超聲技術(shù)之產(chǎn)科測量篇第1頁/共102頁第2頁/共102頁第3頁/共102頁序言→超聲專業(yè)是一項技術(shù)+學(xué)術(shù)的專業(yè)，二者缺一不可，其中技術(shù)是基礎(chǔ)?！鷾y量是每個超聲醫(yī)師每天都要做的工作，但是由于沒有規(guī)范，參考系不統(tǒng)一，往往不同的人會得到不同的測量結(jié)果?！堑降自鯓邮窍鄬φ_的呢？第4頁/共102頁→國內(nèi)都是醫(yī)學(xué)專家，而非專業(yè)的超聲技師。技術(shù)和手法，也就是超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的東西，有時被忽略了。→這點國外就有優(yōu)勢。他們有規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)，有專門的考試，有專業(yè)的技師，負(fù)責(zé)技術(shù)這方面的科研及工作。所以，技術(shù)上比我們規(guī)范，比我們成熟，有的地方比我們先進。第5頁/共102頁第6頁/共102頁胎兒測量→源自：國際超聲醫(yī)學(xué)名著叢書-《ATLASOFULTRASOUNDMEASUREMENTS》

（第2版）-作者：BarryB.Goldberg-主譯:張縉熙→幻燈制作：東莞東華醫(yī)院吳向東2011第7頁/共102頁標(biāo)準(zhǔn)→為了制定產(chǎn)科超聲指南，由美國三個組織機構(gòu)進行了一系列的檢查以確定產(chǎn)科超聲檢查的最低標(biāo)準(zhǔn)?！绹鴭D產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）出版了關(guān)于產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要求?！绹t(yī)學(xué)超聲研究機構(gòu)（AIUM）參照先前的指南并出版了“產(chǎn)前產(chǎn)科超聲檢查實施指南”。第8頁/共102頁早期妊娠

產(chǎn)科測量第9頁/共102頁☆頂臀長（CRL）→超聲測量頂臀長最早是1973由Robinson提出的。這個方法被認(rèn)為是估計孕齡最精確的方法?！壳按蠖鄶?shù)超聲設(shè)備使用的通過頂臀長確定孕齡的公式和表格，是由Hadlock等發(fā)表的?！焉稞g（d）=CRL（mm）+42

妊娠齡（周）=CRL（mm）+6.5第10頁/共102頁→經(jīng)陰道超聲的出現(xiàn)可以觀察并測量胚胎直徑在2mm以上時的頂臀長。→胚胎的心臟跳動開始于5.5-6.5周（頂臀長：1.5-3.0mm）。因此，在心臟的腔室開始形成之前就可以觀察胚胎是否存活?！绻斖伍L可以確定，則胎兒心臟的活動應(yīng)該可以確定。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲，在頂臀長為5mm時若沒有發(fā)現(xiàn)心臟的活動，則基本上可以確定胚胎死亡。第11頁/共102頁→2.0-3.0mm的胚胎相對較直，測量是沿著胚胎的最大徑進行的?！?周時胚胎成為“C”形，超聲測量的是從頸部到臀部（4.0mm)?！?周時，就可以測量真正的頂臀長。盡管孕7.5周時可以觀察到胚胎的反射性活動，但是胚胎的自發(fā)性活動則是開始于8-9周。第12頁/共102頁測量頂臀長時須注意的問題→在測量頂臀長時，胚胎通常靜止于脊柱后凸的狀態(tài)，這時測量會使測量值偏小。在胎兒活動時，脊柱則可以伸直，此時測量頂臀長可以得到較為精確的數(shù)據(jù)。→頂臀長≠頂股長?！m用于孕7~12周?！鷾y量時不能包括肢體或卵黃囊。第13頁/共102頁☆胚胎心率（EHR）→確定妊娠頭3個月的心率可為存活的胚胎提供額外的預(yù)后信息。→胚胎心率慢與妊娠早期自然流產(chǎn)危險性增加有關(guān)。心率慢的胚胎發(fā)生心臟、染色體和其他異常的風(fēng)險是心率正常胚胎的2倍。→胚胎=6周，心率慢定義為<100次/min；胚胎6-7周，心率慢定義為<120次/min。第14頁/共102頁☆妊娠囊平均直徑（MSD）→最初的妊娠囊測量值是由Hellman等在1969年使用經(jīng)腹方法獲得。由Daya等在1991年使用經(jīng)陰道制作了較新近的圖表?！郧皼]有詳細(xì)說明測量妊娠囊的準(zhǔn)確部位，也沒有說明使用妊娠囊的平均直徑還是最長徑。→現(xiàn)在明確規(guī)定了使用妊娠囊平均直徑。光標(biāo)應(yīng)放在妊娠囊的內(nèi)緣到對側(cè)的內(nèi)緣，測量其寬度、長度和前后徑。第15頁/共102頁→應(yīng)用經(jīng)腹部超聲：當(dāng)妊娠囊的平均直徑達(dá)到25mm的時候，胎兒的極性應(yīng)該可以確定?！鷳?yīng)用經(jīng)陰道超聲：觀察到胎芽的時間應(yīng)比經(jīng)腹超聲早一周；胎兒的極性在妊娠囊直徑16mm的時候可以確定。→妊娠齡（d）=妊娠囊平均直徑（mm）+30；妊娠齡（周）=妊娠囊最大直徑（cm）+3。第16頁/共102頁測量妊娠囊直徑須注意的問題→測量內(nèi)緣到內(nèi)緣的距離?！L、寬、高相加，然后除以3?！?dāng)可以測量頂臀長時，應(yīng)采用頂臀長來估計孕齡而不是平均妊娠囊直徑。第17頁/共102頁☆妊娠囊大小-頂臀長差→比較平均妊娠囊直徑和頂臀長之差可以為作為確定預(yù)后的指標(biāo)。→Dickey等報道，當(dāng)平均妊娠囊直徑和頂臀長之間的差距在小于5mm時、5-7.9mm和大于8mm時，妊娠失敗的幾率分別為80%、26.5%和10.6%。→這種小囊綜合征通常容易發(fā)生在核染色質(zhì)正常的胎兒。第18頁/共102頁→妊娠囊平均直徑和頂臀長之差<5mm與胚胎不良結(jié)局有關(guān)，這一點毫無疑義?！焉锍^9周，不應(yīng)計算妊娠囊平均直徑和頂臀長之差。第19頁/共102頁☆人絨毛膜促性腺激素（HCG）

