吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第1頁內容相關概念1吞咽評定2吞咽治療34營養(yǎng)支持吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第2頁1吞咽評定2吞咽治療34營養(yǎng)支持相關概念吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第3頁雙側大腦半球彌漫性病變上行網狀激活系統(tǒng)昏迷意識水平下降意識內容缺失隨意運動準備期吞咽障礙隨意運動口腔期吞咽障礙意識內容缺失認知期障礙咽期開啟障礙吞咽反射減弱保護性咳嗽反射減弱

昏迷患者吞咽障礙特點吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第4頁昏迷判別昏迷植物狀態(tài)腦死亡癡呆閉鎖綜合征失語意識水平下降睡眠-覺醒周期存在無意識活動腦干自主功效保留深昏迷腦干反射消失自主呼吸停頓+++意識內容縮小喪失影響外界交流++-吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第5頁并發(fā)癥吞咽障礙誤吸性肺炎1.吞咽障礙主要并發(fā)癥，死亡原因中居于首位。2.延長住院時間、惡化疾病轉歸，縱容了抗生素濫用，增加了醫(yī)療資源浪費。營養(yǎng)不良1.預后不佳獨立危險原因。2.使原發(fā)病治療難度加大，使吞咽障礙深入惡化，形成惡性循環(huán)，造成住院時間延長甚至死亡。電解質紊亂可造成腦功效障礙，反過來使吞咽困難嚴重程度加重。吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第6頁目標安全營養(yǎng)注：不明原因發(fā)燒、咳嗽、嗆咳、貧血、營養(yǎng)不良、傷口愈合遲緩、重復心臟病發(fā)作等臨床問題，可能與吞咽障礙相關。吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第7頁1吞咽評定2吞咽治療34營養(yǎng)支持相關概念吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第8頁咳嗽反射評定方法：用長度超出人工氣道吸引管刺激氣管粘膜。判定：

刺激氣管粘膜無咳嗽動作，即可判定為咳嗽反射消失。注意：刺激時，若有胸廓運動，應認為咳嗽反射存在。

吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第9頁篩查飲水試驗-1983年首創(chuàng)（日本洼田俊夫）-評價一定時間內飲30ml水有沒有嗆咳及是否一次完成

改良（昏迷）：清潔口腔----半臥位----頸部稍屈----灌入溫開水3-5ml----觀察：--吞咽開啟時間--有沒有嗆咳--口腔有沒有殘留--口角有沒有外溢吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第10頁吞咽造影評定-1965年首次用于吞咽障礙研究（Donner等）-優(yōu)點：區(qū)分誤吸與滲漏評價誤吸嚴重程度發(fā)覺隱性誤吸指導患者調配不一樣粘稠度食物幫助確定患者能否經口進食、進食何種食物及進食姿勢-不足：操作含有放射性存在誤吸造影劑風險不能定量測定誤吸量不能定量分析咽肌收縮力和食團內壓不能反應咽部感覺功效注：昏迷患者可將含造影劑食物直接送至咽部或食管吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第11頁影像學評定方法-超速CT和電子束體層攝影-形成動態(tài)橫斷面圖像-有利于觀察咽部等口腔組織結構內在關系-更加好了解吞咽時咽腔空隙及前后咽壁在去除殘留物作用fMRI-檢測吞咽神經機制-反應吞咽功效性神經定位-對吞咽大腦皮質進行功效重建吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第12頁影像學評定方法-胃腸內鏡-診療食管內腫物、狹窄和炎癥方面優(yōu)勢顯著-對個別潛在食管蠕動障礙患者有一定意義吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第13頁其它評定方法-肌電圖檢驗-確定是否存在神經失用或軸突斷裂-診療括約肌、喉和咽感覺以及環(huán)狀咽肌有沒有異常-評價預后測壓檢驗-食管障礙性疾病主要評定伎倆-有利于判斷失弛緩癥與食管痙攣-對繼發(fā)性（硬皮病、糖尿病等）食管動力障礙有一定參考價值食管測壓儀吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第14頁1吞咽評定2吞咽治療34營養(yǎng)支持背景現實狀況吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第15頁代償性辦法食物調制-調整食物質地和軟硬度-以不引發(fā)誤吸、安全順利進食為標準-常見食物形態(tài)：軟質、糊狀、濃稠流質、稀流質如：“蒸藕粉”具備柔軟、易變型、不渙散、滑潤特點姿勢調整-可改進或消除吞咽時誤吸-健側半坐臥位、仰頭吞咽、低頭吞咽、轉頭或頭旋轉吞咽、空吞咽與交互吞咽一口量及進食速度-適當入口量可防止誤吸發(fā)生-不一樣恢復階段一口量不一樣-進食速度影響吞咽安全性吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第16頁功效訓練-Rood治療技術概念利用各種刺激（口腔觸覺及壓覺、味覺、溫度覺等），增加患者感覺輸入，提升器官肌肉興奮性，促進吞咽器官感覺及運動功效改進一個治療技術。適應癥適應于認知期、準備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者。對癡呆、失用、昏迷、植物狀態(tài)等障礙患者治療優(yōu)勢愈加顯著。

吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第17頁Rood技術-溫度、觸覺刺激-餐具刺激-感覺刺激與運動功效協(xié)調訓練-擦刷刺激-叩擊刺激-冷按摩-檸檬冰刺激-觸覺刺激-食物刺激-分區(qū)域刺激-辣椒素刺激-薄荷腦刺激吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第18頁電刺激治療-電刺激無法準確再現自然吞咽運動過程-電刺激產生運動僅是原始-電刺激治療同主動功效訓練及日常生活活動有本質不一樣迄今為止，現有證據表明電刺激對吞咽障礙治療效果非常有限吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第19頁阻滯治療舌咽神經阻滯治療星狀神經節(jié)阻滯治療-協(xié)調中樞與外周神經調控-整合吞咽相關器官感覺及運動功效-真性球麻痹患者療效確切治療方法肉毒毒素阻滯治療-流涎癥-食管上括約肌失弛緩癥-賁門失弛緩癥-彌漫性食管痙攣吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第20頁導管球囊擴張術適應癥-食管先天性狹窄-化學灼傷性狹窄-腫瘤放療后單純瘢痕性狹窄-消化性狹窄-賁門失弛緩癥-彌漫性食管痙攣

對食管機械性狹窄患者，擴張效果必定，對功效性失弛緩患者，長久效果待深入證實吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第21頁1吞咽評定2吞咽治療34營養(yǎng)支持背景現實狀況吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第22頁營養(yǎng)-營養(yǎng)是疾病恢復基礎營養(yǎng)不良影響原發(fā)病恢復，降低免疫力，惡化疾病轉歸甚至死亡營養(yǎng)支持貫通治療一直腸內營養(yǎng)是營養(yǎng)支持首選治療伎倆吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第23頁