婦科急腹癥——異位妊娠報告人:賈廣珠科室:產(chǎn)三科棗莊市婦幼保健院目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點[定義]異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床，習稱宮外孕．2目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點主要內(nèi)容主要內(nèi)容病理演變臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理定義解剖知識病因3目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點鄰近器官尿道

urethra膀胱

urinarybladder輸尿管

ureter直腸

rectum闌尾appendixvermiformis鄰近器官4目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點生殖系統(tǒng)圖5目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管圖間質(zhì)部interstitial峽部isthmic壺腹部ampulla傘部infundibulum6目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點異位妊娠破裂示意圖7目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點孕全圖8目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點正常妊娠圖正常妊娠9目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點異位妊娠輸卵管妊娠Tubalpregnacy最為常見95%左右卵巢妊娠Ovarianpregnacy腹腔妊娠Abdominalpregnacy闊韌帶妊娠Broadligamentpregnacy宮頸妊娠Cervicalpregnacy子宮殘角妊娠PreganacyInRudimentaryhorn分類：

10目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點常見異位妊娠

的發(fā)生部位圖①輸卵管壺腹部妊娠78％②輸卵管峽部妊娠12％③輸卵管傘部妊娠5％

④輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％⑤腹腔妊娠1～2％⑥闊韌帶妊娠0.5％

⑦卵巢妊娠1

％⑧宮頸妊娠＜0.5％

11目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點

輸卵管妊娠分為是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，可引起腹腔內(nèi)嚴重出血，如不及時診斷、處理，可危及生命。間質(zhì)部2～4%峽部20～25%壺腹部55～60%傘部17%因其發(fā)生部位不同分為妊娠12目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點[輸卵管妊娠病因]任何防礙受精卵正常進入宮腔的因素勻可造成輸

卵管妊娠。輸卵管發(fā)育不良、功能異常輸卵管手史輔助生殖技術(shù)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥避孕失敗輸卵管炎癥病因其他:13目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管周圍炎是引起輸卵管妊娠的主要原因輸卵管黏膜炎使粘膜皺褶粘連,管腔變窄,或使纖毛功能受損,從而導致受精卵在輸卵管內(nèi)運行受阻而于該處著床。（淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜）主要在輸卵管漿膜層或漿肌層,常造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。（流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎）慢性輸卵管炎chronicsalpingitis

14目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點正常輸卵管慢性輸卵管炎15目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管發(fā)育不良或功能異輸卵管發(fā)育不良或功能異常發(fā)育不良：輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等。輸卵管功能（包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞分泌）受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵的正常運行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。16目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管發(fā)育不良或畸形圖17目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%~20%。尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術(shù)絕育，可因輸卵管瘺或再通而導致輸卵管妊娠。曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)（輸卵管吻合術(shù)或輸卵管造口術(shù)）者，再妊娠時，輸卵管妊娠的可能性亦增加。18目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輔助生殖技術(shù)：1998年美國報道因助孕技術(shù)的應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。避孕失敗：宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機會較大。其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。受精卵游走。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。其他病因其他病因19目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥圖

輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥20目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點[病理]

輸卵管妊娠的特點與結(jié)局子宮的變化病理21目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點[病理]

輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂

陳舊性宮外孕

繼發(fā)性腹腔妊娠1、輸卵管妊娠的特點與結(jié)局22目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內(nèi)孕卵停止發(fā)育胚胎死亡，妊娠物吸收23目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠流產(chǎn)Tubalabortion24目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點Tubalabortion

Tubalabortion輸卵管妊娠流產(chǎn)圖25目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂Ruptureoftubalpregancy多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎26目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管間質(zhì)部妊娠

輸卵管間質(zhì)部妊娠雖然少見，但后果嚴重，其結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂。由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發(fā)生于孕12~16周。其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴重，往往在短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀。27目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點ampullarypregnancy：8-12W(abortion,rupture)isthmicpregnancy:6W(rupture)interstitialportoion:4M(rupture)間質(zhì)部妊娠圖28目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱陳舊性宮外孕。29目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠

