護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與連續(xù)改進(jìn)3月護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第1頁護(hù)理文書檢驗情況護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理文書質(zhì)量控制小組對我院31個臨床科室每個月進(jìn)行護(hù)理文書檢驗，每個科室現(xiàn)場抽查5份病歷，發(fā)覺問題，留取原始資料，科室內(nèi)就針對存在問題進(jìn)行討論、分析原因，提出整改辦法，上報護(hù)理部，護(hù)理部督導(dǎo)整改辦法落實情況，并評價效果。護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第2頁第一季度護(hù)理文書檢驗情況匯總第一季度抽查465分病歷，發(fā)覺問題49例，體溫單在全部問題中所占比率分布以下：：護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第3頁第一季度護(hù)理文書檢驗存在問題一、體溫單存在問題37例1漏測體溫、脈搏、呼吸20例2、漏記血壓、體重11例3、體溫上升、下降無復(fù)試符號3例4、體溫單書寫不規(guī)范3例二、心電監(jiān)護(hù)統(tǒng)計單統(tǒng)計不全5例

三、圍手術(shù)期交接統(tǒng)計單填寫項目不全4例

四、醫(yī)囑單執(zhí)行漏署名2例五、交班匯報書寫不規(guī)范2例

護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第4頁

管理流程人員物品體溫單存在問題原因第一季度護(hù)理文書---------體溫單存在問題原因分析值班護(hù)士工作不認(rèn)真、作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)患者自行離院造成漏測責(zé)任護(hù)士體溫統(tǒng)計本不規(guī)范、不統(tǒng)一護(hù)理用電腦較少，錄入體溫單不及時科室質(zhì)控小組檢驗不全護(hù)士長要求不嚴(yán)格，疏于檢驗個別科室責(zé)任護(hù)士中午班測試體溫個別科室班次流程職責(zé)要求不清楚班次之間交接不嚴(yán)密護(hù)理人員對于護(hù)理文書書寫掌握不熟練護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第5頁第一季度體溫單存在問題整改辦法1、對于發(fā)覺問題，科務(wù)會集體討論，制訂整改辦法，并落實一段時間，查看效果。2、對于值班人員崗位職責(zé)落實情況，護(hù)士長隨機檢驗，對重點人員、重點時段（比如晚11點、凌晨3點）體溫繪制情況隨機檢驗，發(fā)覺問題，當(dāng)場糾正，對于本月問題發(fā)覺較多人員進(jìn)行面對面訪談，了解對于護(hù)理文書掌握情況，必要時進(jìn)行培訓(xùn)。3、科室內(nèi)體溫統(tǒng)計表全部在HIS系統(tǒng)內(nèi)打印，將患者體溫當(dāng)場清楚統(tǒng)計在統(tǒng)計表上。4、對于體溫異?；颊?，做好交接。5、護(hù)士長合理安排體溫錄入班次、錄入時間（普通依據(jù)本科室情況選擇醫(yī)囑較少時段）。6、護(hù)士長嚴(yán)格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢驗情況，責(zé)罰分明，防止科室內(nèi)檢驗流于形式。護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第6頁第一季度體溫單存在問題整改效果評價4月份護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)檢驗，落實整改情況。1、科室內(nèi)組織了護(hù)理文書培訓(xùn)及考評，隨機提問低年資護(hù)理人員10人，護(hù)理文書書寫規(guī)范掌握率90%。2、全部臨床科室體溫統(tǒng)計表已經(jīng)打印。護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第7頁第二季度護(hù)理文書檢驗情況匯總第二季度抽查465分病歷，發(fā)覺問題30例，體溫單在全部問題中所占比率分布以下：護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第8頁第三季度護(hù)理文書檢驗情況匯總第三季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發(fā)覺問題35例，體溫單在全部問題中所占比率分布以下：護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第9頁第四季度護(hù)理文書檢驗情況匯總第四季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發(fā)覺問題40例，體溫單在全部問題中所占比率分布以下：護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第10頁第一季度護(hù)理文書檢驗情況匯總第一季度抽查465分病歷，發(fā)覺問題22例，體溫單在全部問題中所占比率分布以下：護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第11頁護(hù)理文書--------體溫單整改情況連續(xù)改進(jìn)體溫單合格率=未發(fā)覺問題體溫單例數(shù)/檢驗體溫單例數(shù)*100%

四季度和第一季度體溫單檢驗情況匯總見下表：護(hù)理文書質(zhì)量追