人禽流感診療方案摘要（2005版）一、概述人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。禽流感病毒于1900年發(fā)現(xiàn)，至1955年被分離成功，并被確認(rèn)為甲型流感病毒。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結(jié)膜炎的報道。1997年8月20日WHO公布，從1例3歲香港兒童體內(nèi)首次分離到禽流感病毒AH5N1株。此次疫情共確診18例，死亡6例。最近禽流感疫情2003年12月底至2005年10月，全球有118人感染禽流感，其中61人死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的最新資料：截至2005年10月20日，在越南共有91人感染禽流感，其中41人死亡，成為受害最大的國家。泰國有18人感染，13人死亡；柬埔寨有4人感染，4人死亡；印度尼西亞有5人感染，3人死亡。最近禽流感疫情哄個案被證實(shí)格月份燈越南獲泰國假柬埔寨秒印尼卡證實(shí)炭死亡府證實(shí)援死亡購證實(shí)隆死亡塔證實(shí)卡死亡料第1波配2004.突01欲7烘6顧3析3你0鞏0攀0柄0蛋2004.置02巴15朝9寫7士4木0寫0灶0岔0忙2004.籮03負(fù)1叛1慶2嶺1葵0巷0旦0許0氧第2波泥2004.例08蹄3拌3隆0在0毫0候0恰0擁0講2004.非09擴(kuò)1裕1廊3也2晨0憂0喜0畫0咱2004.酒10鎖0您0具2宗2婦0豎0蘇0嬌0稀第3波疏2004.幅12-20爪05.10食64頃21央2胡1斬4霧4究7貼4淘合計(jì)撐91熱41躁19勿13堆4挺4壟7占4二、病原學(xué)H5N1H5N1病毒結(jié)構(gòu)圖李1攀、禽流感病壇毒痕屬正粘病毒虛科甲型流感巴病毒屬金。骨病毒顆粒一淋般為球形、便有囊膜的護(hù)RNA鋒病毒。權(quán)兩種不同形準(zhǔn)狀的表面釘段狀物是血凝歲素嚇（薦HA估）涌和神經(jīng)氨酸駁酶斯（底NA尺）階。吼依據(jù)其外膜桌血凝素（修H允）和神經(jīng)氨密酸酶（結(jié)N掛）蛋白抗原奔性的不同，烘目前可分為盜16幸個喝H秋亞型（畢H1直～淚H16傅）和宿9庭個臣N男亞型（兆N1寨～速N9疾）。多數(shù)亞爺型屬非致病赴性或低致病綠性，高致病謹(jǐn)性亞型主要毛是含瘡H5攻和勵H7壓的毒株。沈2亮、禽流感病砍毒活力影響管因素阿對熱比較敏丘感，但對低茄溫抵抗力較備強(qiáng)，裹65芝℃瀉加熱此30渴分鐘或煮沸銳（話100犬℃介）凝2礎(chǔ)分鐘以上可并滅活。代裸露的病毒壺在直射陽光定下錦40攔～驕48魚小時即可滅森活，如果用遙紫外線直接玻照射，可迅癥速破壞其活贏性。榜三、流行病礦學(xué)1、傳染源賢主要為患禽箏流感或攜帶留禽流感病毒砍的雞、鴨、虧鵝等禽類袖，拖特別是雞；度野禽在禽流命感的自然傳殘播中扮演了印重要角色。食2、傳播途滾徑駁經(jīng)呼吸道傳辣播；良密切接觸感注染的家禽分臉泌物和排泄呢物、受病毒翁污染的水；愛直接接觸病太毒毒株也可沉被感染??；涂目前尚無人牙與人之間傳掌播的確切證敘據(jù)。乘3、華易感人群憶一般認(rèn)為，朵人類對禽流痰感病毒并不橫易感。盡管角任何年齡均盛可被感染，鼻但在已發(fā)現(xiàn)膀的感染病例歪中，丘13塊歲以下兒童怎所占比例較袋高，病情較窩重。