第九章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物呼吸系統(tǒng)常見癥狀咳

鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射，緩解咳嗽癥狀痰

祛痰藥降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出喘

平喘藥擴張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣咳嗽、咳痰及哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時并存，互為因果關系。刺激呼吸道感受器痰引起咳嗽阻塞細支氣管呼氣阻力↑，使肺泡膨脹，刺激牽張感受器誘發(fā)哮喘引起粘膜充血，分泌物↑

支氣管痙攣(管腔狹窄使痰液滯留)第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥

鎮(zhèn)咳藥是一類可以抑制咳嗽反射，減輕咳嗽頻度和強度的藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥按其作用部位可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制延腦咳嗽中樞，主要藥物有可待因、噴托維林、右美沙芬等外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)，主要藥物有苯佐那酯、苯丙哌林。

鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因外周性鎮(zhèn)咳藥：苯佐那酯

二、鎮(zhèn)咳藥感受器（化學、牽張）（咽喉、氣管、支氣管、效應器－咳嗽肺、胸膜）受刺激

傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）

中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽中樞外周性鎮(zhèn)咳藥作用機制1.局部麻醉

（苯佐那酯）

對呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用—消除或減弱局部刺激作用2.解除支氣管痙攣

支氣管痙攣↓－呼氣阻力↓—肺泡充氣↓－刺激肺牽張感受器↓－咳嗽↓3.保護咽部黏膜（甘草流浸膏）

覆蓋在咽部黏膜，減弱對咽部刺激第二節(jié)祛痰藥氯化銨口服刺激胃粘膜，反射性興奮迷走神經(jīng)，使呼吸道粘液分泌增加，稀釋痰液，易于咳出。

乙酰半胱氨酸可使粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂，降低痰粘度，使易于咳出。痰液稀釋藥

口服－刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢—興奮延腦嘔吐中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加（1）痰液變稀－易于咳出（2）分泌物覆蓋在支氣管黏膜表面減少刺激氯化銨強酸弱堿鹽——對胃黏膜有刺激性溴己新裂解黏多糖、抑制其合成鎮(zhèn)咳

慢性支氣管炎、哮喘及支氣管擴張癥痰液粘稠不宜咳出患者。祛痰藥

痰液稀釋藥

：氯化銨黏痰溶解藥：乙酰半胱氨酸、溴己新第三節(jié)平喘藥

哮喘是一種以呼吸道炎癥和呼吸道高反應性為特征的疾病。哮喘曾被認為是一種呼吸道平滑肌功能異常的疾病，近年來認為哮喘是一種繼發(fā)于抗原過敏的慢性呼吸道炎癥。

對哮喘發(fā)病的新認識，使哮喘的治療由過去的控制哮喘急性發(fā)作，轉變?yōu)榉乐温院粑姥装Y，最終達到消除哮喘的目標。抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是治療哮喘的根本。迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP

支氣管收縮

抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應

（組胺、5-HT）

毛細血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體A、NA↑

ACPDEβ受體興奮藥茶堿類皮質(zhì)激素抗過敏藥抗膽堿藥＋－平喘藥(antiasthmaticdrugs)是指具有預防、緩解或消除喘息癥狀的藥物。應用平喘藥的主要目的在于緩解氣道阻塞癥狀、消除氣道基本的炎癥病變、預防哮喘的發(fā)作及復發(fā)。平喘藥已由以往單純性地擴張支氣管，向抗過敏、抗炎癥等多環(huán)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)了一些新型平喘藥。常用的平喘藥分為以下兩大類。2.抗炎抗過敏平喘藥

(1)腎上腺皮質(zhì)激素：如曲安西龍、倍氯米松。(2)抗過敏平喘藥：如色甘酸鈉、萘多羅米、酮替芬、曲尼司特、托普司特。(3)炎癥介質(zhì)拮抗藥：如5-羥色胺拮抗藥芬司匹利，組胺H1受體拮抗藥阿司咪唑。

一、氣道擴張藥

目前認為，細胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值決定支氣管的功能狀態(tài)。CAMP/cGMP的比值↑可使支氣管平滑肌松弛、肥大細胞膜穩(wěn)定、過敏介質(zhì)釋放減少，有利于哮喘的緩解；反之，則引起哮喘發(fā)作。

β受體激動藥

茶堿類+-ACPDEATPcAMP5`AMPcAMP/cGMP↑支氣管擴張GTPcGMP哮喘緩解GC-

M受體阻斷藥

迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP

支氣管收縮

抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應

（組胺、5-HT）

毛細血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體NA↑

ACPDEβ受體興奮藥－腎上腺素激動β2受體----舒張支氣管平滑肌過敏介質(zhì)釋放減少激動α1受體—收縮支氣管黏膜血管，減輕水腫皮下注射——支氣管哮喘急性發(fā)作沙丁胺醇（舒喘靈）

作用機制

選擇性激動β2受體－－擴張支氣管平滑肌對β1受體基本無作用，心臟反應較少見臨床應用

控制慢性哮喘癥狀或預防發(fā)作（起效快）缺點：對炎癥過程無影響---不能根治哮喘2.茶堿類

茶堿類為甲基黃嘌呤類的衍生物，具有茶堿(theophylline)的共同藥理作用：松弛支氣管平滑肌、利尿、強心、興奮中樞及促進胃酸分泌等作用。茶堿類水溶性小，口服吸收差，且胃腸道刺激性大，已少用，現(xiàn)多采用水溶性衍生物。常用的有氨茶堿。

