第一節(jié)解剖生理概要解剖結(jié)構(gòu)：頭、頸、體、尾胰管、膽管共同通道：胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。目前一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點第一節(jié)解剖生理概要功能：外分泌750-1500ml/日消化酶、水、碳酸氫鹽內(nèi)分泌：胰島B細(xì)胞（胰島素）、A細(xì)胞（胰高糖素）G細(xì)胞（胃泌素）、D1細(xì)胞（VIP）目前二頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前三頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前四頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點第二節(jié)胰腺炎

一、急性一、急性胰腺炎

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俜置诘南福ǖ矸勖浮⒅久?、蛋白酶）在胰腺?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎是最常見的急腹癥之一。（胰蛋白酶自身消化作用）目前五頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點二、分型（1）病理分型：急性水腫性胰腺炎；急性出血壞死性胰腺炎。（2）臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）；重癥急性胰腺炎（SAP）。目前六頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點輕癥胰腺炎發(fā)病率的80%-90%，預(yù)后良好，屬于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。重癥胰腺炎

占急性胰腺炎的10%-20%。病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率約在10%-30%，病程長者可達(dá)數(shù)月。目前七頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點病因1.膽道疾?。簽楸静∽畛Ｒ姷牟∫?。如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道炎窄、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、腫瘤性狹等膽道內(nèi)壓力增高膽汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管壓力升高，胰泡破裂，胰液外溢目前八頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點2.過量飲酒酒精對胰腺的刺激作用；酒精對胰腺的損傷作用；目前九頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點3.十二指腸液返流：如十二指腸憩室、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤等都會造成十二指腸內(nèi)壓力增高，腸液返流。4.代謝性疾病：高脂血癥胰腺炎和高鈣血癥胰腺炎。5.醫(yī)源性原因：ERCP檢查。6.某些藥物：磺胺類、5氨基水楊酸呋塞米、甲硝唑、對乙酰氨基酚7.創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷、貫通傷、手術(shù)操作創(chuàng)傷等。8.胰腺血循環(huán)障礙：低血壓、動脈栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循環(huán)障礙而引起胰腺炎。9.其他：如飲食暴飲暴食：特別是高蛋白、高脂飲食后，會刺激胰液分泌增加，引起發(fā)病。感染以及與妊娠有關(guān)的代謝、內(nèi)分泌、遺傳、自身免疫性疾病等。目前十頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點膽汁返流、酒精中毒

胰腺微循環(huán)障礙等激活胰酶原各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的釋放感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子

血小板活化因子好比彈藥在炸藥庫中引爆一樣目前十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點病理生理目前十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點水腫出血壞死目前十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點腸系膜上的皂化斑目前十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點3.胰腺壞死與感染的關(guān)系

1.胰腺發(fā)生壞死并不一定有感染，但壞死灶無疑是形成感染的良好基礎(chǔ)。

2.出血壞死性胰腺炎容易出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，是并發(fā)感染的重要菌源。

3.感染性壞死和胰腺膿腫是二種不同的概念，后者多發(fā)生在發(fā)病4周以后，為晚期并發(fā)癥。目前十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點[臨床表現(xiàn)]1.

腹痛常在飽食、脂餐或酒后發(fā)生是主要臨床表現(xiàn)，起始于中上腹，偏重于右上腹或左上腹，放射至腰背部，累及全胰→呈腰帶狀向腰背部放射痛，飲酒后誘發(fā)的胰腺炎－醉酒后12～48h。膽源性胰腺炎→飽餐后目前十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點

2.

惡心，嘔吐

3.

腹脹早期為反射性腸麻痹嚴(yán)重時蜂窩織炎刺激所致具有腸梗阻表現(xiàn)

4.

腹膜炎體征

5.