錫4、高危人供群航從事家禽養(yǎng)鋸殖業(yè)者欠在發(fā)病前描1騙周內(nèi)去過家斗禽飼養(yǎng)、銷針售及宰殺等己場所者偵接觸禽流感疼病毒感染材比料的實(shí)驗(yàn)室浴工作人員慨四、臨床特蝴征聾1、臨床表棍現(xiàn)登潛伏期：一屢般為閑1泥～遺3覺天，通常在擺7遮天以內(nèi)。臨床癥狀：母（1）刮H9N2礦亞型：輕微達(dá)上呼吸道感不染癥狀，甚駝至沒有任何票癥狀。淺（2）墻H7N7艦亞型：主要亂表現(xiàn)為結(jié)膜顛炎。政（3）牛H5N1翼亞型：呈急盈性起病。早纏期類似普通病型流感。鴨主要為發(fā)熱省，體溫大多埋持續(xù)在蝕39規(guī)℃黎以上，熱程嗚1鑰～蒸7額天，一般為架3禽～心4載天。貌可伴有呼吸莖道癥狀（流絲涕、鼻塞、袖咳嗽、咽痛蔽），病毒血弟癥癥狀（頭晚痛、肌肉酸客痛和全身不禽適）。消化倍道癥狀（惡怒心、腹痛、舟腹瀉、稀水朝樣便等）。仔重癥患者病烘情發(fā)展迅速后，可出現(xiàn)肺砌炎、急性呼師吸窘迫綜合五征、肺出血確、胸腔積液鏟、全血細(xì)胞懂減少、腎功騎能衰竭、敗既血癥、休克譯及扎Reye予綜合征等多爬種并發(fā)癥。掉體征：重癥柏患者可有肺蜓部實(shí)變體征沿等駁2、實(shí)驗(yàn)室先檢查傳（1）外周尖血象白灶細(xì)胞總數(shù)一廊般不高或降秋低。重癥患?xì)⒄叨嘤邪准?xì)旗胞總數(shù)及淋腎巴細(xì)胞減少削，并有血小艦板降低。展（2）病毒翅抗原及基因謀檢測倒次取患者呼春吸道標(biāo)本采形用免疫熒光召法（或酶聯(lián)路免疫法）檢透測甲型流感意病毒核蛋白燙抗原（乓NP性）、此M1鞭蛋白抗原及鼠禽流感病毒泉H稍亞型抗原。艘還可用習(xí)RT-PC精R字法檢測禽流議感病毒亞型豪特異性席H毒抗原基因。盼（3）病毒濱分離恨極從患者呼痛吸道標(biāo)本中睜（如鼻咽分零泌物、口腔拳含漱液、氣姓管吸出物或求呼吸道上皮谷細(xì)胞）分離金禽流感病毒巖。油（4）血清動學(xué)檢查緊獨(dú)發(fā)病初期董和恢復(fù)期雙漏份血清抗禽苦流感病毒抗留體滴度居4涉倍或以上升睡高，有助于種回顧性診斷棒。增3、胸部影尤像學(xué)檢查具H5N1玩亞型病毒感枯染者可出現(xiàn)士肺部浸潤。檔胸部影像學(xué)漲檢查可表現(xiàn)佛為肺內(nèi)片狀曉影。爐重癥患者肺鏟內(nèi)病變進(jìn)展昆迅速，呈大屈片狀毛玻璃其樣影及肺實(shí)蛇變影像，病狂變后期為雙歐肺彌漫性實(shí)柱變影，可合余并胸腔積液突。犁五、診斷與英鑒別診斷1、診斷扣流行病學(xué)接異觸史：在診首斷中具有重統(tǒng)要意義孕發(fā)病前談1督周內(nèi)曾到過桐疫點(diǎn)，有感湊染禽流感病伸毒的可能。侍與被感染的堂家禽及其分需泌物、排泄債物等有密切豐接觸史者。麥與禽流感患張者有密切接燈觸史者有患磁病的可能。璃2地、診斷標(biāo)準(zhǔn)沃（躺1膚）醫(yī)學(xué)觀察其病例河有流行病學(xué)時接觸史，嘆1某周內(nèi)出現(xiàn)流蘇感樣臨床表引現(xiàn)者。杏與人禽流感母患者有密切貌接觸史，在掛1李周內(nèi)出現(xiàn)流桶感樣臨床表才現(xiàn)者。傘對于被診斷律為醫(yī)學(xué)觀察蝶病例者，醫(yī)上療機(jī)構(gòu)應(yīng)及齒時報告當(dāng)?shù)刎i疾病預(yù)防控封制機(jī)構(gòu)（按則預(yù)警病例報鄙告），并對鏟其進(jìn)行右7洞天醫(yī)學(xué)觀察畫。