低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第1頁(yè)左心室射血分?jǐn)?shù)低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第2頁(yè)射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量百分比。心室收縮時(shí)并不能將心室血液全部射入動(dòng)脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml，即射血完成時(shí)心室還有一定量余血，把博出量占心室舒張期容積百分比稱為射血分?jǐn)?shù)。

射血分?jǐn)?shù)與心肌收縮能力相關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第3頁(yè)病例分享患者，男性，64歲，主因車(chē)禍致左髖部疼痛，活動(dòng)受限2小時(shí)入院。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第4頁(yè)病例分享既往史：年6月冠心病、左前壁大面積心梗，行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好，日常活動(dòng)可自理，可從事輕體力活動(dòng)。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第5頁(yè)體格檢驗(yàn)低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第6頁(yè)低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第7頁(yè)低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第8頁(yè)低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第9頁(yè)問(wèn)題:怎樣術(shù)前評(píng)定，重點(diǎn)？麻醉方法選擇？術(shù)中突發(fā)情況怎樣應(yīng)對(duì)？怎樣術(shù)后鎮(zhèn)痛低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第10頁(yè)影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)原因心臟疾病本身性質(zhì)、程度和心功效狀態(tài)。手術(shù)疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎等主要器官功效影響。手術(shù)創(chuàng)傷大小。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)條件。麻醉和手術(shù)者技術(shù)水平。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第11頁(yè)射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量百分比。心室收縮時(shí)并不能將心室血液全部射入動(dòng)脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml，即射血完成時(shí)心室還有一定量余血，把博出量占心室舒張期容積百分比稱為射血分?jǐn)?shù)。射血分?jǐn)?shù)與心肌收縮能力相關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。

低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第12頁(yè)若小于此值即為心功效不全！左室射血分?jǐn)?shù)為≥50%右心室射血分?jǐn)?shù)為≥40%正常情況下：低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第13頁(yè)

心臟猝死只因?yàn)樾呐K原因，在急性癥狀出現(xiàn)之后24小時(shí)內(nèi)驟然意識(shí)喪失，引發(fā)意外自然死亡。左心室射血分?jǐn)?shù)與心臟性猝死心臟性猝死88%是因?yàn)樾穆墒СＴ斐?。單純用搏出量作心泵血功效指?biāo)，不考慮心室舒張末期容積，是不全方面，因而EF值來(lái)評(píng)價(jià)病人泵血功效。病人在出現(xiàn)心功不全時(shí)往往伴有EF降低。當(dāng)EF值降低至35%以下時(shí)發(fā)生惡性心律失常猝死機(jī)會(huì)就大大增加。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第14頁(yè)左心室射血分?jǐn)?shù)其它臨床應(yīng)用疑冠心病者，觀察其左心泵功效。冠心病病人心肌缺血監(jiān)測(cè)，判斷心肌梗塞預(yù)后。觀察藥品及手術(shù)療效。經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前后ef值改變，以了解左心貯備功效。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第15頁(yè)術(shù)前評(píng)定----心功效分級(jí)當(dāng)前多采取紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類(lèi)法：Ⅰ級(jí)為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引發(fā)疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功效不全癥狀或心絞痛，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第16頁(yè)術(shù)前評(píng)定---心功效分級(jí)心功效Ⅰ~Ⅱ級(jí)病人可安全進(jìn)行普通麻醉與手術(shù)。Ⅳ級(jí)病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。Ⅲ級(jí)病人經(jīng)術(shù)主動(dòng)準(zhǔn)備使心功效改進(jìn)，則可增加安全。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第17頁(yè)術(shù)前評(píng)定--心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman)項(xiàng)目 內(nèi)容 計(jì)分病史

心肌梗死<6個(gè)月

10

年紀(jì)>70歲

5體檢

第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀

11

主動(dòng)脈狹窄

3心電圖

非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏

7

連續(xù)室性早搏>5次/min 7普通內(nèi)科情況

PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床

3腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科

3急診手術(shù)

4總計(jì) 53低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第18頁(yè)術(shù)前評(píng)定----心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功效分級(jí)與心臟危險(xiǎn)原因記分對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡關(guān)系

