談勁松泌尿系影像學(xué)淺談第1頁/共38頁泌尿系疾病泌尿系先天性發(fā)育異常泌尿系結(jié)石泌尿系感染泌尿系腫瘤泌尿系囊性病變腎臟外傷腎臟移植第2頁/共38頁泌尿系先天性發(fā)育異常

腎臟：

數(shù)目、位置、形態(tài)、大小異常-----異位腎、融合腎（馬蹄腎、盤狀腎、乙狀腎）、分葉腎、腎缺如、異位腎、游離腎、腎發(fā)育不全、先天性腎肥大腎盂、輸尿管：腎盂、輸尿管重復(fù)畸形、輸尿管膨出（輸尿管囊腫）腎盂旋轉(zhuǎn)不良、先天性輸尿管狹窄、腔靜脈后輸尿管、髂血管后輸尿管、原發(fā)性巨輸尿管第3頁/共38頁第4頁/共38頁交叉異位腎馬蹄腎第5頁/共38頁第6頁/共38頁泌尿系結(jié)石腎結(jié)石鑒別：髓質(zhì)海綿腎—雙腎集合管擴張并細小鈣化腎鈣質(zhì)沉著癥---雙側(cè)性，見于高血鈣癥和腎小管酸中毒輸尿管結(jié)石鑒別：鈣化，靜脈石，陰性結(jié)石，腸氣

膀胱結(jié)石鑒別：鈣化，血塊，氣體，腫瘤

第7頁/共38頁髓質(zhì)海綿腎第8頁/共38頁泌尿系感染腎盂腎炎腎結(jié)核輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核第9頁/共38頁泌尿系腫瘤

實性腫塊良性腫物

惡性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤原發(fā)性腎癌腎腺瘤腎盂輸尿管癌嗜酸性細胞瘤腎肉瘤球旁細胞瘤淋巴瘤腎類癌脂肪瘤腎轉(zhuǎn)移瘤膀胱乳頭狀瘤膀胱癌第10頁/共38頁泌尿系囊性病變腎囊性病變

腎囊腫多囊腎：小兒的多囊腎為先天性，臨床表現(xiàn)多樣?？砂橛虚T脈與膽系結(jié)締組織的增生和膽管擴張的嚴重肝臟疾患。新生兒型以多發(fā)性囊樣變性為特征。生后數(shù)月死于尿毒癥成人多囊腎為常染色體顯性遺傳性常為雙側(cè)性，隨病變進展，囊腫增多，體積變大。重量達正常的數(shù)倍，30～60%并發(fā)肝臟及膽管囊腫，10%的患者并發(fā)胰腺囊腫，少數(shù)合并腦動脈瘤、腹主動脈瘤和腦動靜脈畸形，50～60歲出現(xiàn)腎功能不全輸尿管囊腫第11頁/共38頁泌尿系統(tǒng)影像檢查技術(shù)X線檢查USG檢查CT檢查MR檢查第12頁/共38頁X線檢查

KUB：觀察腎的大小和位置，顯示結(jié)石與鈣化IVU：顯示尿路解剖形態(tài)，了解腎功能逆行腎盂造影：靜脈造影顯影不良或不宜者膀胱造影：顯示膀胱及周圍病變尿道造影：顯示男性尿道的病變腹主動脈造影：顯示大動脈炎和腎血管病變，腎腫瘤腎動脈造影（血管病變的診斷金標準）：腎臟病變的診斷與介入治療第13頁/共38頁第14頁/共38頁逆行尿路造影第15頁/共38頁腎－梗死第16頁/共38頁技術(shù)發(fā)展和設(shè)備更新近年來，影像技術(shù)迅速發(fā)展，推進了CT、MRI在泌尿系疾病診斷中的應(yīng)用。包括SCT、SCTA、增強與非增強螺旋CT三維成像、SCTU、以及MRU等，為臨床提供有價值的診斷信息，新技術(shù)綜合應(yīng)用時腫瘤的檢出能力得到增強。我省大多數(shù)二級中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)更換或正在購置多排螺旋CT（16排及以上），部分已安裝MR，CT、MRI技術(shù)的臨床應(yīng)用、普及成為現(xiàn)實。第17頁/共38頁非增強螺旋CT掃描三維重建診斷輸尿管結(jié)石：

