解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科王浩降壓治療病例分享降壓治療病例分享第1頁性別男年紀(jì)

90歲■已婚■已育離退休干部：■是□否現(xiàn)病史：□飲酒史■吸煙史高血壓病診療日期1997.12是否有高血壓家族史：□是■否相關(guān)親屬：□祖父母□父母□弟兄□姐妹□兒女病史介紹既往病史五官□是■否

泌尿生殖系統(tǒng)■是□否CKD（1999）皮膚□是■否

血液淋巴系統(tǒng)□是■否__________

呼吸系統(tǒng)□是■否

內(nèi)分泌和代謝■是□否_糖尿?。?975

）消化系統(tǒng)□是■否

神經(jīng)精神系統(tǒng)■是□否腦梗塞，老年性癡呆

心血管系統(tǒng)■是□否心梗（.07

)過敏史□是■否__________

骨骼肌肉系統(tǒng)□是■否

其他□是■否__________降壓治療病例分享第2頁治療疾病藥品名稱服藥方法CHD依姆多，波立維，立普妥口服DM拜糖蘋，格列喹酮口服CKD開同，金水寶口服病史介紹（續(xù)）伴隨疾病用藥□無■有降壓治療病例分享第3頁體格檢驗(yàn)血壓180/80mmHg心率55次/分呼吸18次/分身高168cm心律■齊□不齊體重63kgBMI22.32試驗(yàn)室檢驗(yàn)降壓治療病例分享第4頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（續(xù)）降壓治療病例分享第5頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（續(xù)）降壓治療病例分享第6頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（續(xù)）降壓治療病例分享第7頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（續(xù)）降壓治療病例分享第8頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（續(xù)）降壓治療病例分享第9頁診療思緒1、原發(fā)性高血壓：2、繼發(fā)性高血壓：（1）內(nèi)分泌性高血壓：無明確證據(jù)（2）腎血管性高血壓：無明確證據(jù)（3）腎實(shí)質(zhì)性高血壓：無明確證據(jù)降壓治療病例分享第10頁診斷原發(fā)性高血壓□1級(jí)□2級(jí)■

3級(jí)□ISH合并癥：■是□否□心絞痛■心肌梗死■冠心病□心律失?！跣牧λソ摺踝渲小鎏悄虿　醺哐跬达L(fēng)■腎功效衰竭腹膜透析□是■否如是，則腹透頻率□2次/周□3次/周□大于3次/周透析時(shí)間□小于8h/周□10-12h/周血液透析□是■否起始用藥：■利尿劑■

β阻滯劑■ARB■α阻滯劑■

CCB□ACEI降壓治療病例分享第11頁治療依據(jù)ISH降壓治療獲益

(Syst-Eur)4,695patientswithISHCCBvsplacebo(medianFUof2years)FamPract1996;13:138-43

降壓治療病例分享第12頁治療依據(jù)Syst-China-2,394patients,

-meanage66.5years,

-SBP160-219mmHg

-DBP<95mmHgTreatmentregimen:Nitrendipine,pluscaptopril,and/orhydrochlorothiazide,ifnecessarytoreachtargetSBP<150mmHg,orplaceboJHumHypertens1998;16:1823-9

降壓治療病例分享第13頁降壓目標(biāo)？年中國高血壓防治指南指出：老年人收縮壓降至140mmHg較為困難，而舒張壓降至70mmHg以下可能對(duì)冠脈灌注不利，提議老年人高血壓之收縮壓目標(biāo)值為150mmHg，如能耐受可深入降低。JNC-7、ESC/ESH指南：<140/90mmHg。日本年指南：對(duì)于高齡老年，設(shè)定初始目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg。Framingham研究中,對(duì)年紀(jì)>65歲有心血管并發(fā)癥老年人進(jìn)行了18年隨訪研究，發(fā)覺收縮壓在140～150mmHg患者組心血管風(fēng)險(xiǎn)最小,提醒可能是老年人適當(dāng)血壓水平。降壓治療病例分享第14頁治療過程入院前2周血壓水平厄貝沙坦氫氯噻嗪貝尼地平阿羅洛爾降壓治療病例分享第15頁治療過程入院前1周血壓波動(dòng)，升高顯著，最高200/110mmHg，誘因可能是夜間睡眠欠佳。處理：6月28日門診加用氯沙坦鉀氫氯噻嗪，62.5mg，1/日。厄貝沙坦氫氯噻嗪貝尼地平阿羅洛爾氯沙坦鉀氫氯噻嗪降壓治療病例分享第16頁治療過程入院后前2周血壓水平厄貝沙坦氫氯噻嗪貝尼地平氯沙坦鉀氫氯噻嗪