塵（李2鑄）疑似病例麥（具備以下陽2泥條）戲有流行病學(xué)渴接觸史和臨村床表現(xiàn)皂患者呼吸道接分泌物標(biāo)本磁甲型流感病女毒略H妹亞型抗原檢椒測陽性或核頁酸檢測陽性皇者。娛（箱3飄）確診病例喘（具備以下?lián)?條）柄有流行病學(xué)陣接觸史和臨鳳床表現(xiàn)駕從患者呼吸拜道分泌物標(biāo)銷本中分離出壤特定病毒或丙采用框RT-PC怎R聲法檢測到禽啦流感勇H姜亞型病毒基極因膜發(fā)病初期和漫恢復(fù)期雙份比血清抗禽流軌感病毒抗體凈滴度籌4惑倍或以上升纖高者。挺3、鑒別診墊斷旅臨床上應(yīng)注言意與流感、復(fù)普通感冒、凍細(xì)菌性肺炎距、傳染性非纏典型肺炎（葬SARS鉆）、傳染性遷單核細(xì)胞增施多癥、巨細(xì)某胞病毒感染搶、衣原體肺雀炎、支原體彎肺炎、肺炎剪型流行性出讀血熱等疾病毯進(jìn)行鑒別診建斷。銅鑒別診斷主味要依靠病原媽學(xué)檢查。六、治療以1、對疑似每和確診患者艱應(yīng)進(jìn)行隔離技治療。榴2、對癥治浸療搏可應(yīng)用解熱罩藥、緩解鼻默粘膜充血藥哈、止咳祛痰化藥等。兒童梁忌用阿司匹匯林或含阿司雄匹林以及其凡它水楊酸制谷劑的藥物，召避免引起兒部童臘Reye娃綜合征。間3、抗病毒誤治療慶應(yīng)在發(fā)病跟48限小時內(nèi)試用舒抗流感病毒茅藥物。葡（1）神經(jīng)皺氨酸酶抑制春劑印魄奧司他韋向（鬼Oselt拖a誰mivir賞，蕩達(dá)菲）實(shí)驗(yàn)炸室研究表明喚對禽流感病絲毒塔H5N1或和仇H9N2置有抑制作用般，成人劑量諸每日棕150藍(lán)mg，掩兒童劑量每淚日彼3違mg/kg猛，代分脫2啟次口服，療謎程旁5考天。鼠（2）離子次通道駛M2率阻滯劑速金剛烷胺（淚Amant途adine箱）字和金剛乙胺原（都Riman婚tadin家e咱）究炕可抑制禽流顆感病毒株的宇復(fù)制，早期令應(yīng)用可能有矛助于阻止病喂情發(fā)展、減戀輕病情、改牧善預(yù)后，但新某些毒株可隊(duì)能對金剛烷弊胺和金剛乙恨胺有耐藥性儲。奧金剛烷胺成傷人劑量每日累100孔～強(qiáng)200蛙mg殼，蹦兒童每日墊5村mg/kg兇，葉分倉2薪次口服，療悶程辛5珠天。范腎功能受損在者酌減劑量諷。治療過程鍛中應(yīng)注意中糠樞神經(jīng)系統(tǒng)割和胃腸道副血作用。老年叉患者及孕婦融應(yīng)慎用，哺震乳期婦女、賭新生兒和養(yǎng)1縣歲以下嬰兒紐禁用。金剛劫乙胺的毒副眉作用相對較鞭輕。積4、中醫(yī)藥秋治療容（1）辨證央論治公輕證水宿毒犯肺胃決癥狀：發(fā)熱平，惡寒，咳劈嗽，少痰，委咽痛，頭痛練，肌肉關(guān)節(jié)酬酸痛，部分襲患者伴有惡筒心，嘔吐，捷腹瀉，舌苔世白、白膩或波黃膩，脈浮畏滑數(shù)。踢飛治法：清熱雖解毒，宣肺彈化濕，調(diào)和頂胃腸。迎參考處方：祥桑葉，菊花匹，炒杏仁，扒黃連，連翹標(biāo)，知母，生飾石膏，藿香錘，佩蘭，蒼允術(shù)，姜半夏軋，蘆根奴加減：口干趨者加沙參；暢咳嗽甚者加劉枇杷葉、浙餅貝母；苔膩否甚者加草果傳；惡心嘔吐占者加竹茹、樂蘇葉；腹瀉珠者去知母，怨加馬齒莧。押重證伍免疫毒壅肺，廊內(nèi)閉外脫豐癥狀：高熱耕，寒戰(zhàn)，咳后嗽，少痰難贈咯，胸痛，繡憋氣喘促，畜口唇紫暗，啊或心悸，四搖末不溫，冷雜汗淋漓，躁引擾不安，甚橡則神昏譫語絲，舌暗紅苔題黃膩或灰膩俱，脈細(xì)數(shù)或泡脈沉細(xì)欲絕層。之治法：清肺升解毒，扶正奔固脫。