數(shù)值與超聲的關(guān)系→涉及到早期妊娠超聲所見與HCG值之間關(guān)系的文獻及結(jié)論相當(dāng)混亂……（標(biāo)準(zhǔn)不同：第1、2、3個IRP；不同廠商對于試劑的使用制訂了不同的鑒別值；血清樣本中HCG至少存在5種主要變化）→正常妊娠期間，有代表性的HCG范圍如圖所示，這是針對β-特異HCG設(shè)置的，被世界衛(wèi)生組織當(dāng)做第3個國際標(biāo)準(zhǔn)。第20頁/共102頁第21頁/共102頁☆卵黃囊（YS）→經(jīng)腹部超聲：當(dāng)妊娠囊平均直徑達(dá)到20mm時，應(yīng)該可以確定卵黃囊的存在。→應(yīng)用經(jīng)陰道超聲：卵黃囊可以在妊娠囊平均直徑為8mm的時候觀察到?！錃堐E直到妊娠20周還可以見到，分娩后，在胎盤的胎兒面靠近臍帶處仔細(xì)尋找有時仍能發(fā)現(xiàn)。第22頁/共102頁卵黃囊的存在→它的存在非常重要，包括：確定是否宮內(nèi)早期妊娠、確定妊娠早期解剖是否正常、鑒別多胎妊娠的數(shù)量和類型。→觀察到卵黃囊，就如同見到一個活的胚胎，即可斷定是宮內(nèi)妊娠?！?jīng)陰道超聲≥8mm的妊娠囊內(nèi)（經(jīng)腹部超聲≥20mm）沒有見到卵黃囊?guī)缀蹙l(fā)展成為不能存活的妊娠。第23頁/共102頁卵黃囊的大小→直徑介于5.6-6mm是自然流產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)，敏感性68.7%，特異性99%。→直徑大到11mm時，與部分性水泡狀胎塊有關(guān)。→其大小改變可能是胚胎死亡的結(jié)果，而不是妊娠失敗的原因。第24頁/共102頁卵黃囊的形態(tài)→形態(tài)持續(xù)的異常也是妊娠異常結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)。異常形態(tài)持續(xù)1周，胚胎死亡或胚胎異常的風(fēng)險會增加；如果形態(tài)恢復(fù)正常，則妊娠結(jié)局正常?！ㄗh所有孕齡<10周的孕婦須測量卵黃囊直徑并評價其形態(tài)?！袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)，卵黃囊壁回聲過高與胎兒染色體異常有關(guān)。第25頁/共102頁中晚期妊娠

