江建寧教授英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)肝病所暨肝移植中心訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者、美國(guó)霍普金斯大學(xué)感染科短期訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)全國(guó)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣西感染病分會(huì)主任委員《中華肝臟病雜志》、《臨床肝膽雜志》編委“五.四”青年獎(jiǎng)?wù)芦@得者廣西統(tǒng)一戰(zhàn)線(xiàn)專(zhuān)家百人團(tuán)專(zhuān)家廣西艾滋病抗病毒治療專(zhuān)家組副組長(zhǎng)研究興趣：抗病毒治療與耐藥、肝衰竭與肝移植、妊娠肝病、病毒性肝炎的循證醫(yī)學(xué)研究。主持廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目5項(xiàng)，參加國(guó)家“十一、五”重大傳染病課題3項(xiàng)。在亞太、、美肝及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文70多篇，參編專(zhuān)著6本。獲廣西省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、衛(wèi)生廳適宜技術(shù)推廣獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。廣西計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用推廣二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲中華人民共和國(guó)軟件著作權(quán)證書(shū)1項(xiàng)HIV合并HCV/HBV感染者的抗病毒治療廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科江建寧教授2013年6月17日南寧內(nèi)容慢性乙型肝炎的抗病毒治療慢性丙型肝炎的抗病毒治療HIV感染者HAART治療HIV感染者合并HBV感染者抗病毒治療HIV感染者合并HCV感染者抗病毒治療慢性乙肝病毒感染的自然史急性感染慢性攜帶者治愈30–50年慢性肝炎穩(wěn)定進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson.LabInvest1994.失代償肝硬化(死亡）最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)抗病毒治療可延緩慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進(jìn)展：Child-Pugh評(píng)分增加≥2分，SBP，腎功能不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細(xì)胞癌或與肝病相關(guān)的死亡抗病毒治療的一般適應(yīng)證(1)HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA≥105

拷貝/mlHBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，

血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

(4)具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進(jìn)展證據(jù)有

抗病毒肝活檢肝活檢抗病毒治療的一般適應(yīng)證對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療慢性乙肝的治療策略（聚乙二醇）干擾素-核苷(酸)類(lèi)似物雙重機(jī)制免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒作用單一機(jī)制有效的抗病毒作用新版指南推薦這兩種方法均為一線(xiàn)治療策略

慢乙肝患者抗病毒治療——干擾素

劑量普通IFN-3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，聚乙二醇IFN-2a180g聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg療程HBeAg陽(yáng)性一般療程為6個(gè)月(I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)(II)。如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整HBeAg陰性療程至少1年

(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L血小板計(jì)數(shù)<50109/L拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定基于核苷（酸）類(lèi)似物的長(zhǎng)期治療核苷類(lèi)似物治療慢乙肝患者療程：HBeAg陽(yáng)性達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過(guò)至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變總療程至少已達(dá)2年者，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。HBeAg陰性在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變且總療程至少已達(dá)到2年半者?？梢匝娱L(zhǎng)療程減少?gòu)?fù)發(fā)。代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類(lèi)似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量(III)。失代償期乙型肝炎肝硬化患者只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。應(yīng)最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類(lèi)似物治療不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類(lèi)似物。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。1Laietal.ClinInfectDis.2003;2Westlandetal.Hepatology.2003;

3

ColonnoRetal.EASL.2007;4Ganeetal.EASL.2006Year4Year2Lamivudine1020406080Year1Year3耐藥發(fā)生率(%)Entecavir(LAM-耐藥)3Telbivudine4Adefovir20%2%11%18%29%5%15%Entecavir(初治)3Year524%42%53%70%65%0.3%0.4%0.1%0.8%12%20%25%40%核苷（酸）類(lèi)似物初治和經(jīng)治患者5年的耐藥率乙型肝炎病毒耐藥的危害病毒反跳、ALT復(fù)升HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低、肝臟病理進(jìn)展死亡0.25%肝炎活動(dòng)1年30%；5年80%急性肝衰竭0.5%肝移植失敗急性加劇5%LokASFetal.Gastroenterology.2003肝癌一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證1謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類(lèi)藥物2治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療3盡量避免單藥序貫治療5核苷（酸）類(lèi)似物耐藥的預(yù)防和治療

(五條基本原則)謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類(lèi)藥物2開(kāi)始治療時(shí)最好選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。注意:無(wú)適應(yīng)證不輕易開(kāi)始抗病毒治療,但不能漏掉該抗病毒的治療的病人!!!核苷（酸）類(lèi)似物耐藥的預(yù)防和治療

(五條基本原則)治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療3定期檢測(cè)HBVDNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等有治療早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類(lèi)藥物聯(lián)合治療。核苷（酸）類(lèi)似物耐藥的預(yù)防和治療

(五條基本原則)耐藥藥物AASLD1EASL2

中國(guó)指南拉米夫定(LVD)加ADV換ETV(有耐藥風(fēng)險(xiǎn))加TDF或換Truvada加TDF(如無(wú)TDF則加ADV)加用ADV干擾素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF換ETV(有耐藥風(fēng)險(xiǎn))加TDF(如無(wú)TDF則加ADV).加用ADV干擾素恩替卡韋(ETV)加/換用ADV或TDF換用Truvada加TDF