參考處方：畜炙麻黃，生姨石膏，炒杏遭仁，知工絨母，川貝母湊，魚腥草，扯黃芩，葶藶旺子，虎杖，堤西洋參，山頁萸肉，炙甘改草綁加減：高熱殼、神志恍惚淺，甚則神昏斗譫語者上方剃送服安宮牛米黃丸（或膠塘囊），也可私選用清開靈梢、醒腦靜、超魚腥草注射婆液。肢冷、賞汗出淋漓者廣去川貝母，恨加桂枝、干驕姜、炮附子貿(mào)、煅龍骨、眨煅牡蠣，注步射劑可選用飽生脈注射液藥、參麥注射籠液、參附注摧射液、黃芪奶注射液等。滋口唇紫紺加繳三七、益母框草、黃芪、斷當(dāng)歸尾；苔榜黃膩甚者加淡藿香、佩蘭淘、黃連。檔（2）中成李藥應(yīng)用緒煤應(yīng)當(dāng)辨證使鵲用口服中成技藥或注射劑值，可與中藥邁湯劑配合應(yīng)鞋用。粥解表清熱類靈：可選用柴芝銀口服液、杜銀黃顆粒等并。蓮馬清熱解毒類朵：可選用雙輛黃連口服液錫、清熱解毒煉口服液（或斷顆粒）等。以清熱開竅類缸：可選用安勻?qū)m牛黃丸（跳或膠囊）、鍋清開靈口服掃液（或膠囊糟）等。搭清熱祛濕類腎：可選用藿愈香正氣丸（練或膠囊）、膜葛根芩連微勾丸等。盈批以上駕4妖類均可選用遺清開靈注射秘劑、醒腦凈秘注射液、魚歷腥草注射劑欺、雙黃連粉責(zé)針劑等。鎮(zhèn)扶正固脫類惱：可選用生勻脈注射液、晨參麥注射液負(fù)、參附注射虧液、黃芪注挺射液等；也久可配合使用蝴生脈飲口服頑液、百令膠洲囊、金水寶統(tǒng)膠囊等。杯5、加強(qiáng)支剩持治療和預(yù)弓防并發(fā)癥嘆注意休息、返多飲水、增俗加營養(yǎng)，給膛易于消化的潔飲食。密切濁觀察，監(jiān)測揉并預(yù)防并發(fā)棗癥?？咕幖奈飸?yīng)在明確濤繼發(fā)細(xì)菌感洪染時或有充桑分證據(jù)提示雪繼發(fā)細(xì)菌感沿染時使用。鍋甜6、重癥患供者的治療策重癥患者或愉發(fā)生肺炎的脖患者應(yīng)入院謎治療，對出丹現(xiàn)呼吸功能皮障礙者給予風(fēng)吸氧及其他洪相應(yīng)呼吸支咳持，發(fā)生其喪它并發(fā)癥的縣患者應(yīng)積極撇采取相應(yīng)治驕療。七、預(yù)后尾與病毒亞型鋤有關(guān)：那感染剩H9N2絞、煌H7N7脆、冬H7N2巡、銹H7N3菠者，大多預(yù)膝后良好；猴感染繼H5N1借者預(yù)后較差嫌，據(jù)目前醫(yī)皇學(xué)資料報告貴，病死率超螞過孤30%輝；品影響預(yù)后的絞因素還與患遞者年齡、是跟否有基礎(chǔ)性拘疾病、治療爆是否及時以蠶及是否并發(fā)頭合并癥等有放關(guān)。八、預(yù)防窄1、加強(qiáng)禽兄類疾病的監(jiān)刪測罩動物防疫部柱門一旦發(fā)現(xiàn)鋤禽流感疫情于，應(yīng)立即通蘇報當(dāng)?shù)丶膊〔暑A(yù)防控制機(jī)稿構(gòu)，指導(dǎo)職俊業(yè)暴露人員五做好防護(hù)工韻作。道2、加強(qiáng)對蘿密切接觸禽棍類人員的監(jiān)課測誠與家禽或人巧禽流感患者挪有密切接觸抬史者，一旦咳出現(xiàn)流感樣救癥狀，應(yīng)立盲即進(jìn)行流行異病學(xué)調(diào)查，淚采集病人標(biāo)穗本并送至指延定實(shí)驗(yàn)室檢永測，以進(jìn)一嫂步明確病原既，同時應(yīng)采準(zhǔn)取相應(yīng)的防趕治措施。有穴條件者可在菌48嚇小時以內(nèi)口駐服神經(jīng)氨酸轉(zhuǎn)酶抑制劑。暈3、嚴(yán)格規(guī)日范收治禽流擔(dān)感患者醫(yī)療融單位的院內(nèi)碼感染控制措模施分接觸人禽流饅感患者應(yīng)戴籮口罩、戴手目套、戴防護(hù)煮鏡、穿隔離逢