產(chǎn)科測量第26頁/共102頁→中、晚孕胎兒的測量來估計孕周的可靠性是比較低的?！谠缙谌焉锖椭衅谌焉镌缙冢簻y量幾乎和頂臀長估計孕齡一樣精確。妊娠早期誤差可以在一周以內(nèi)；中孕期的檢查中，15%的孕婦超聲估計的孕齡相差14天以上

。但在妊娠晚期誤差明顯增大，尤其是晚孕期?！砥?，胎兒的測量因人而異，這些變異可能是由于遺傳因素或?qū)m內(nèi)環(huán)境（胎兒營養(yǎng)）引起的。因此，晚孕期估計孕齡很不準(zhǔn)確，應(yīng)用2個標(biāo)準(zhǔn)差時，誤差仍有可能在4周以上。第27頁/共102頁☆羊水指數(shù)（AFI）→方法：在每個象限，將探頭垂直于矢狀面，也可平行于矢狀面。→只能在沒有臍帶和（或）胎兒肢體的羊水池中進行測量?！鷮Ω共渴┘幼钚〉膲毫??！南笙薹y得的羊水量大約占全部羊水量的50%。第28頁/共102頁定義→羊水過少：單個最大羊水池<30mm，或羊水指數(shù)<50mm?！蛩^多：單個最深羊水池>80mm，或羊水指數(shù)>250mm?！?9頁/共102頁☆生物物理評分→評價胎兒健康狀況?！鷰缀跛械募訇幮允怯捎跍y試后出現(xiàn)急性的致命性損害所致（胎盤剝離、胎母出血綜合征）?！皶r干預(yù)評分異常的胎兒可以減少窒息相關(guān)性疾?。茨X癱）的發(fā)生?！?0min生物物理評分第30頁/共102頁☆子宮頸長度→測量方法：1、剩余宮頸長度；→2、宮頸漏斗（長度和寬度）；→3、漏斗百分比：漏斗÷（漏斗+宮頸長度）；→4、隨時間推移宮頸長度變化比率。第31頁/共102頁→普通人群中，宮頸長度≤15mm，預(yù)測早產(chǎn)的敏感性和特異性分別是8.2%和99.7%?！唢L(fēng)險人群中，宮頸長度≤25mm是妊娠15~24周間預(yù)測早產(chǎn)的最好“閾值”。→子宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的最佳閾值可隨產(chǎn)科的風(fēng)險因素而變化?！?2頁/共102頁☆腹圍（AC）→腹圍的測量要在通過肝臟的短軸切面上進行。AIUM標(biāo)準(zhǔn):臍靜脈與左門靜脈連接點作為測量腹圍的水平面。此切面上通?？梢杂^察到胎兒的胃?！共繄D像應(yīng)盡可能呈圓形。在臍靜脈與左門靜脈連接點的水平面上測量腹圍。同時請注意其他的解剖結(jié)構(gòu)，如胎兒的胃和脊柱也可以幫助確定此切面。→技術(shù)要求高，是最難獲得的測量指標(biāo)。第33頁/共102頁→如果觀察到的胎兒臍靜脈較長，則切面傾斜角度較大?！谀殠傔M入腹腔的平面測量腹圍則位置太低?！?dāng)臍靜脈位于腹部中央時，可以通過胎兒膽囊位于腹部右上象限來避免發(fā)生錯誤?！捎诋?dāng)脊柱位于12點時觀察不到臍靜脈，不能在此位置測量腹圍?！绻鸄C為橢圓形而不是圓形，在估測胎兒體重和孕齡方面都會出現(xiàn)誤差。第34頁/共102頁第35頁/共102頁☆腎上腺→孕30~39周，胎兒腎上腺最大前后徑/胎兒腎臟前后徑=1/1?！鷮μ耗I上腺的觀察以及在外觀上將其與胎兒腎臟區(qū)別開來，在排除腎臟發(fā)育不全或腎臟異位方面非常重要?！I臟發(fā)育不全或異位，腎上腺是扁平的而不是卵圓形或三角形，被稱為“躺著”的腎上腺，很可能被誤認(rèn)為是胎兒的腎臟。第36頁/共102頁第37頁/共102頁☆雙頂徑（BPD）→1969年Campbell首先應(yīng)用BPD作為估計孕齡的參數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)切面的顱骨內(nèi)標(biāo)志包括：從前到后的大腦鐮、前面的透明隔、中間成對的丘腦和側(cè)面的西爾維裂溝（即大腦外溝池）?！鶥PD的測量是在頭顱橫向切面，從近端顱骨外緣（不包括頭皮）至遠(yuǎn)端顱骨內(nèi)緣的距離。第38頁/共102頁第39頁/共102頁測量雙頂徑時須注意的問題→為了得到比較精確的測量數(shù)據(jù)，應(yīng)用最小的壓力?！鷮崟r超聲探頭胎兒頭部到枕部橫斷面已經(jīng)足夠。測量BPD時，應(yīng)該調(diào)整增益使頭骨的超聲寬度不大于5mm。與光標(biāo)位置相關(guān)的系統(tǒng)誤差在1-2mm左右?！鷨为毜哪X中線切面所測得的BPD不精確。第40頁/共102頁→如果胎兒位置異常，例如臀位或羊水量明顯減少，都可以影響顱骨的形狀。→頭指數(shù)（CI）以前是用來評估新生兒的頭顱形狀。正常的CI為74%-83%。當(dāng)CI低于74%時，為長頭；CI高于83%時為短頭?！?dāng)存在長頭或短頭時，應(yīng)采用頭圍（HC）而不是BPD估測孕齡。第41頁/共102頁☆耳朵長度→妊娠中期被作為一個非特異性指征對唐氏綜合征進行評估?！鷾y量：冠狀切面或旁縱切面，從耳輪到耳垂末端的最大徑線。→在妊娠中晚期，“耳朵短”一般定義為測量值<孕齡第10百分位數(shù)。第42頁/共102頁☆胎兒重量→1975年Campbell和Wilkin報告了用腹圍估計的胎兒體重。→現(xiàn)在使用的估計胎兒體重的公式有2打多?！?個因素可明顯影響對胎兒體重評估的準(zhǔn)確性（誤差8%~21%）：孕齡判定錯誤、測量錯誤、無法準(zhǔn)確評估胎兒密度?！烙嬏后w重的真實價值：是排除而不是預(yù)測巨大兒。第43頁/共102頁第44頁/共102頁☆腸管→腸管擴張的早期診斷，需要了解隨孕齡的進展小腸和結(jié)腸直徑正常增長的知識?！Ｌ航Y(jié)腸直徑在25周時≤7mm，足月時≤18mm；胎兒小腸最大直徑6~8mm。第45頁/共102頁第46頁/共102頁☆足長→從腳后跟到大腳趾尖（或第1第2腳趾尖，選較長者），選取腳底平面或縱切面?！麄€妊娠期，足長大約等于股骨長?！晒情L/足長<0.84已用于掃查骨骼發(fā)育異常。因為大多數(shù)骨發(fā)育異常對足沒有影響（acromelalgia紅斑性肢痛癥