藥理作用1.擴張支氣管平滑肌

①抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶，氣道平滑肌細胞內(nèi)cAMP水平；②促進內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，但兒茶酚胺水平的增高有限，不足以引起明顯的支氣管擴張作用；③阻斷腺苷受體，可預防腺苷對哮喘患者的呼吸道平滑肌收縮作用；2.抗炎作用：抑制炎癥細胞功能3.增強呼吸肌收縮力，促進氣道纖毛運動

迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP

支氣管收縮抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應

（組胺、腺苷）

毛細血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體NA↑

ACPDE茶堿類－臨床應用急、慢性支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘注意：安全范圍小—靜脈注射過快—心律失常、血壓驟降、驚厥，嚴格掌握用藥量及給藥速度。3.抗膽堿藥

膽堿能神經(jīng)(主要指迷走神經(jīng)部分)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用。當膽堿受體興奮時，可使支氣管平滑肌細胞內(nèi)cGMP含量，導致支氣管痙攣及腺體分泌增多。抗膽堿藥可阻斷這一環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)平喘作用。

M膽堿受體阻斷藥作用機制

1.阻斷支氣管平滑肌上M受體cGMP↓支氣管平滑肌松弛

2.降低迷走神經(jīng)張力迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP

支氣管收縮抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應

（組胺、5-HT）

毛細血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體NA↑

ACPDE抗膽堿藥＋阿托品：選擇性低異丙托溴銨：對支氣管平滑肌有高度選擇性目前常用的M膽堿受體阻斷藥有異丙托溴銨(ipratropiumbromide，異丙阿托品)、氧阿托品(atropineoxide，氧托溴銨)和溴化泰烏托品(tiotropoumbromide)。異丙托溴銨

能選擇性阻斷支氣管平滑肌的M1膽堿受體，其氣霧劑有強大的擴張支氣管作用。該藥由于含有季銨基團，為極性化合物，不易吸收，氣霧吸入后在局部發(fā)揮平喘作用，對腺體分泌和心率影響小，無中樞興奮作用，也無明顯的全身性不良反應。吸入后5分鐘起效，作用維持4～6小時。

4.鈣拮抗藥

鈣拮抗藥可松弛平滑肌，除松弛血管平滑肌、消化道平滑肌及子宮平滑肌外，還能松弛支氣管平滑肌。如硝苯地平現(xiàn)已試用于治療支氣管哮喘。

二、抗炎抗過敏平喘藥

1.糖皮質(zhì)激素類

腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。該類藥物能從多個環(huán)節(jié)抑制過敏反應減少過敏介質(zhì)釋放；降低血管通透性；加強兒茶酚胺對腺苷酸環(huán)化酶的激活作用。故對反復發(fā)作的頑固性哮喘或哮喘的持續(xù)狀態(tài)療效較好。長期全身用藥易引起多種嚴重不良反應。新型吸入用的糖皮質(zhì)激素，霧化吸入具有強大的局部抗炎作用，而全身不良反應輕微。常用藥有倍氯米松。迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP

支氣管收縮抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應

（組胺、5-HT）

毛細血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體NA↑

ACPDE皮質(zhì)激素2.抗過敏平喘藥

本類藥物以色甘酸鈉為代表，是一類新型平喘藥。它們對支氣管平滑肌無直接松弛作用，也無擬腎上腺素作用和腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。主要作用是通過穩(wěn)定肥大細胞膜、抑制過敏介質(zhì)釋放而對速發(fā)型過敏反應具有明顯保護作用。

藥理作用1.抑制抗原引起的肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)2.抑制非特異性支氣管痙攣但1.不能阻止抗原與抗體結合2.不能對抗過敏介質(zhì)的作用3.不能舒張支氣管平滑肌

哮喘預防藥物（接觸哮喘誘因前7-10天用藥）抗過敏藥（色甘酸鈉）色甘酸鈉【臨床應用】主要用于氣管哮喘的預防性治療，能防止變態(tài)反應或運動引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應。應用2～3天，能降低支氣管的較高反應性。也可用于過敏性鼻炎、潰瘍性結腸炎及其他胃腸道過敏性疾病。【不良反應】毒性很低。少數(shù)患者困粉末的刺激可引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘，與少量異丙腎上腺素合用可以預防。3.炎癥介質(zhì)拮抗藥

由于哮喘有多種介質(zhì)參與，單一的介質(zhì)拮抗藥作用有限。用于臨床的有5-羥色胺拮抗藥芬司匹利，無中樞抑制作用的組胺H1受體阻斷藥如阿司咪唑、特非那定對哮喘的療效還無肯定結論。白三烯及其受體拮抗藥、血小板激活因子（PAF）拮抗藥以及新型的非皮質(zhì)激素類抗炎藥如5-脂加氧酶抑制劑已在小范圍進行臨床試驗，目前尚無最后結論。

迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP