肥胖與型糖尿病第1頁/共30頁

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肥胖的流行病學現(xiàn)狀及危害

肥胖與2型糖尿病的關(guān)系123第2頁/共30頁全球肥胖流行趨勢世界衛(wèi)生組織2008年報告顯示1：全球范圍內(nèi)超重或肥胖人群比例高達46%，其中超重或肥胖男性比例36.9%，女性比例38.0%1.http:///gho/ncd/risk_factors/overweight/en/2.NgM,etal.Lancet,2014,384(9945):766-81.非超重人口超重人口肥胖人口11%超重：BMI≥25kg/m2，肥胖：BMI≥30kg/m235%11%第3頁/共30頁中國肥胖人數(shù)高居全球第二中國已成為肥胖人數(shù)高居全球第二的國家，僅次于美國中國超重或肥胖的成年男性比例超過28%，成年女性比例超過27%Lancet.2014Aug30;384(9945):766-81.大于18歲成年人：25≤BMI<30kg/m2定義為超重BMI≥30kg/m2定義為肥胖第4頁/共30頁國際四大糖尿病管理指南相繼更新：

強調(diào)T2DM患者需綜合管理，肥胖成為關(guān)注話題美國糖尿病協(xié)會（ADA）：2013糖尿病診療指南美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)：

2013糖尿病綜合管理方案共識歐洲糖尿病研究協(xié)會：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南加拿大糖尿病學會：加拿大糖尿病防治臨床實踐指南DiabetesCare.

2013Jan;36Suppl

1:S11-66.doi:10.2337/dc13-S011；EuropeanHeartJournal(2013)34,3035-87；AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm.Endocr

Pract.2013;19:327-36第5頁/共30頁

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肥胖與2型糖尿病的關(guān)系123第6頁/共30頁肥胖的概念與判斷肥胖是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體脂增加為主要特征肥胖的判斷：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重(Kg)/身高(m)218.52530消瘦正常超重肥胖NgM,etal.Lancet,2014,384(9945):766-81；中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試行）2003年4月.第1-3頁2428中國標準第7頁/共30頁隨著對肥胖認識的不斷深入，內(nèi)臟脂肪日益受到關(guān)注腰部以下腰部以上蘋果形體型(內(nèi)臟脂肪沉積/中心性肥胖)梨形體型(皮下脂肪沉積)公元前公元前認識到肥胖的危害公元前1835年量化肥胖，提出BMI概念1947年Vague首次提出不同肥胖類型1980s初步提出“脂肪分布”概念1998年~代謝綜合征中心性肥胖全身脂肪組織通常分為：皮下脂肪組織（>80%）內(nèi)臟脂肪組織（男：<20%，女：<10%）胸腔內(nèi)：心包周圍脂肪組織腹盆腔內(nèi)：腹膜內(nèi)：大網(wǎng)膜、腸系膜腹膜外：腹膜前、腹膜后Physiol

Rev2013;93:359–404；YeY.,etal.Int

JObes

(Lond).2009;33(9):1058-1062第8頁/共30頁BMI和總脂肪含量相同的患者，內(nèi)臟脂肪含量不一定相同Després

J-P.Eur

HeartJSuppl.2006;8(suppl

B):B4-12.脂肪量:19.8kg內(nèi)臟脂肪:155cm2脂肪量:19.8kg內(nèi)臟脂肪:96cm2CT掃描：2位研究對象的BMI和總脂肪含量相同，但脂肪分布大有不同皮下脂肪內(nèi)臟脂肪第9頁/共30頁中國正常BMI人群中仍有14%表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪嚴重堆積14.2%BMI<25kg/m2的人群中，VA≥100cm2*的比例12%女性17%男性

n=690(男性305，女性385）*通過MRI檢測，腹部內(nèi)臟脂肪(VA)≥100cm2診斷為腹型肥胖Wei-PingJIA,etal.BiomedicalandEnvironmentalSciences.2003Sep;16(3):206-211.第10頁/共30頁腹型肥胖的概念與意義男性腰圍＞90cm、女性腰圍＞85cm，排除其他繼發(fā)性原因，即可診斷腹型肥胖腹型肥胖又稱“中心型”或“向心性”肥胖，呈“蘋果形”體型內(nèi)臟脂肪超標是導致腹型肥胖的主要原因中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.第11頁/共30頁腹型肥胖評價的重要標準---腰圍腰圍是腰部周徑的長度，是衡量腹型肥胖簡單、實用的指標測量方法：自然站立，平靜呼吸，沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，將軟尺緊貼皮膚沿水平方向圍繞腹部一周如何正確測量腰圍？

