--.z..z.中國老年患者腸外腸營養(yǎng)應用指南〔 中國老年患者腸外腸營養(yǎng)應用指南〔 2020〕中華醫(yī)學會腸外腸營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組在2013年腸外腸營養(yǎng)中國老中華醫(yī)學會腸外腸營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組在2013年腸外腸營養(yǎng)中國老年患者專家共識根底上，組織我國老年醫(yī)學、循證醫(yī)學、公共衛(wèi)生、臨床營年患者專家共識根底上，組織我國老年醫(yī)學、循證醫(yī)學、公共衛(wèi)生、臨床營養(yǎng)領域工作的學者以及臨床相關學科的專家共同合作，總結了國外老年營養(yǎng)養(yǎng)領域工作的學者以及臨床相關學科的專家共同合作，總結了國外老年營養(yǎng)支持治療領域出現的新證據，對共識進展全面更新并升級為指南。支持治療領域出現的新證據，對共識進展全面更新并升級為指南。一、營養(yǎng)支持團隊推薦1：NST需要多學科人員構成，由老年醫(yī)學專科醫(yī)師牽頭，建立包括臨床專科護士、推薦1：NST需要多學科人員構成，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)師牽頭，建立包括臨床專科護士、營養(yǎng)師、藥師等在的 NST(證據B，強推薦，97%)。二、確定能量與蛋白質目標推薦2：推薦2：老年住院患者的能量需求可通過間接測熱法進展個體化測定(證據 C，弱推薦，90%)。一般老年患者可將 20～30kcal·kg－1·d－1作為能量供給的目標 (證據B，弱96%)1.0～1.5g/kg蛋白質目標攝入量，乳清蛋白制劑更易消化利用(證據C，弱推薦，82%)。推薦3：推薦3：承受EN治療的老年住院患者，應結合疾病狀態(tài)及胃腸道耐受能力，選擇適宜脂肪供能比的制劑(證據A，強推薦，99%)。推薦承受 PN治療住院老年患者的脂肪供能可適當增加(一般不超過非蛋白質熱卡的 50%)(證據C，弱推薦，99%)。推薦4：老年術后患者承受營養(yǎng)治療時適當補充谷氨酰胺可減少感染并發(fā)癥，同時應監(jiān)測患者的肝腎臟功能并限制谷氨酰胺的劑量 (≤0.5 g·kg－1·d－1)(證據B，弱推薦，97%)。住院老年患者可考慮在藥理圍補充ω-3脂肪酸，可能具有改善臨床預后的作用(證據C，弱推薦，92%)。三、營養(yǎng)篩查與評價推薦5：推薦5：老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，推薦常規(guī)進展營養(yǎng)篩查；推薦MNA-SF和NRS2002營養(yǎng)篩查工具(證據A，強推薦，97%)。推薦6：從疾病嚴重程度、進食情況、實驗室檢查、體重及體成分測量、老年綜合評估等方面，對患者營養(yǎng)狀況進展全面評估 (證據C，強推薦，97%)。四、腸營養(yǎng)治療推薦7：推薦7：存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險，且胃腸道功能正常或根本正常的老年患者應首選EN；應根據其特點制定合理的 EN方案，以期改善營養(yǎng)狀況，維護臟器功能，改善臨床結局(證據A，強推薦，97%)。推薦8：標準整蛋白配方適合大多數老年患者的 EN優(yōu)化脂肪酸的配方長期應用可改善脂代和降低心血管事件發(fā)生 (證據B，強推薦，97%)。膳食纖維有助于減少管飼 患者腹瀉和便秘發(fā)生，膳食纖維攝入≥ 25g/d有助減少管飼患者的便秘和臨床結局(證據A，強推薦，88%)。推薦9：老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險時，在飲食根底上補充ONS可改善營養(yǎng)狀況，但并不影響飲食攝入量(證據A，強推薦，95%)。ONS每日400～600kcal和/或30g蛋白質，餐間分次口服堅持30～90d，可改善老年患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結局(證據A，強推薦，96%)。推薦10：蛋白質含量高的ONS，可減少老年住院患者發(fā)生并發(fā)癥、壓瘡的風險，并可促進肌少癥的老年患者肌力和生活質量改善；對于髖骨折和骨科手術的老年患者，提供圍術期ONS可減少手術后并發(fā)癥發(fā)生(證據A，強推薦，92%)。添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活質量(證據B，弱推薦，82%)。推薦11：通過調整制劑口感、心理輔導和聯合多種催促手段，可提高老年患者ONS的依從性(證據C，強推薦，92%)。