心功效分級(jí) Goldman’s計(jì)分

心因死亡(%) 危及生命并發(fā)癥*(%)Ⅰ 0~5 0.2 0.7Ⅱ 6~12 2.0 5.0Ⅲ 13~25 2.0 11.0Ⅳ ≥26 56.0 22.0低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第19頁(yè)術(shù)前特殊檢驗(yàn)ECG

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.35

冠脈造影低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第20頁(yè)麻醉方法選擇低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第21頁(yè)麻醉標(biāo)準(zhǔn)麻醉關(guān)鍵是防止心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉標(biāo)準(zhǔn)就是經(jīng)過(guò)調(diào)控影響心肌氧供需平衡各種原因，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。

低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第22頁(yè)麻醉中需處理關(guān)鍵問(wèn)題應(yīng)盡力防止和治療心動(dòng)過(guò)速。主動(dòng)治療心律失常，尤其嚴(yán)重心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)。保持足夠血容量，既防止輸入過(guò)量，又要防止不足，防止血流動(dòng)力學(xué)猛烈波動(dòng)，并及時(shí)適量應(yīng)用升壓或降壓藥。防止缺氧、二氧化碳分壓過(guò)高或過(guò)低。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其血鉀改變。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理循環(huán)功效不全先兆和各種并發(fā)癥。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第23頁(yè)麻醉選擇—總要求心臟病方面考慮：病變類(lèi)型、嚴(yán)重程度及治療情況，手術(shù)疾病對(duì)心臟病及血流動(dòng)力造成影響。手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類(lèi)型、手術(shù)大小和時(shí)間長(zhǎng)短及其對(duì)血流動(dòng)力影響。不論何種麻醉均應(yīng)到達(dá)下述要求：鎮(zhèn)痛完全，防止過(guò)分應(yīng)激。無(wú)顯著心肌抑制作用。不顯著影響心血管系統(tǒng)代償能力。不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第24頁(yè)麻醉選擇--局部和神經(jīng)阻滯僅適合用于體表和肢體小手術(shù)。需鎮(zhèn)痛完全，并防止病人擔(dān)心。可適量輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第25頁(yè)麻醉選擇--椎管內(nèi)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：平面應(yīng)<T10，以免血壓劇降，注意補(bǔ)充血容量。適合用于會(huì)陰、肛門(mén)和下肢手術(shù)，也可用于前列腺、膀胱、和子宮等手術(shù)。輕比重腰麻或重比重腰麻選擇連續(xù)硬膜外阻滯：分次小量用藥對(duì)血壓影響較緩解，術(shù)中加強(qiáng)管理、適量補(bǔ)充血容量，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如病人心功效良好，即使是上腹部手術(shù)也可選取。術(shù)后保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，對(duì)危重病人有利。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第26頁(yè)腰-硬聯(lián)合麻醉有限腰麻平面低濃度低劑量硬膜外銜接好低濃度小劑量分次注入麻醉前適當(dāng)擴(kuò)容吸氧早用小劑量麻黃素控制低血壓低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第27頁(yè)麻醉選擇--全身麻醉是心臟病人非心臟手術(shù)主要麻醉方法。尤其對(duì)病情嚴(yán)重、心功效不全、手術(shù)復(fù)雜、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)以及術(shù)中會(huì)引發(fā)顯著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉。全麻醉兩個(gè)關(guān)鍵步驟是麻醉誘導(dǎo)和拔管清醒。低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第28頁(yè)麻醉選擇--全身麻醉全麻維持各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持。常見(jiàn)吸入麻醉藥可擴(kuò)張血管、抑制交感活性，降低心肌耗氧。>1MAC均會(huì)抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉。全賃靜脈麻醉雖能夠應(yīng)用，掌握不妥易出現(xiàn)麻醉偏淺。宜采取靜吸復(fù)合全麻，且易于調(diào)控。

低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第29頁(yè)術(shù)中突發(fā)情況？怎樣應(yīng)對(duì)？低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第30頁(yè)心力衰竭概念:心臟泵血功效不全綜合征分類(lèi):低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主動(dòng)脈瓣高血壓容量負(fù)荷過(guò)重→肺充血水腫右心衰:肺動(dòng)脈高壓→體循環(huán)淤血左心衰→肺充血→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷過(guò)重→右心衰→全心衰低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉第31頁(yè)一、原因:1、心梗心肌炎

2、后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄

3、前負(fù)荷↑二尖與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輸液↑

4、肺部疾病二、血流