臨床思維訓(xùn)練心內(nèi)科張琪我們將要面對的什么？……男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次病例病例現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑朦，1—3分鐘后能自行恢復(fù)，發(fā)作時無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年

病例體格檢查：常規(guī)檢查T36.8℃P50次/分R20次/分

BP138/98mmHg

實驗室檢查血紅蛋白117g/L，紅細胞4.2x1012/L，血小板165x10/L．白細胞7.2x109/L，中性0．75，淋巴0．25，紅細胞沉降率(血沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L心電圖心電圖

x線胸片左心影稍擴大心臟超聲

怎么辦？

豐富的資料可以給診斷和治療帶來很大的幫助，但對初學(xué)者而言往往無從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。經(jīng)驗之談由點入手由點及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡點點的特點特殊—與眾不同關(guān)鍵—如無則其他皆不成立強調(diào)—會在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)—往往是患者就診的原因主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！關(guān)鍵！強調(diào)！符合點1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點時間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑朦，1—3分鐘后能自行恢復(fù)，發(fā)作時無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年

時間

癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音相鄰—肺兩肺呼吸音清遠端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。符合點3實驗室檢查里有沒有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查快速聯(lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失常緩慢性心律失常有哪些？竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯……….本例心電圖特點：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無關(guān)III度房室傳導(dǎo)阻滯線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識聯(lián)系起來，通過復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細，更加充實。學(xué)科之間的聯(lián)系：

診斷學(xué)—內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)—解剖學(xué)--生理學(xué)—病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系

暈厥—心臟暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥—其他注意！線上各點需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。例：從心電圖開始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo)……還記得解剖嗎如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)生理學(xué)動作電位去極化復(fù)極心肌細胞收縮細胞自律細胞離子通道自律細胞去極化自律細胞復(fù)極化自律細胞和收縮細胞的動作電位病理有沒有關(guān)系動脈粥樣硬化？心肌肥厚？從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心病退行性變化其他暈厥—心臟緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＰ牟E停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動脈閉塞……暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤暈厥—其他頸動脈狹窄頸椎病耳源性體位性………網(wǎng)將整理后的各條線進行綜合分析，尋找一個或多個結(jié)合點，使得所收集的信息產(chǎn)生有機的聯(lián)系，同時要做到重點突出，脈絡(luò)清晰。注意：點之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無異常情況診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯治療篇如何治療先要定個原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止疾病進一步進展要緊緊圍繞診斷進行治療有效治療和防止并發(fā)癥并重對治療過程中的可能情況有初步預(yù)計重視一級和二級預(yù)防治療1有無緊急情況需要處理

生命體征的保持是一切治療的前提最短時間作出生命體征的評估最短時間找出可能影響生命體征的因素最短時間采取維持生命體征的措施本例患者評估：暈厥—III度AVB—致命？因素：近期發(fā)作—目前心率—目前癥狀措施：藥物—異丙腎上腺素 臨時起搏心電監(jiān)護治療2一般處理生命體征監(jiān)測氧氣水、電解質(zhì)平衡飲食健康宣教……..治療3藥物治療哪些可用可用的有何注意長期應(yīng)用的注意事項那些不可用輔助藥物緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常藥物緊急使用或者短暫使用藥物治療有可能挽救患者的生命對需長期治療的患者不宜使用藥物治療治療3還有沒有其他治療方法 復(fù)習(xí)前面的基礎(chǔ)，III度房室傳導(dǎo)阻滯起搏適應(yīng)證心臟傳導(dǎo)阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導(dǎo)阻滯：因房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導(dǎo)致癥狀性心動過緩心臟停搏時間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強直性肌營養(yǎng)不良，Kearns-Sayre綜合征，Erb’s肌營養(yǎng)不良（肢－帶?。┖屯庵芗∪馕s提高篇心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)—心律失?！鸩?/p>

起搏心電圖如何分析

起搏心電圖如何分析精深篇還有沒有更好的方法分子生物學(xué)基因治療起搏還有沒有更多的是生理起搏嗎？房室同步？心尖起搏還是流出道起搏？心率變時性？……總結(jié)由