推薦12：鼻胃管適用于較短時間 (2～3周)承受 EN 管飼的老年患者；管飼時應上身抬高30°～45°，可減少吸入性肺炎 (證據C，強推薦，99%)。承受腹部大手術且預計術后需要較長時間管飼的老年患者，建議術中放置胃 /空腸造口裝置。當施行近胃腸道吻合后，可通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進展胃腸道吻合后，可通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進展EN(證據C，弱推薦，92%)推薦13：需要長期營養(yǎng)支持治療的老年患者，相比鼻胃管更推薦使用PEG；管飼EN預計應用超過4周以上，推薦放置 PEG(證據A，強推薦，97%)。推薦14：高吸入性肺炎風險的患者，應選擇經各種途徑的空腸置管技術[如鼻空腸管、空腸造口術或經皮鏡下小腸造口 (PEJ)](證據C，弱推薦，92%)。五、腸外營養(yǎng)治療推薦15：老年患者的胃腸道功能嚴重障礙或不能使用 EN時，建議給予 TPN(證據B，強薦，97%)。需要營養(yǎng)支持治療的老年患者，如 EN提供的能量和蛋白質低于機體目標需要量的 60%時，建議給予 SPN，以滿足老年患者對能量和蛋白質的需求，維持營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能，改善患者的臨床結局 (證據A，強推薦，99%)。推薦16：入院時營養(yǎng)狀態(tài)正常的老年患者，EN不能滿足60%7d后啟動PN。合并中等以上營養(yǎng)不良的老年患者，入院后72h不能正常進食或通過獲得足夠營養(yǎng)素，建議啟動PN(證據B，強推薦，97%)推薦17：對于老年危重癥患者，PN的啟動時間應為：低營養(yǎng)風險(NRS2002≤3分或Nutric評分≤5分)，術后7dEN未能到達60%目標喂養(yǎng)量時；高營養(yǎng)風險者(NRS2002≥5分或Nutric評分≥6分)，進入ICU后72hEN未到達目標量時(證據A，強推薦，97%)。推薦18：老年患者的 PN應采用全合一方式將各種營養(yǎng)物質混合后輸注，以減少代并發(fā)癥的發(fā)生(證據B，強推薦，99%)。自配型PN處方，符合個體化治療原則，適合殊需要的老年患者；多種規(guī)格工業(yè)化多腔袋可減少血流感染，適合病情穩(wěn)定和短期應用的老年患者(證據A，強推薦，97%)。推薦19：維生素是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進展供能及蛋白質合成的根底，老年患者的PN處方中應包括常規(guī)劑量的靜脈用脂溶性和水溶性維生素(證據B，強推薦，99%)。老年患者的PN支持方案中應常規(guī)添加靜脈用多種微量元素制劑(證據弱推薦，86%)推薦20：周圍靜脈是老年患者 SPN短期應用的首選，PN營養(yǎng)液滲透壓不超過 900mOsm/L但需注意預防淺靜脈炎的發(fā)生 (證據C，弱推薦，84%)。高滲透壓(>900 或需要長期承受 PN(>14d)建議通過中心靜脈輸注；經皮穿刺中心靜脈置管適合危重癥患者，鎖骨下靜脈途徑是首選，但使用時間不建議超過 30d；經外周置入中心靜脈導管(PICC)有低穿刺風險和較少感染并發(fā)癥，應為老年患者 PN輸注的主要入徑(證據B，弱推薦，83%)。六、腸外腸營養(yǎng)的監(jiān)測與并發(fā)癥處理推薦21：推薦21：再喂養(yǎng)綜合征風險的老年患者，給予營養(yǎng)治療前應常規(guī)監(jiān)測患者電解質及代物水平糾正機體水電解質紊亂和補充維生素 應用營養(yǎng)的同時注意監(jiān)測代指標 (據B，強推薦，88%)。推薦22：經鼻胃管EN應定期監(jiān)測胃剩余量；如果胃剩余量較大(>250ml)，應考慮調整方式，如改變置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、換用喂養(yǎng)途徑或停用EN(C，強推96%)推薦23：老年患者 PN實施中，應常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代性并發(fā)癥，特別是存在再喂養(yǎng)綜合征高危風險者， 規(guī)的預防措施可減少并發(fā)癥發(fā)生 (證據強推薦96%)。推薦24：血流感染和導管相關感染并發(fā)癥是老年患者 PN實施中的重點監(jiān)測容。疑心發(fā)導管相關血流感染時建議進展導管末端培養(yǎng)，同時經皮及導管抽靜脈血送培養(yǎng)。