(長(zhǎng)期安全性未明確).換用或加用ADV干擾素阿德福韋酯(ADV)加LVD(優(yōu)先推薦)換用/加用ETV(如未對(duì)LVD耐藥)換用Truvada換用TDF,同時(shí)加一種無(wú)交叉耐藥的藥物.加用LVD或Ldt換用或加用ETV(如未對(duì)LVD耐藥)干擾素AASLDGuideline.Hepatology2009

EASLGuideline.JHepatol2009指南關(guān)于耐藥挽救治療的建議丙型肝炎的抗病毒治療----2008中國(guó)丙型肝炎防治指南解讀抗HCV治療抗病毒治療的目的清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量?？共《局委煹倪m應(yīng)證只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。

一般丙型肝炎患者的治療

——急性丙型肝炎IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此檢測(cè)到HCVRNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療。目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d。

一般丙型肝炎患者的治療

——慢性丙型肝炎-1ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化（S2、S3）者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；一般丙型肝炎患者的治療

——慢性丙型肝炎-2最近研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對(duì)于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療。

一般丙型肝炎患者的治療

——慢性丙型肝炎-2最近研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對(duì)于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療。

一般丙型肝炎患者的治療

——肝硬化代償期肝硬化（Child-PughA級(jí)）患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀(guān)察下給予抗病毒治療。失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。

IFNα的主要不良反應(yīng)-1為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無(wú)菌性炎癥等。骨髓抑制：一過(guò)性骨髓抑制:外周血白細(xì)胞和血小板減少。中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量;1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)于中性粒細(xì)胞明顯降低者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。IFNα的主要不良反應(yīng)-2IFNα可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。如出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止治療。利巴韋林的主要不良反應(yīng)溶血定期查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至≤100g/L時(shí)應(yīng)減量;Hb≤80g/L時(shí)應(yīng)停藥致畸性：在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)男女患者均應(yīng)采取避孕措施。其他不良反應(yīng)惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等?？共《局委熁颊叩碾S訪(fǎng)監(jiān)測(cè)

治療前監(jiān)測(cè)項(xiàng)目肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。間隔血常規(guī)：開(kāi)始治療后的第1個(gè)月應(yīng)每周檢查1次，以后每個(gè)月檢查1次直至6個(gè)月，然后每3個(gè)月檢查1次。生化學(xué)檢測(cè)：治療期間每個(gè)月檢查ALT，治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月檢測(cè)1次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。病毒學(xué)檢查：治療3個(gè)月時(shí)測(cè)定HCVRNA；治療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測(cè)HCVRNA。

抗病毒治療患者的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)

不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：在治療過(guò)程中每6個(gè)月、治療結(jié)束后每3～6個(gè)月檢測(cè)甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。對(duì)于老年患者，治療前應(yīng)做心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)停藥并密切防護(hù)

HIV感染者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

(HAART)

——《中國(guó)艾滋病診療指南（2011版）》、《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》解讀HAART治療目標(biāo)減少HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命,改善生活質(zhì)量;抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測(cè)下限;

重建或者維持免疫功能;減少免疫重建炎性反應(yīng)綜合征;減少HIV的傳播、預(yù)防母嬰傳播。成人及青少年開(kāi)始HAART時(shí)機(jī)（指南）在開(kāi)始HAART前，存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期,應(yīng)控制病情待穩(wěn)定后再開(kāi)始治療。急性期建議治療有癥狀建議(Ⅱ-Ⅳ期)治療;無(wú)癥狀期(Ⅰ期)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<350/ul,建議治療;CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)350-500/ul，考慮治療有以下情況建議治療高病毒載量(>105拷貝/ml)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快(每年降低>10/ul)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠。合并活動(dòng)性HBV/HCV感染、成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)（手冊(cè)）成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)（手冊(cè)）成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)（手冊(cè)）成人及青少年抗病毒治療方案（指南）初治患者推薦方案為2種2種NRTIｓ＋１種NNRTIｓ或2種NRTIｓ＋１種加強(qiáng)型PIｓ（含RTV）?；谖覈?guó)可獲得的抗病毒藥物，對(duì)于未接受過(guò)抗病毒治療（服用單劑ＮＶＰ預(yù)防母嬰傳播的婦女除外）的患者推薦一線(xiàn)方案成人及青少年HAART治療方案（指南）對(duì)于基線(xiàn)ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞＞２５０個(gè)／μＬ的患者要盡量避免使用含ＮＶＰ的治療方案合并ＨＣＶ感染的避免使用含ＮＶＰ的方案ＮＶＰ或ＥＦＶ出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹（３級(jí)以肝炎（３～４級(jí)肝功能受損）更換為ＬＰＶ／ｒ成人及青少年抗病毒治療方案（指南）成人及青少年抗病毒治療方案（手冊(cè)）成人及青少年抗病毒治療方案（手冊(cè)）HIV感染者合并HBV感染者抗病毒治療

合并HBV感染者HAART治療(手冊(cè))合并HBV感染者HAART治療(手冊(cè))合并ＨＢＶ感染