其它發(fā)熱－38℃左右合并膽管炎－寒戰(zhàn)、高熱胰腺壞死伴感染時－高熱為主要癥狀之一膽源性胰腺炎－黃疸目前十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點重癥胰腺炎－休克表現(xiàn)（BP、P、）急性呼吸功能衰竭－呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺神志改變－意識模糊、昏迷少數(shù)重癥胰腺炎：左腰部青紫色斑（GreyTurner征）臍周部青紫色斑（Cullen征）胃腸出血－嘔血和便血低鈣－手足抽搐嚴(yán)重者－DIC目前二十頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點體征Grey-Turner征：腰部皮膚片狀青紫色斑；（腹腔內(nèi)胰液和壞死組織液滲入腹壁皮下）Gray-Turner征：發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)。目前二十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點體征Cullen征：臍周皮膚青紫色斑；Cullen征目前二十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點體征急性出血壞死型胰腺炎：腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：低血鈣目前二十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點實驗室檢查淀粉酶（AMS）測定：超過正常3倍（＞500U/L）可診斷，高低與癥狀不成正比；血AMS：6～12h↑，48h開始↓，持續(xù)3～5天；尿AMS：12～24h↑，持續(xù)1～2周。目前二十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時開始上升脂肪酶維持時間長達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAY血淀粉酶尿淀粉酶實驗室檢查目前二十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點淀粉酶值愈高－診斷正確率愈高淀粉酶高低與病變的輕重程度并不一定呈正比血清脂肪酶明顯升高是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。（正常值23～300U/L）血清淀粉酶同功酶的測定－正確率提高；當(dāng)血清淀粉酶升高而P－同功酶不高時，可除外急性胰腺炎目前二十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點實驗室檢查血清脂肪酶測定：24～72h↑，持續(xù)7～10天，回顧診斷。血清鈣：低于2.0mmol/L見于重癥胰腺炎；白細(xì)胞計數(shù)：中性↑、核左移。目前二十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點腹部平片：排除胃腸疾?。籅超：對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況；CT：鑒別輕型和重癥胰腺炎，有較大價值。

增強CT掃描胰腺增大、水腫、壞死液化、胰腺周圍模糊、積液、胰腺膿腫、假性囊腫MRI影像學(xué)檢查目前二十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點影像學(xué)檢查B超：發(fā)現(xiàn)胰腺水腫、胰周積液；同時發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。目前二十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫目前三十頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點假性囊腫胰腺壞死目前三十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型（MAP）：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT；重癥急性胰腺炎（SAP）：器官衰竭；局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫；臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水。實驗室檢查：WBC≥16×109／L血糖＞11.1mmol／L血鈣＜1.87mmol／LBUN、CRE↑、酸中毒PaO2＜8Kpa(60mmHg)-應(yīng)考慮ARDSDIC，ARF，死亡率較高目前三十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點器官衰竭：休克收縮壓：＜90mmHg肺功能不全：PaO2≤60mmHg腎功能不全：肌酐＞177μmol/L胃腸出血：＞500ml／24hDIC低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)目前三十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點３．臨床分型輕型急性胰腺炎：水腫性胰腺炎（水腫性胰腺炎）腹痛，惡心，嘔吐，腹膜炎范圍限于上腹體征輕，血、尿淀粉酶增高重癥急性胰腺炎：出血壞死性胰腺炎體征重，腹膜炎范圍大，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失可有黃疸，精神、神經(jīng)癥狀，腹水呈血性或膿性可有胃出血，Shock休克、

MODS目前三十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫胰腺假性囊腫胃腸道瘺出血目前三十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前三十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點治療１．非手術(shù)治療輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。2.手術(shù)治療目前三十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點１．非手術(shù)治療(1)禁食、鼻胃管減壓(2)補充體液，防止休克(3)解痙止痛：抗膽堿能藥（山莨菪堿，阿托品）禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃腸減壓、H2受體阻滯劑、生長抑素。(5)營養(yǎng)支持完全腸外營養(yǎng)（TPN），除高脂血癥外，可用脂肪乳劑(6)抗生素應(yīng)用原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主，能有效通過血胰屏障。同時要注意真菌感染的防治。(7)中藥治療(8)腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗目前三十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點２．手術(shù)治療急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證：①急性胰腺炎不能排除其他急腹癥時。②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染。③伴膽總管下端梗阻或膽道感染者。④合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。目前三十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點2.手術(shù)時機膽源性SAP-------早期手術(shù)指征★ERCP下EST+ENBD(首選)★膽囊切除+CBD探查引流及腹腔引流目前四十頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點非膽源性SAP-----高應(yīng)激狀態(tài)下早期手術(shù)弊大于利壞死+感染則為手術(shù)指征感染的判斷：