無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。30目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點Secondaryabdominalpregnancy腹腔妊娠

示意圖31目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點病理2.子宮的變化

蛻膜變A-S反應(yīng)增生期分泌期或月經(jīng)期2.子宮的變化：輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時相同的內(nèi)分泌變化子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見Arias-stella（A-S）反應(yīng)。32目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠子宮剖面示意圖輸卵管妊娠子宮剖面示意圖未破裂的輸卵管壺腹部妊娠33目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點Pathology21、輸卵管腔2、輸卵管內(nèi)血腫3、絨毛侵犯管壁4、絨毛膜5、羊膜輸卵管妊娠剖面示意圖34目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點

臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

受精卵著床部位有無流產(chǎn)或破裂出血量多少時間長短35目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點臨床表現(xiàn)

癥狀:

停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥、休克腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查36目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點（一）急性宮外孕停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊

血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀37目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點2．體征（一）急性宮外孕⑴一般情況

腹腔內(nèi)出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有休克癥狀。⑵腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復出血使腫塊增大變硬。⑶盆腔檢查

陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清楚，有觸痛，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破體征38目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點診斷

停經(jīng)史HCG測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查診斷39目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點β－h(huán)CGhCG、β－h(huán)CG測定(humanchorionicgonadotropin)絨毛膜促性腺激素測定異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低尿HCG定性試驗（+）血β-HCG定量試驗：若倍增時間大于7日，異位妊娠可能性極大，倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。孕酮測定：輸卵管妊娠多數(shù)在10-25ng/ml之間，大于25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；小于5ng/ml應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。40目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點超聲診斷超聲診斷UltrasonicDiagnosis

B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū),其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動。

由于子宮內(nèi)有時可見到假妊娠囊(蛻膜管形與血液形成),有被誤認為宮內(nèi)妊娠的錯誤.

當β–HCG≥18KU/L時,陰道B超便可看到妊娠囊,若未見宮內(nèi)妊娠囊,則應(yīng)高度懷疑異位妊娠.

41目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點陰道后穹窿穿刺圖42目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點陰道后穹窿穿刺

陰道后穹窿穿刺Culdocentesis

腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹，經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液。暗紅色不凝血，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右即可凝結(jié)。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。43目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查Laparoscopy

目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標準，而且可在確定診的情況下起到治療作用。44目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點子宮內(nèi)膜病理檢查

子宮內(nèi)膜病理檢查

目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。45目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠的鑒別診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正常或稍低正常高高正常稍高目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠的鑒別診斷二輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見孕囊宮內(nèi)見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管妊娠的鑒別診斷圖宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點

治療

Treatment

手術(shù)治療：根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療：化學藥物治療中藥治療期待療法：49目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點手術(shù)治療適用于

生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者（如血β–HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等）隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者手術(shù)治療適用于目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點根治手術(shù)

適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對側(cè)輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。根治手術(shù)目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點保守性手術(shù)

適用于有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合保守性手術(shù)目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點腹腔鏡手術(shù)多數(shù)可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后將藥物注入,常用藥物為甲氨蝶呤（MTX)。也可于腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入MTX或行輸卵管切除術(shù).亦可在腹腔鏡下行激光或電凝使胚胎組織死亡，但術(shù)后易造成輸卵管粘連，很少采用。腹腔鏡手術(shù)目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點腹腔鏡手術(shù)圖腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，侵入性低、恢復快。54目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點輸卵管切開取胎術(shù)+輸卵管切除術(shù)

圖輸卵管切開取胎術(shù)+輸卵管切除術(shù)55目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點藥物治療一、化學藥物治療適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者條件：①無藥物治療禁忌癥；②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠病灶直徑不超過4cm；④血?-HCG<2000U/L；⑤無明顯內(nèi)出血；。全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化療藥物如5-FU、米非司酮等治療成功的報告。目前五十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點（二）中藥治療祖國醫(yī)學認為本病屬血淤少腹，不通則痛的實證。以活血化淤、消癥為治則，但應(yīng)嚴格掌握指征。目前五十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十九點