5mm層厚，1.5螺距

掃描范圍：從腎上極至恥骨聯(lián)合。“邊緣”征（它表示水腫的輸尿管壁）。結(jié)石的CT值>300HU；靜脈石中心透明，CT值平均160HU（80-278HU）。有報道，小于4mm，無輸尿管梗阻者即非結(jié)石。大多數(shù)作者認為此非增強SCT結(jié)石優(yōu)于靜脈尿路造影。相當有效地確定輸尿管梗阻，確定結(jié)石的部位、測定結(jié)石大小的準確性明顯高于其他方法。

第18頁/共38頁影像技術(shù)螺旋CT動態(tài)增強掃描技術(shù)：

平掃：一般采用層厚4-5mm，螺距1-1.5、重建間隔2或3mm。

增強：用100ml碘溶液造影劑、3ml/s速率、團注，動態(tài)增強三期掃描；

30-40s皮髓質(zhì)期--皮髓質(zhì)期示腎皮質(zhì)明顯均勻性強化，而髓質(zhì)不強化或輕微強化、皮髓質(zhì)分界清楚。

70s-120s實質(zhì)期--實質(zhì)期示髓質(zhì)強化，皮髓質(zhì)密度一致，皮髓質(zhì)分界消失

2-3min后腎盂期--腎盂期示腎盂腎盞、輸尿管顯影。對血尿病人、皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期陰性者應(yīng)常規(guī)作腎盂期。第19頁/共38頁正常CT影像表現(xiàn)平掃期皮髓質(zhì)期實質(zhì)期分泌期(排泄期)第20頁/共38頁螺旋CT血管造影（SCTA）技術(shù)：

造影劑智能追蹤，三維方式顯示血管影；

掃描范圍：從腸系膜上動脈起始部至腰椎3椎體中部或腹主動脈分叉處，冠狀曲面重建。展示腎動脈及副腎動脈至2-3支及分支。

臨床應(yīng)用：（1）血管性病變、包括腎動脈狹窄、腎動脈血管畸形、正常血管數(shù)量及分支等。對腎動脈狹窄的檢查與定位正確性高、能兩側(cè)同時顯示，根據(jù)檢查目的調(diào)整時相，又能展示腎靜脈，并顯示腎梗阻征象的腎缺血區(qū)。更多的用于腎動脈狹窄及腎靜脈血栓的顯示。（2）大的腎區(qū)腫瘤，根據(jù)供血來源可區(qū)別是腎上腺還是腎臟。（3）為活體供腎的術(shù)前估價。（4）腎腫塊性病變術(shù)前腎SCTA可幫助腫瘤分期。

SCTA為無創(chuàng)性的檢查。優(yōu)于常規(guī)血管造影，有望替代傳統(tǒng)的有創(chuàng)性血管造影。第21頁/共38頁腎動脈狹窄VR像第22頁/共38頁排泄性CT泌尿造影（SCTU）技術(shù)：該技術(shù)是注射造影劑后2-3min后腎盂期掃描，重建，特別適用于尿路上皮病變的分析、敏感性高。掃描技術(shù)：一般采用120KV,190-210mA，5mm層厚，1.5螺距。掃描范圍：從腎上極至恥骨聯(lián)合。第23頁/共38頁第24頁/共38頁MR泌尿造影（MRU）：

利用磁共振T2W的效果，水（尿）的T2值（300-500）大于體內(nèi)其他器官，也大于所使用的TE值，因此腹內(nèi)器官信號被壓低（黑），二尿液（水）仍保留高信號（白色）。從而達到水成像的效果。臨床適應(yīng)征：（1）特別適用于對造影劑過敏，腎功能減低或喪失者，（2）兒童和青年人及妊娠者，避免碘副反應(yīng)和X線輻射。

MR泌尿造影可同時觀察泌尿道和腎實質(zhì)，不需要注射造影劑，可展示其解剖結(jié)構(gòu)和異常情況；在腎臟，用于腎實質(zhì)腫塊性病變和腎盂癌的診斷和鑒別診斷。在輸尿管，用于：（1）確定輸尿管是否擴張，（2）梗阻水平的定位，（3）梗阻原因的定性，展示疾病的特征，為臨床提供有價值的資料。。第25頁/共38頁第26頁/共38頁第27頁/共38頁評價

靜脈尿路造影（IVU）：經(jīng)典、標準的檢查技術(shù)，它可以了解泌尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其功能，對有無病變幫助很大；它既可檢查器質(zhì)性改變，也可粗略地了解腎臟和輸尿管的功能；適用于泌尿道各種病變的初篩檢查，更適合不宜做膀胱鏡者。造影劑的不良反應(yīng)，對腎顯影差或腎功能喪失者，其診斷價值明顯受限。

