心臟性猝死防治進展1心臟性猝死的防治進展第1頁心臟性猝死定義

由心臟引發(fā)、不能預料、非人為原因所致、１小時內(nèi)突然自然死亡。2心臟性猝死的防治進展第2頁心臟猝死和驟仃區(qū)分死亡是生物學功效不可逆轉(zhuǎn)仃止；驟仃是指經(jīng)過緊急治療干預有逆轉(zhuǎn)可能。3心臟性猝死的防治進展第3頁心臟性猝死發(fā)生率工業(yè)化國家：每七天每百萬人口中約30人我國北京：每七天每百萬人口中＜15人美國每年有＞50萬人死于SCD，1人/min我國猝死發(fā)生率：城市60/10萬農(nóng)村46/10萬4心臟性猝死的防治進展第4頁心臟性猝死發(fā)生率普通概況◆年紀分布有二個高峰第一峰：剛出生至６個月第二峰：35~70歲，以30~39歲多見◆性別男：女＝5~10：1，男性災難糖尿病患者女性高于男性5心臟性猝死的防治進展第5頁現(xiàn)場處理與預后關系CPRDC活著到急診室活著離開急診室＋－23%7%＋＋56%26%VT88%67%VF40%23%心臟仃搏9%0%6心臟性猝死的防治進展第6頁SCD發(fā)病機理心電不穩(wěn)定性◆心律失常是SCD基本原因◆VF是SCD主要表現(xiàn)形式◆惡性室律失常是先導

※VF占75%※心臟仃搏占20%※心電機械分離占5%7心臟性猝死的防治進展第7頁SCD發(fā)病機理抗心律失常藥品致心律失常作用作者例數(shù)Holter正在用抗心律失常藥品Nikolic6VT/VF3/6Patt15VT/VF12例洋地黃5例奎尼丁Milnei13VT/VF10/13Luna1組*全部*VF8%，VT→VF62%，TdP13%，過緩17%8心臟性猝死的防治進展第8頁SCD發(fā)病機理器質(zhì)性心臟病

冠心病75%其它心臟病20%不明原因5%9心臟性猝死的防治進展第9頁SCD促發(fā)原因過分勞累，情緒激動，精神刺激，猛烈運動，飽餐，飲酒，吸煙，電介質(zhì)紊亂，藥品中毒。10心臟性猝死的防治進展第10頁SCD觸發(fā)機制室性心律失常低氧血癥低鉀血癥，低鎂血癥兒茶酚胺↑精神負荷藥品影響11心臟性猝死的防治進展第11頁SCD常見心律失常心律失常類型例數(shù)%過緩性心律失常1118快速性心律失常5082單形性VT26

43多形性VT1525TdP

58原發(fā)性室顫

3

5心房撲動

1

1

12心臟性猝死的防治進展第12頁伴隨SCD疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血壓病LQTS預激綜合征二尖瓣脫垂13心臟性猝死的防治進展第13頁SCD危險原因好發(fā)時間：時間不一，多數(shù)發(fā)生在睡眠中

作者例數(shù)發(fā)生在睡眠中例數(shù)（%）Schaffer5717浙醫(yī)大6440（68）Adelson500379（76）▲AHA指出：多發(fā)時間為6~12am，尤其是10am以后▲與BPPltSNS相關14心臟性猝死的防治進展第14頁SCD危險原因季節(jié)：10~1月，嚴寒季節(jié)2/3在暖和室內(nèi)15心臟性猝死的防治進展第15頁SCD危險原因體力活動☆瞬間猝死者與運動顯著相關運動后兒茶酚胺水平↑10倍☆1~24h內(nèi)死亡者，只有10%做過運動16心臟性猝死的防治進展第16頁SCD危險原因精神原因

高度興奮、極度悲傷、激烈爭吵、驚險場面

Myers100例SCD40例有精神原因23例死前半h有負性精神原因17例發(fā)病前24h內(nèi)有精神剌激5例有＞六個月慢性焦慮Reich117例25例發(fā)病前24h內(nèi)有猛烈情緒激動史

SNS興奮，兒茶酚胺釋放，MVO2↑，Plt聚集，VF閾↓，誘發(fā)惡性室律失常相關。

17心臟性猝死的防治進展第17頁SCD危險原因肥胖

SCD隨超重程度而增加普通比＜標準體重者高2倍18心臟性猝死的防治進展第18頁SCD危險原因吸煙◆吸煙與SCD顯著相關；◆吸煙青年人比不吸煙者，SCD高3~4倍，老年人中高2倍；◆因為煙堿作用，☆可增加心率、血壓、心肌收縮力、MVO2、心肌應激性、Plt粘附性、碳化HB濃度；☆降低氧攜帶能力、VF閾值，造成致死性心律失常；◆戒煙后猝死率可↓20~50%。19心臟性猝死的防治進展第19頁SCD危險原因

高血壓▲高血壓即使是輕度，SCD率也成倍增加；▲SBP＞160比140mmHg，SCD危險性高3倍。20心臟性猝死的防治進展第20頁SCD危險原因

糖尿病■是血管病變先兆■使冠心病發(fā)生率↑■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑■Plt粘附性↑■纖溶酶活性↓■SCD危險性↑，尤其是女性。21心臟性猝死的防治進展第21頁SCD危險原因