---臨床體征

---CT出現(xiàn)氣泡征

---CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺液涂片，細(xì)菌(+)目前四十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點3.手術(shù)方式：壞死組織清除加腹腔引流術(shù)：清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后充分引流腹腔。目前四十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點患者女，43歲，肥胖，1月前體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)性結(jié)石，2天前餐后4小時突然上腹部陣發(fā)性疼痛，1天前開始轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱，血淀粉酶800ü（Somogyi法），CT顯示膽總管下段有一0.8×0.6cm結(jié)石，胰腺彌漫增大，其輪廓及與周圍邊界模糊不清。1.該病人診斷？2.該病人最關(guān)鍵的處理是？A.外科手術(shù)B.腎上腺糖皮質(zhì)激素C.阿托品D.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)E.腹膜透析病例分析目前四十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點小結(jié)1.急性胰腺炎病因、病理2.急性胰腺炎診斷：癥狀（急性腹痛伴惡心嘔吐）、體征（腹膜炎）、化驗室（血、尿淀粉酶升高）以及影像學(xué)檢查3.治療（保守、手術(shù)） 輕型:禁食+補液+對癥治療 重型:現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療目前四十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點二、慢性胰腺炎病因又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。病理胰腺萎縮，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬胰管狹窄、節(jié)段性擴張、囊腫形成。目前四十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點臨床表現(xiàn)四聯(lián)征：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉診斷典型的臨床表現(xiàn)糞便檢查：脂肪滴胰腺功能檢查：低下B超CT掃描具有診斷價值ERCP可見胰管擴張目前四十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點治療１．非手術(shù)療法：病因治療：治療膽道疾病、戒酒鎮(zhèn)痛：長效抗膽堿藥物飲食療法：少食多餐補充胰酶：脂肪瀉病人，外源性胰酶制劑控制糖尿病：飲食控制并采用胰島素替代療法營養(yǎng)支持：腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)④目前四十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點治療2.手術(shù)：(1)治療原發(fā)疾?。汉喜⒛懯Y應(yīng)手術(shù)治療(2)胰管引流術(shù)(3)胰腺切除術(shù)目前四十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點第三節(jié)胰腺囊腫(一)胰腺假性囊腫治療：囊腫形成的早期(<6周)，其壁較薄或較小，一般不做手術(shù)治療。常用手術(shù)方法：①內(nèi)引流術(shù)②外引流術(shù)③胰體尾切除術(shù)目前四十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前五十頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點（二）先天性胰腺囊腫根據(jù)病變部位和范圍選擇手術(shù)治療。目前五十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點第四節(jié)胰腺癌和壺腹周圍癌一、胰腺癌男＞女90%病人診斷后1年內(nèi)死亡胰頭癌目前五十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點診斷１．臨床表現(xiàn)：腹痛、黃疸和消瘦。(1)上腹痛和上腹飽脹不適。(2)黃疸：進(jìn)行性加重（最主要的癥狀）。(3)消瘦和乏力(4)消化道癥狀(5)其他目前五十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點２．實驗室檢查免疫學(xué)檢查CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(PaA)、CA19-9３．影像學(xué)檢查目前五十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點３．影像學(xué)檢查B超CT內(nèi)鏡超聲ERCP、PTCMRI、MRCP胃腸鋇餐造影：十二指腸曲擴大、反3字選擇性動脈造影目前五十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)。①Whipple：胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)。③姑息性手術(shù)④輔助治療目前五十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點目前五十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點二、壺腹周圍癌

壺腹周圍癌是指膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下段癌三種。目前五十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點病理診斷：壺腹周圍癌與胰頭癌的臨床表現(xiàn)很相似，難于鑒別。壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早、波動性、便潛血陽性、ERCP可見十二指腸乳頭隆出的菜花樣腫物。十二指腸癌：黃疸出現(xiàn)晚、便潛血陽性、貧血、十二指腸鏡檢。膽總管下段癌：黃疸進(jìn)行性加重、ERCP、MRCP目前五十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點治療行胰十二指腸切除術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好，５年生存率可達(dá)40%-60%。目前六十頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌瘤一、胰島素瘤１．概述來源于B細(xì)胞最常見男：女=2：1目前六十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十二點2.臨床癥狀：Whipple三聯(lián)癥。①禁食后發(fā)生低血糖癥狀②血糖水平低于2.8mmol/L③給予口服或