中國成人超重和肥胖癥預防控制指南第12頁/共30頁超重或肥胖與糖尿病患病率呈正相關(guān)隨著BMI增加，中國糖尿病的患病率相應(yīng)增加NingG,etal.JAMA.2013;310(9):948-958DM患病率(%)BMI(kg/m2)第13頁/共30頁內(nèi)臟脂肪超標與糖尿病關(guān)系更為密切許曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術(shù)出版社,2010年5月:134-135內(nèi)臟脂肪超標損害胰島β細胞功能，更易發(fā)展或加重2型糖尿病胰島素在體內(nèi)的正常使用發(fā)生障礙與心血管風險緊密相關(guān)，大大增加冠心病風險第14頁/共30頁內(nèi)臟脂肪與胰島素抵抗存在明顯相關(guān)性隨機選取印度受試者的回顧性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT掃描總腹部脂肪、內(nèi)臟及皮下脂肪，評估不同脂肪分布對胰島素抵抗的影響Clin

Biochem.2011Mar;44(4):281-7P=0.040P=0.147內(nèi)臟脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰島素抵抗指數(shù)胰島素抵抗指數(shù)第15頁/共30頁糖尿病與肥胖關(guān)系如此密切，中國面臨巨大挑戰(zhàn)經(jīng)濟發(fā)展帶來生活方式的改變肥胖特別是腹型肥胖問題人口老齡化……第16頁/共30頁

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肥胖與2型糖尿病的關(guān)系123第17頁/共30頁各國糖尿病指南強調(diào)對糖尿病患者的體重關(guān)注2014年版ADA糖尿病診療指南BMI≥25kg/m2或具有其他糖尿病危險因素的成人為糖尿病前期和無2型糖尿病癥狀人群的篩查對象2012版EASD糖尿病前期及心血管病診療指南糖尿病及冠狀動脈疾病患者達到BMI<25kg/m2的控制目標2015版AACE糖尿病診療指南糖尿病患者體重管理目標：減重5%-10%或避免體重增加第18頁/共30頁中國2型糖尿病綜合控制目標：血糖體重均達標控制指標目標值血糖（mmol/L）4.4~7.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）＜7.0BP（mmHg）＜140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）＞1.0（男）/＞1.3（女）TG（mmol/L）＜1.5LDL-C（mmol/L）＜2.6（未合并CHD）/＜1.8（合并CHD）BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）＜2.5（男）/＜3.5（女）主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.第19頁/共30頁2型糖尿病患者適當減重，有助于改善血糖控制Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9體重FPG減少5kg體重所帶來的益處可以和任何一種FDA批準的口服降糖藥相媲美對10項研究進行系統(tǒng)回顧分析體重的降幅（kg

）血糖的降幅（%

）第20頁/共30頁體重減輕10%的益處WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-41;

LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-33;

Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9.死亡風險腫瘤風險第21頁/共30頁糖尿病患者的綜合管理糖尿病管理的“5駕馬車”是宗旨：第22頁/共30頁2型糖尿病伴肥胖的飲食原則1降低總熱量，減少脂肪攝入2復合碳水化合物代替簡單碳水化合物*3制定個體化飲食方案*復合碳水化合物：升糖指數(shù)較低，包括谷類、豆類、大多數(shù)水果和蔬菜簡單碳水化合物：升糖指數(shù)較高，包括白面包、蛋糕、糖果等許曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術(shù)出版社,2010年5月:136.137頁第23頁/共30頁2型糖尿病伴肥胖的運動原則(無禁忌者)中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病運動治療指南(2012),P5,511增加運動頻率和運動時間2有氧運動和抗阻運動結(jié)合3運動強度要足夠（心率=170-年齡）第24頁/共30頁嚴格的飲食控制和規(guī)律的運動可帶來多重獲益LookAHEAD研究帶來的啟示1飲食：熱量1200~1500kcal/d，鼓勵用奶昔或節(jié)食棒替代正餐，多食蔬果類食物2運動：每周有氧運動時間≥175分鐘，抗阻運動≥40分鐘，鼓勵多運動，努力達到每日步行1萬步2根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物治療方案，避免低血糖2第1年結(jié)束時，所有患者平均減重8.6%，HbA1c從7.3%降至6.6%，血壓、血脂、肌酐等指標均有所改善11.TheLookAHEADResearchGroup.DiabetesCare,2007,30(6):1374-1383;2.TheLookAHEADResearchGroup.Obesity,2006,14(5):737-752.1年后體重變化值實驗組對照組N=5415BMI=36kg/m2第25頁/共30頁在選擇降糖治療方案時要兼顧體重管理口服降糖藥胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑其他機制降血糖：雙胍類、TZDs、α糖苷酶抑制劑減少體重增加中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.第26頁/共30頁選擇具有體重優(yōu)勢的胰島素JoannaMitri,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2009,8(5):573-584對體重的影響評價6個月-3年后體重增加4.8-7.8kg；胰島素強化治療體重增加會更多；50%的體重增加會出現(xiàn)在應(yīng)用的最初3個月胰島素NPH若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會少一些甘精胰島素3.3