規(guī)范化治療方案執(zhí)行第1頁(yè)/共69頁(yè)ICU

CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行

第2頁(yè)/共69頁(yè)CRRT臨床的關(guān)注AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無(wú)抗凝—生理鹽水抗凝治療第3頁(yè)/共69頁(yè)

加強(qiáng)對(duì)開(kāi)展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個(gè)環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病第4頁(yè)/共69頁(yè)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評(píng)估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第5頁(yè)/共69頁(yè)《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]推薦意見(jiàn)9HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]推薦意見(jiàn)12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。[C級(jí)]推薦意見(jiàn)13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級(jí)]推薦意見(jiàn)15頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)]推薦意見(jiàn)16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。[C級(jí)]創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒無(wú)推薦意見(jiàn)第6頁(yè)/共69頁(yè)腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第7頁(yè)/共69頁(yè)非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第8頁(yè)/共69頁(yè)禁忌癥CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第9頁(yè)/共69頁(yè)何時(shí)開(kāi)始CRRT？目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開(kāi)始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.第10頁(yè)/共69頁(yè)治療時(shí)機(jī)的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第11頁(yè)/共69頁(yè)治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第12頁(yè)/共69頁(yè)應(yīng)用CRRT模式選擇

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第13頁(yè)/共69頁(yè)

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)CRRT常用治療模式比較第14頁(yè)/共69頁(yè)何劑量治療劑量?

30ml/kg?60ml/Kg?第15頁(yè)/共69頁(yè)CRRT治療劑量16第16頁(yè)/共69頁(yè)CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍17第17頁(yè)/共69頁(yè)何抗凝抗凝方法?

無(wú)肝素?

低分子?、普通枸櫞酸？等第18頁(yè)/共69頁(yè)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案1第19頁(yè)/共69頁(yè)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案2第20頁(yè)/共69頁(yè)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案4第22頁(yè)/共69頁(yè)何置換液置換液配方?

成品？碳酸氫鹽？乳酸鹽？電解質(zhì)配比？葡萄糖？第23頁(yè)/共69頁(yè)糖：濃度通常為100～200mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液第24頁(yè)/共69頁(yè)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。

臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。血管通路第25頁(yè)/共69頁(yè)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評(píng)估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第26頁(yè)/共69頁(yè)CRRT前規(guī)范告知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險(xiǎn)第27頁(yè)/共69頁(yè)第28頁(yè)/共69頁(yè)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評(píng)估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第29頁(yè)/共69頁(yè)第30頁(yè)/共69頁(yè)建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證第31頁(yè)/共69頁(yè)CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5第32頁(yè)/共69頁(yè)CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個(gè)途徑第33頁(yè)/共69頁(yè)CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管:經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無(wú)菌操作最大范圍的無(wú)菌單皮膚消毒新技術(shù)下操作(超聲)第34頁(yè)/共69頁(yè)CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無(wú)菌操作使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換液的存放第35頁(yè)/共69頁(yè)CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無(wú)菌操作管路連接緊密預(yù)沖管路的密閉與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無(wú)菌范圍第36頁(yè)/共69頁(yè)CRBSI的預(yù)防CRRT過(guò)程的管理經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無(wú)菌操作保證CRRT過(guò)程的管路做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理定期感染知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)第37頁(yè)/共69頁(yè)CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無(wú)菌操作管路連接緊密預(yù)沖管路的密閉與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無(wú)菌范圍第38頁(yè)/共69頁(yè)CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5第39頁(yè)/共69頁(yè)出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評(píng)估出入量評(píng)估生命體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)第40頁(yè)/共69頁(yè)重癥患者RRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開(kāi)始過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。第41頁(yè)/共69頁(yè)一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。第42頁(yè)/共69頁(yè)CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5第43頁(yè)/共69頁(yè)凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)選擇何種抗凝上機(jī)前評(píng)估凝血功能定期監(jiān)測(cè)凝血功能治療中觀察出血情況第44頁(yè)/共69頁(yè)CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過(guò)程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無(wú)抗凝后凝血恢復(fù)《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》第45頁(yè)/共69頁(yè)對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類(lèi)和劑量血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過(guò)程中的凝血狀態(tài)。

《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》第46頁(yè)/共69頁(yè)1、肝素

ACT；也可采用APTT。ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍。2、低分子肝素采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向維持在500～1000U/L，伴有出血傾向維持在200～400U/L。3、枸櫞酸鈉監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，4、阿加曲班可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，。《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》第47頁(yè)/共69頁(yè)CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5第48頁(yè)/共69頁(yè)電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境目標(biāo)上機(jī)前的檢查定期監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境置換液配方更改第49頁(yè)/共69頁(yè)CRRT過(guò)程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。第50頁(yè)/共69頁(yè)過(guò)程：糾正不過(guò)急定期監(jiān)測(cè)，時(shí)間？目標(biāo)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

第51頁(yè)/共69頁(yè)及時(shí)處理各種報(bào)警故障平衡報(bào)警汽泡報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警避免進(jìn)空氣壓力報(bào)警減少血泵停止時(shí)間固定管路漏血報(bào)警報(bào)警第52頁(yè)/共69頁(yè)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRRT操作培訓(xùn)。第53頁(yè)/共69頁(yè)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評(píng)估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第54頁(yè)/共69頁(yè)CRRT中健全患者醫(yī)療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：首次CRRT使用記錄CRRT記錄病程記錄體現(xiàn)各種監(jiān)測(cè)記錄用藥記錄評(píng)估：使用指征，禁忌癥，治療劑量，抗凝方式、通道等。穿刺記錄。過(guò)程記錄：各種指標(biāo)變化，治療方案的改變等。并發(fā)癥相關(guān)記錄及處理措施病程中治療藥物使用方法的改變等，第55頁(yè)/共69頁(yè)第56頁(yè)/共69頁(yè)第57頁(yè)/共69頁(yè)第58頁(yè)/共69頁(yè)第59頁(yè)/共69頁(yè)第