LVH提醒有潛在猝死危險性50例SCD，1/8有LVH22心臟性猝死的防治進展第22頁SCD危險原因

HF

猝死危險性比普通人群高7~10倍◆在確定心衰后4年內(nèi)男性中55%死亡女性中24%死亡

其中50%是猝死◆LVEF＜30%早期死亡危險性↑５倍晚期死亡危險性↑2倍23心臟性猝死的防治進展第23頁室早Lown分級

0級無室早Ⅰ級Ⅰa偶然單發(fā)，＜1次/min，＜30次/hⅠb偶然單發(fā)，＞1次/min，＜30次/hⅡ級頻發(fā)早搏，＞1次/min，＞30次/hⅢ級多形性/多源性室早Ⅳ級Ⅳa室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律Ⅳb室早連發(fā)，連續(xù)三次以上，最長不超出7次Ⅴ級RonT室早，Holter出現(xiàn)≥3次/h者

Ⅱ級以上可能為VF先兆，Ⅲ級以上為復雜性早搏，稱警告性心律失常。此分類僅適合用于預測AMI患者SCD危險性。24心臟性猝死的防治進展第24頁SCD危險原因

心律失?！舾呒墑e室早為猝死先兆，※猝死危險性↑2倍；※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、LVEF＜40%、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血者，預測意義更大；◆室內(nèi)阻滯是獨立致死危險原因，※SCD高5~9倍，※伴CHD、心絞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。25心臟性猝死的防治進展第25頁冠脈粥樣硬化◆SCD以CHD為多見；◆冠脈嚴重狹窄支數(shù)越多，SCD可能愈大；◆前間隔缺血是誘發(fā)VT、VF主要原因；◆1076例SMI隨訪2~7年，８%發(fā)生SCD；國內(nèi)報道

※ｌ例年紀最小冠心病猝死者，僅21歲，※ｌ例室律失常猝死者，僅26歲，已經(jīng)有嚴重冠脈病變。26心臟性猝死的防治進展第26頁心律失常性質(zhì)◆良性VA無器質(zhì)性心臟病，偶發(fā)/多發(fā)PVCs，無癥狀輕微癥狀；◆潛在惡性VA高危人群出現(xiàn)復雜性PVCs；◆惡性VA連續(xù)性VT/VF伴暈厥發(fā)作。良性VA主張用藥教授1%惡性VA主張用藥教授100%潛在惡性VA主張用藥教授50%良性VA主張用藥教授1%惡性VA主張用藥教授100%潛在惡性VA主張用藥教授50%27心臟性猝死的防治進展第27頁高危人群中年以上男性有器質(zhì)性心臟病高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、復蘇存活者吸煙、LVH、VLP（＋）、LVEF↓、QT↑

出現(xiàn)復雜性室早28心臟性猝死的防治進展第28頁冠心病猝死機制冠脈粥樣硬化是SCD基本病理改變，但15~20%冠脈僅有輕度化；斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脈痙攣，25%出現(xiàn)VT、VF、昏厥、SCD↑再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功效不全、室壁運動失調(diào)；高級別室律失常。29心臟性猝死的防治進展第29頁冠心病猝死預報因子▲室律失常

復雜性室早，

低運動量誘發(fā)室早，

VLP（＋）▲BBB▲QT↑▲左室功效障礙LVEF＜0.30▲殘余心肌缺血

遠離梗塞區(qū)缺血，

ST↓＞2mm，

多支病變30心臟性猝死的防治進展第30頁心肌病猝死機制結(jié)構(gòu)原因：心肌纖維化，復極不均，折返形成；血液動力學：心臟負荷增加；神經(jīng)激素：兒茶酚胺↑，RAS激活；電介質(zhì)紊亂；藥品影響。31心臟性猝死的防治進展第31頁DCM與SCD以下原因使猝死危險性↑LVID大小與SCD危險性成正比LVEF＜0.20，CI＜3.0L．Min-1．m-2傳導障礙：LBBB死亡率高5倍RBBB高2倍室律失常：PVC、VT32心臟性猝死的防治進展第32頁HCM與SCD以下原因使猝死危險性↑－直系親屬中有＜50歲猝死者－LVOT梗阻，左室流出道壓力階差＞50mmHg－VT33心臟性猝死的防治進展第33頁二尖瓣脫垂與SCD以下原因使猝死危險性↑◆暈厥史◆復雜性室律失常◆二尖瓣返流量大◆QT↑◆下側(cè)壁復極異常34心臟性猝死的防治進展第34頁自主神經(jīng)不平衡與SCD刺激交感神經(jīng)，降低室顫閾值刺激迷走神經(jīng)，提升室顫閾值

SNS↑兒茶酚胺釋放

CAS細胞內(nèi)心肌缺血損害【VF】

低鉀高鈣心電不穩(wěn)定

切除左側(cè)交感Nβ-RB

35心臟性猝死的防治進展第35頁抗心律失常藥品應用Ⅰ類抗心律失常藥品使死亡率增加；Ⅱ類抗心律失常藥品使死亡率降低；Ⅲ類抗心律失常藥品使死亡率降低，致心律失常作用也低。36心臟性猝死的防治進展第36頁埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器ICD較藥品為優(yōu)SCD首選ICD同時輔以藥品預防37心臟性猝死的防治進展第