第28頁/共38頁逆行尿路造影：能清楚地顯示腎集合系統(tǒng)的解剖形態(tài)，常用于腎無功能者和不宜作靜脈法或該法效果不滿意者。逆行尿路造影，屬侵襲性的檢查，病人痛苦，有的病人不能接受，也有插管失敗的可能。有梗阻者，梗阻近端形態(tài)觀察不滿意，完全性梗阻者可致插管時通過困難。超聲、CT和常規(guī)MRI橫斷面影像檢查手段，其基本作用為觀察。鑒別及明確泌尿系疾病，以及病變的范圍，但仍有誤差和受限之處，尤其對泌尿集合系統(tǒng)的觀察是不滿意的。第29頁/共38頁螺旋CT平掃三維重建診斷輸尿管結(jié)石：

對腎絞痛可疑結(jié)石者多用此法來估價，對急性腎絞痛者可直接進行非增強SCT。不必首先作腹平片檢查。此法同時可展示積水擴張，腎周積液（因穹窿破裂）等征象。

第30頁/共38頁螺旋CT動態(tài)增強掃描技術(shù)：

對于腎腫塊性病變，SCT為無間隔的掃描，可獲得正確的CT值，部分容積效應(yīng)減少到最小，獲得高質(zhì)量的增強效果；可靠地展示腎腫塊的特征，無間隔和遺漏區(qū)，并可作三維重建、多平面重建，為腫瘤的分期和診斷方案提供有價值的資料。第31頁/共38頁小腎癌：定義：小腎癌是指最大直徑≤3.0cm的腎癌特點：小，患者很少有泌尿系統(tǒng)癥狀，常常在影像查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病理多數(shù)為透明細胞癌，

CT平掃：多數(shù)為等或低密度，少數(shù)為高密度，無明顯鈣化；大部分形態(tài)規(guī)則。小于1cm的標準多為等密度，難以檢出。

增強掃描：有半數(shù)以是富血供的，少數(shù)為少血供的，無血供的極為罕見。多血供的病灶在增強早期，即皮髓質(zhì)期示短暫的，一過性的不均勻性明顯強化，密度等于或低于腎皮質(zhì)。實質(zhì)期消退即呈低密度。

第32頁/共38頁小腎癌的影像高血供CT平掃稍低密度，皮質(zhì)期等密度不均勻增強，髓質(zhì)期低密度第33頁/共38頁

各種影像檢查的診斷能力，認為靜脈尿路造影對小腎癌的檢查幫助不大。對于直徑3cm以內(nèi)的小腎癌，自從超聲、CT廣泛應(yīng)用于臨床以來，小腫瘤的檢出率相等；小于1.5-2cm的腫塊，CT優(yōu)于超聲。大多數(shù)學(xué)者認為CT檢出小腎癌最敏感的手段，超聲與CT聯(lián)合科提高定性準確率達95%，具有重要診斷意義。小于1cm的腫瘤，任何影像學(xué)方法都難以定性。高磁場的MR，其檢出率可與CT相仿，但是有局限性，如鈣化，結(jié)石等均為低信號，不如CT鮮明。第34頁/共38頁排泄性CT泌尿造影（SCTU）技術(shù)：1999年美國泌尿系學(xué)會認為SCTU是估價血尿者最好的方法，對于血尿者、標準的檢查程序包括非增強螺旋CT全腹部和盆腔掃描，以排除結(jié)石，如無結(jié)石就作雙期腎實質(zhì)的增強CT，以決定有無腎腫塊。然后在腎盂充盈的延遲期采集全腹部和盆腔影像，采集后獲得全部集合系統(tǒng)包括膀胱的影像。此技術(shù)補充了橫斷面的影像，勾畫尿路詳細的解剖結(jié)構(gòu)，提高和補充了對泌尿系疾病的診斷能力。第35頁/共38頁

MRU:

可同時觀察泌尿道和腎實質(zhì)，不需要注射造影劑，可展示其解剖結(jié)構(gòu)和異常情況；在腎臟，用于腎實質(zhì)腫塊性病變和腎盂癌的診斷和鑒別診斷。在輸尿管，用于：（1）確定輸尿管是否擴張，（2）梗阻水平的定位，（3）梗阻原因的定性，展示疾病的特征，為臨床提供有價值的資料；具有泌尿系統(tǒng)全貌的優(yōu)點，在