預防性應用抗生素對預防導管相關感染并無益處 (證據B，強推薦，95%)推薦25：老年患者承受較長時間 TPN治療，易發(fā)生 PN相關性肝病，盡早恢復進食或 和控制感染是預防治療的重要方法 (證據C，弱推薦，86%)。七、老年常見疾病營養(yǎng)支持治療1．心臟功能衰竭：1．心臟功能衰竭：推薦26：營養(yǎng)咨詢干預可以改善老年慢性心衰患者臨床預后，營養(yǎng)支持治療首選EN，如伴有嚴重胃腸道功能障礙，可以選擇PN；應防止液體過量，高能量密度EN配方有助于液體管理(證據B，強推薦，92%)。27：穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的 COPD患者可選擇ONS，建議采用較高脂肪比例的 EN配方蛋白質攝入1.5g·kg－1·d－1；增加ω-3脂肪酸和膳食纖維攝入有益于改善肺功能和結局；對于食欲不佳者可使用促進食欲的藥物幫助其更好地進食。 (證據C，推薦，93%)。推薦28：急性期COPD患者營養(yǎng)支持首選EN，存在禁忌者可予以PN；如EN無法滿足能量需求60%，給予SPN；PN處方中建議脂肪占非蛋白能量的35%～65%，氨基酸每日1.3～1.5g/kg和足量微營養(yǎng)素(證據A，強推薦，99%)推薦29：機械通氣COPD患者的營養(yǎng)支持同一般原則，但應注意防止過度喂養(yǎng)和控制脂質輸注速度(證據C，強推薦，94%)。阿爾茨海默病(AD)30：建議對存在營養(yǎng)不良的 AD患者予以 ONS治療(證據A，強推薦)；僅建議在 患者病情變化或緊急情況下短期應用管飼 EN(證據B，弱推薦，86%)。如果不能耐受喂養(yǎng)管或有 EN禁忌時可給予 一般不推薦在 AD終末期應用人工營養(yǎng)支持，必要時結合患方意愿決定 (證據B，弱推薦，82%)。31：老年糖尿病患者承受營養(yǎng)支持治療的適應證與非糖尿病患者一致， 首選超重或肥胖患者不必嚴格限制能量攝入，應保持體重穩(wěn)定 (證據C，強推薦，94%)。住院老年糖尿病患者營養(yǎng)支持中不應過度限制碳水化合物的攝入 (證據D，弱推薦)選用低升糖指數(GI)碳水化合物也能夠抑制餐后血糖的快速升高 (證據強推薦，97%)。推薦32：腎臟功能正常的老年糖尿病患者的蛋白質攝入量建議為1.0～1.5g·kg1·d1，如果已經發(fā)生腎功能不全，可以減少蛋白質攝入量至低于0.8g·kg1·d1(證據C，弱推薦，90%)推薦33：老年糖尿病患者可使用糖尿病適用型 EN配方(證據A，強推薦，99%)。住院老患者的血糖控制水平可適當放寬，防止低血糖發(fā)生；同時也需要警覺高血糖導致的急性并發(fā)癥的發(fā)生風險 (證據A，強推薦，97%)5．圍術期：推薦34：營養(yǎng)狀況良好老年患者術前無須營養(yǎng)支持，重度營養(yǎng)不良老年患者術前給予營養(yǎng)支持10～14d，免疫增強型 EN有益于減少術后并發(fā)癥 (證據A，強推薦，97%)推薦35：以下老年患者在手術后需要承受營養(yǎng)支持：術前因重度營養(yǎng)不良而承受營養(yǎng)支持估計術后不能進食時間超過 7d的患者；術后出現嚴重并發(fā)癥需長時間禁食，存在代明顯增加的患者 (證據B，強推薦，99%)。推薦36：老年圍術期營養(yǎng)支持首選 ONS，其次管飼 EN，管飼EN無法實施或 EN無法供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇 PN(證據A，強推薦，92%)。ONS應該術后24h開場，如果ONS無法進展，應給予管飼 EN(證據A，強推薦，97%)。6．吞咽障礙：推薦37：應當基于吞咽功能分級和營養(yǎng)評估結果制定營養(yǎng)支持治療方案(證據C，弱推薦，88%)。當患者存在營養(yǎng)風險或吞咽障礙開展到達或超過5級時，在采取食物性狀改進和代償性方法治療后，仍然不能滿足患者的足量營養(yǎng)攝入時，建議給予管飼EN(證據B，強推薦，96%)7．壓瘡：38：對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的高危罹患壓瘡老年患者的營養(yǎng)支持治療，首選富含高蛋白的ONS富含精氨酸維生素C和鋅的特殊營養(yǎng)素可促進傷口愈合 (證據強推薦，95%)。8．衰弱綜合征：推薦39：增加能量和蛋白質攝入有助于改善衰弱老年人的營養(yǎng)狀態(tài)，但不一定能改善功能狀態(tài)和死亡率；富含必需氨基酸的營養(yǎng)補充可能有助于改善腿部肌肉和活動能力(證據B，強推薦，92%)。推薦40：衰弱老年人應該進展聯合營養(yǎng)和運動綜合干預 (證據A，強推薦，95%)9．肌少癥：推薦41：充足的蛋白質供給和合理的攝入模式，有助于減緩肌少癥的發(fā)生，推