進及效果評價。確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結果能夠有效應用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進的實踐。三、感控標準預防措施執(zhí)行管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構中各相關主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標準預防措施的規(guī)范性要求。（二）基本內(nèi)容。標準預防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機構應當加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標準預防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。手衛(wèi)生。要，合理配置手衛(wèi)生設施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實踐的規(guī)范性要求?；疽?。①根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標準和規(guī)范的要求，制訂符合本機構實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。干手設施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應當配備非手觸式水龍頭。④建立并實施科學規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預和反饋機制，不斷提升醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。隔離。感染傳播風險，依法、規(guī)范地設立有效屏障的規(guī)范性要求?；疽?。①根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構的隔離措施管理規(guī)定。②對需要實施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類患者集中隔離的（③在嚴格標準預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。④加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監(jiān)督探視、陪護人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護用品。⑤對隔離措施執(zhí)行情況進行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進。環(huán)境清潔消毒。（1）涵義。是醫(yī)療機構及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風管理，以防控與環(huán)境相關感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。（2）基本要求。①確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關崗位人員的職責。②確定不同風險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標準操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關培訓。③規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。④制訂并嚴格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。⑤明確對空調(diào)通風系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監(jiān)管的主體部門及其職責，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。毒和/或滅菌處置的規(guī)范性要求?；疽?。①根據(jù)所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關操作人員應當做好職業(yè)防護。②在實施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/物品進行徹底清洗。但針對在滅菌處置前應當先消毒。③建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復使用。⑤醫(yī)療機構使用的消毒滅菌產(chǎn)品應當符合相應生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準使用的范圍、方法和注意事項使用。⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術規(guī)范的規(guī)定，做好過消毒滅菌的器械/物品應當采取集中供應的管理方式。安全注射。涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在診療活動中，為有效防范因注射導的規(guī)范性要求?；疽?。④提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個人防護用品和銳（利）器盒；指導、監(jiān)督醫(yī)務人員和相關工作人員正確處置使用后的注射器具。四、感控風險評估制度（一預判、篩查和干預等活動,從而降低感染發(fā)生風險的規(guī)范性要求。感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風險評估。（二）基本要求。感控風險評估。明確影響本機構感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。證據(jù)的干預措施。建立并實施根據(jù)風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。五、多重耐藥菌感染預防與控制制度（一）涵義。萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。（二）基本要求。的分工、職責和工作范圍等。依據(jù)本機構和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌耐藥菌感染。關學科的多部門協(xié)作機制，提升專業(yè)能力。加強針對本機構相關工作人員的多重耐藥菌感染預防與控制知識培訓。嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，核心措施包括但不限環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預等。合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。六、侵入性器械/操作相關感染防控制度（一）侵入性器械相關感染防控制度。涵義。動的規(guī)范性要求。侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制?；疽?。建立本機構診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控的具體措施。實施臨床使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監(jiān)測。開展臨床使用侵入性診療器械相關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。根據(jù)病例及干預措施依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進行持續(xù)質(zhì)量改進。（二）手術及其他侵入性操作相關感染防控制度。涵義。是診療活動中與外科手術或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）規(guī)范性要求?；疽?。建立本機構診療活動中所開展手術及其他侵入性診療操作的名錄。以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。風險評估，并依據(jù)評估結果采取針對性的感染防控措施。規(guī)范手術及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預防性使用。實施手術及其他侵入性診療操作相關感染病例目標性監(jiān)測。開展手術及其他侵入性診療操作相關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。根據(jù)病例及干預措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進行持續(xù)質(zhì)量改進。七、感控培訓教育制度（一（二）基本要求。能部門和各臨床、醫(yī)技科室應當將感染防控相關內(nèi)容納入所開展的培訓教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技科室應當根據(jù)培訓對象制訂培訓計劃并組織實施。方法等，并做好培訓教育組織管理工作。醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。向陪護、探視等人員提供感控相關基礎知識宣教服務。八、醫(yī)療機構內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度（一暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預警、調(diào)查、報告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。建立醫(yī)療機構內(nèi)感染暴發(fā)報告責任制，強化醫(yī)療機構法定代表人或主與處置等規(guī)定、流程和應急預案。指導開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學調(diào)查及處置。強化各級具有報告責任主體履職情況的監(jiān)督問責。在診療過程中發(fā)現(xiàn)3同源檢測的結果或檢測回報結果如何，都應當按規(guī)定逐級報告本機構感控部門（或專職人員）和法人代表人或主要負責人。充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。九、醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度（一）涵義。是醫(yī)療機構感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置和上報等活動的規(guī)范性要求。感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。（二）基本要求。建立適用于本機構的感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報規(guī)范和處置和報告流程；實施監(jiān)督考核等。根據(jù)防控實踐的需要，為醫(yī)務人員提供數(shù)量充足、符合規(guī)范要求的用保障措施。病原體職業(yè)暴露高風險部門應當定期進行相關應急演練。建立醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露報告管理體系與流程。訪，嚴格按照相關防護要求采取檢測、預防用藥等應對處置措施。建立并執(zhí)行預防感染性病原體職業(yè)暴露相關醫(yī)務人員疫苗接種管理制度。十、醫(yī)療機構內(nèi)傳染病相關感染預防與控制制度（一）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員依法依規(guī)開展本機構內(nèi)傳染病相關感染防控活動的規(guī)范性要求。（二