第九講胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第1頁本講內(nèi)容什么是胰島素強(qiáng)化治療？胰島素強(qiáng)化治療方案介紹胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第2頁胰島素強(qiáng)化治療背景和必要性背景：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）：1983-1993年，在T1DM中探討強(qiáng)化治療是否能夠降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）：始于20世紀(jì)70年代，在T2DM中探討強(qiáng)化治療對糖尿病并發(fā)癥影響必要性：血糖達(dá)標(biāo)需要保護(hù)胰島β細(xì)胞需要降低血管并發(fā)癥需要1.陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,年8月;第1066頁.2.Downloadfrom/dm/pubs/control/胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第3頁翁建平.等,

DiabetesCare;27:2597–2602.短期胰島素泵強(qiáng)化治療可顯著改進(jìn)

初診T2DM患者β細(xì)胞功效空腹血糖>11.1mmol/L新診療T2DM患者采取CSII治療2周胰島β細(xì)胞功效(HOMA-B)在CSII治療前后比較HOMA-B指數(shù)8036.11401201006040200CSII治療前CSII治療后121.3*N=126*P<0.001胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第4頁強(qiáng)化治療對糖尿病并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性1.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4.UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7%9%to7%8%to7%視網(wǎng)膜病變

63%

69%

17~21%腎病

54%

70%

24~33%神經(jīng)病變

60%——微血管病變

41%*—

16%**無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第5頁胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社;年5月:681-683.基于獲得近似正常的血糖水平避免急性代謝紊亂和酮癥盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第6頁胰島素強(qiáng)化治療“適應(yīng)癥”初診2型糖尿病患者伴高血糖顯著消瘦難以分型糖尿病患者口服降糖藥失效伴顯著高血糖者1型糖尿病患者糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病患者在急性應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）時(shí)計(jì)劃受孕和已孕糖尿病婦女或需胰島素治療妊娠糖尿病患者1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(年版).第24-25頁.2.陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,年8月;第1067頁.胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第7頁本講內(nèi)容什么是胰島素強(qiáng)化治療？胰島素強(qiáng)化治療方案介紹胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第8頁胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案方案評價(jià)模擬生理性胰島素分泌長久應(yīng)用更方便屢次皮下注射胰島素(MDI)每日3次預(yù)混胰島素類似物餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素人胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)方案人胰島素基礎(chǔ)+胰島素類似物餐時(shí)方案胰島素類似物餐時(shí)+基礎(chǔ)方案連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(年版).第24-25頁.2.Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy；3(16)：475－492更靠近更方便胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第9頁每日三次預(yù)混胰島素類似物治療方案中國2型糖尿病防治指南年版門冬胰島素30產(chǎn)品說明書劑量調(diào)整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)<4.4-24.4~6.1保持當(dāng)前劑量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6

由預(yù)混人胰島素30R/50R或門冬胰島素30

BID轉(zhuǎn)換為

門冬胰島素30TID先采取等劑量轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)將BID早餐前劑量分配到早餐和午餐前給藥，安全轉(zhuǎn)換起始劑量：劑量調(diào)整：普通3~5天調(diào)整一次劑量調(diào)整依據(jù)調(diào)整劑量調(diào)整劑量所依據(jù)血糖水平早餐前注射前一天午餐前血糖午餐前注射前一天晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第10頁門冬胰島素30一天三次注射模式圖一天三次注射中效部分疊加少，且午餐普通從小劑量開始因?yàn)橐惶烊巫⑸淦骄巳熳⑸鋭┝?，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素鋪墊可能也愈加平坦門冬胰島素30午餐白天夜間晚餐早餐胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第11頁諾和銳?30每日3次注射更加好降低HbA1c水平HbA1c(%)時(shí)間(周)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點(diǎn)Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變：2.82%Bid改變：2.52%門冬胰島素30Bid門冬胰島素

30TidYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856門冬胰島素30注射次數(shù)增加，HbA1C達(dá)標(biāo)率隨之提升胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第12頁門冬胰島素30BID轉(zhuǎn)換為TID：降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率YangW,etal.DiabetesCare.;31:852-6.不增加低血糖發(fā)生率HbA1c顯著降低HbA1C降幅（%）BIDTIDBIAsp30BIAsp30P<0.01-2.81-2.48-2.3-2.4-2.5-2.6-2.7-2.8-2.2-2.9發(fā)生率(事件/患者/年)BIDBIAsp30TIDBIAsp300.81.280.961.41.21.00.60.40.20.0總體低血糖輕度低血糖1.270.89胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第13頁李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.;24:620-622門冬胰島素30