阿羅洛爾

降壓治療病例分享第17頁治療過程入院后第5周血壓水平厄貝沙坦氫氯噻嗪貝尼地平阿羅洛爾

非洛地平（5→10→10×2）吲達(dá)帕胺降壓治療病例分享第18頁治療過程出院前血壓水平厄貝沙坦氫氯噻嗪貝尼地平阿羅洛爾非洛地平吲達(dá)帕胺降壓治療病例分享第19頁治療過程4個(gè)時(shí)期血壓（收縮壓）對(duì)比降壓治療病例分享第20頁隨訪隨訪2個(gè)月，方案未變，血壓平穩(wěn)。降壓治療病例分享第21頁討論一：老年高血壓特點(diǎn)降壓治療病例分享第22頁老年高血壓患者是心血管疾病高危者中華內(nèi)科雜志.年12期47卷：1048-54老年高血壓疾病特點(diǎn)CVD高危原因心血管疾病高危者老年收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大常見血壓晝夜節(jié)律異常易發(fā)生體位性低血壓高血壓常與各種疾病并存,并發(fā)癥多糖尿病血脂異常慢性腎病降壓治療病例分享第23頁中華內(nèi)科雜志.年12期47卷：1048-54BP

BPBP

+心梗卒中心力衰竭終末腎病危險(xiǎn)原因ZanchettiJ.Hypertens.;23:1113-20亞臨床器官損害臨床疾病心絞痛短暫性缺血發(fā)作

跛行蛋白尿中度腎病已確診糖尿病心血管事件死亡LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病新診療糖尿病內(nèi)皮功效異常代謝綜合征血脂異常高血壓BP+特殊輔助作用+特殊輔助作用+特殊輔助作用注：在高血壓中心血管事件譜和降壓相關(guān)預(yù)防效應(yīng)以及降壓藥品輔助作用。在治療譜中，字體大小提醒不一樣治療方案在心血管疾病譜不一樣階段中相關(guān)性和改變主要性。LVH：左心室肥大；IMT：頸內(nèi)膜中層厚度。降壓治療貫通高血壓患者整個(gè)心血管疾病譜降壓治療病例分享第24頁討論二：老年高血壓降壓治療詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓治療病例分享第25頁HYVET研究：高齡老年高血壓治療里程碑

研究設(shè)計(jì):多國參加，多中心，隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):

≥80歲,

站立SBP<140mmHg

SBP;160-199mmHg過去6月內(nèi)有卒中發(fā)生

+DBP;<110mmHg,

癡呆知情同意 生活不能自理

首要終點(diǎn):各種卒中(致死性,非致死性)研究藥品：以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利目標(biāo)血壓：150/80mmHg降壓治療病例分享第26頁卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率(%)心源性死亡29%P=0.19心衰64%P＜0.001心血管事件34%P＜0.00170首要終點(diǎn)為致死及非致死性卒中次級(jí)終點(diǎn)包含全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年紀(jì)≥80歲高血壓患者入選試驗(yàn)，活性藥品組(n=1933)，撫慰劑組(n=1912)平均隨訪1.8年HYVET：老老年人降壓治療可顯著降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed;358.降壓治療病例分享第27頁HOT-CHINA研究：

中國高齡患者降壓治療研究—老老年亞組分析研究目標(biāo)：評(píng)價(jià)“高血壓最正確治療(HOT-Plendil)方案”在中國老老年原發(fā)性高血壓病人中10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國老老年原發(fā)性高血壓病人中安全性和耐受性入選人群80~90歲，平均年紀(jì)82.59±2.52歲，n=3050高血壓分期例數(shù)%I期38412.59II期1212

39.74III期86728.43ISH58719.25降壓治療病例分享第28頁波依定?5mg波依定?10mg+倍他樂克?25mgBID/低劑量ACEI波依定?10mg+倍他樂克?50mgBID/高劑量ACEI波依定?10mg+倍他樂克?50mgBID/高劑量ACEI+利尿劑*治療二周SBP/DBP仍大于140/90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定?5mg+倍他樂克?25mgBID/低劑量ACEI劉力生中華心血管病雜志，，32(4)：291～294.HOT-CHINA研究：高血壓最正確治療

(HOT)方案第一步降壓治療病例分享第29頁HOT-China：老年單純收縮期高血壓亞組降壓達(dá)標(biāo)率更高（10周）達(dá)標(biāo)率百分比（％）83.3891.282