每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案

有效性和安全性相同胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第14頁餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素治療方案短效：常規(guī)人胰島素；中效：NPH；速效：速效胰島素類似物；長期有效：長期有效胰島素類似物中國2型糖尿病防治指南年版徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?年5月:271-274.方案舉例早餐前中餐前晚餐前睡前短效短效短效中效/長久有效短效+1/3中效短效短效2/3中效速效速效速效中效/長久有效起始及劑量調(diào)整(以門冬胰島素+地特胰島素為例)胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第15頁胰島素泵（CSII）：

靠近模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動時(shí)使用減量基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)連續(xù)輸注短(速)效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:處理高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需胰島素MealBolus654321增加基礎(chǔ)率，預(yù)防拂曉現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素單位12am胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第16頁門冬胰島素在胰島素泵中應(yīng)用起始劑量：未應(yīng)用過胰島素治療：0.5~1U/kg·d1正在應(yīng)用其它胰島素治療方案者：總量降低10~20%2劑量分配：基礎(chǔ)量：占全天總量40~50%，平均分到24小時(shí)后，按不一樣時(shí)間段調(diào)整基礎(chǔ)率，普通可分為2~4段2餐前量：占全天總量50~60%，平均分至各餐前11.ScheinerG.etal.DiabetesEduc.;35Suppl2:29S-41S2.JeandidlerN.etal.DiabetesMetab;34:425-38門冬胰島素早餐午餐晚餐示意圖胰島素濃度曲線胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第17頁小結(jié)為保護(hù)患者胰島β細(xì)胞，降低血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，維持血糖長久達(dá)標(biāo)，需進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療更靠近生理性胰島素分泌模式，包含每日3次預(yù)混胰島素類似物治療、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案和CSII門冬胰島素30每日3次注射是簡單胰島素強(qiáng)化治療方案，當(dāng)BID方案轉(zhuǎn)換為TID方案后提升達(dá)標(biāo)率，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第18頁患者女性，46歲，企業(yè)職員6年前因多飲、多尿、乏力來院就診，查隨機(jī)血糖12.8mmol/L，診療為2型糖尿病。給予格列吡嗪、二甲雙胍治療，因血糖控制不佳，6個(gè)月前開始胰島素治療，停用格列吡嗪，保留二甲雙胍當(dāng)前降糖方案：諾和銳?3020U/早，14U/晚二甲雙胍0.5gtid自我血糖監(jiān)測：FPG5.8～6.5mmol/L，早餐后2hPG7.8～8.8mmol/L，晚餐后7.9-9.2mmol/l；午餐后2hPG10～13.7mmol/L為改進(jìn)午餐后血糖，來院就診基本信息病例討論胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第19頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)病例討論BP

120/80mmHg，BMI21.7kg/m2雙下肢血管搏動可FPG6.1mmol/L，午餐后2h血糖12.1mmol/L，HbA1C7.2%尿酮體(-)，尿蛋白(-)TG1.6mmol/L，TC4.8mmol/L，BUN3.2mmol/L，Cr79μmol/L心電圖、眼底、神經(jīng)電生理檢驗(yàn)均正常診療2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第20頁討論問題怎樣為該患者制訂糖尿病控制目標(biāo)？怎樣為患者調(diào)整降糖方案？胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第21頁病例點(diǎn)評A：糖尿病控制目標(biāo)患者中年女性，糖尿病病史6年，無慢性并發(fā)癥及伴發(fā)疾病血糖控制目標(biāo)應(yīng)在理想范圍內(nèi)1，血壓、血脂控制保持現(xiàn)有正常狀態(tài)控制體重故，該患者個(gè)體化控制目標(biāo)為：血糖：FPG在4.4-6.1mmol/L，2h-PG<8.0mmol/L，HbA1C<6.5%血壓：<130/80mmHg血脂：LDL-C<2.07mmol/L，HDL-C>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L體重：控制體重1.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝,;27(5):371-4.胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第22頁病例點(diǎn)評B：降糖方案調(diào)整患者采取二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素30每日兩次注射，空腹及早晚餐后血糖控制尚可，主要以午餐后血糖顯著升高為特點(diǎn)需調(diào)整胰島素治療方案：門冬胰島素30BID轉(zhuǎn)TID方案，幫助患者盡早到達(dá)血糖控制。降糖方案調(diào)整為：諾和銳?3014U/早，6U/中，14U/晚二甲雙胍0.5gtidpo胰島素強(qiáng)化治療方案專家講座第23頁血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整：治療經(jīng)過及結(jié)果治療時(shí)間血糖檢測結(jié)果(mmol/L)諾和銳?30劑量調(diào)整空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前就診5.87.97.012.18.88.66.220U/早、14U/晚第1天5.99.37.610.97.57.96.314U/早、6U/中、14U/晚46.18.66.98.76.58.16.516U/早、6U/