例外）。第47頁/共102頁☆頭圍（HC）→測量BPD的平面，沿顱骨外緣測量其周長但不包括頭皮。→不管胎兒頭顱是長頭還是短頭形狀，頭圍都是一個比較可靠的估計孕齡的方法。第48頁/共102頁☆肝臟長度→用右葉的直線測量作為全肝大小指標(biāo)?！v切面顯示主動脈，然后平行移動探頭直到右葉尖部和右側(cè)膈肌被同時顯示出來?！鷱男呐K與膈肌接觸的右緣到右葉的尖部?！绻旱淖髠?cè)最靠近探頭，則不能測量肝右葉。第49頁/共102頁第50頁/共102頁☆長骨→FL（股骨長）的測量最初是用來排除短肢發(fā)育不良的。后來，有許多文章計算了FL和孕齡之間的關(guān)系?！鸀榱藴?zhǔn)確測量股骨長，其測量平面應(yīng)與探頭方向垂直；并且只測量已經(jīng)骨化的部分?！５墓歉蔀橹虚g略彎曲，側(cè)邊整齊。根據(jù)股骨后邊的聲影很容易確定股骨的邊界。其他長骨的測量方法相同。第51頁/共102頁測量股骨長時須注意的問題→當(dāng)測量股骨長時，不應(yīng)包括末端的軟骨。觀察者間的股骨長的測量誤差可以達(dá)到4.4mm。長骨測量的系統(tǒng)誤差來源于應(yīng)用不同的超聲儀器，探頭的類型（扇形、線陣）以及超聲與所測量長骨之間的傾斜角度。第52頁/共102頁→為了減少傾斜角度的影響，長骨應(yīng)在垂直于探頭的方向上測量。短軸上測量的股骨長明顯小于水平平面測量的數(shù)值，估計孕齡的差值可以達(dá)到2.6周。應(yīng)該在最接近探頭的位置測量股骨長，以盡量減少由于測量深度的不同而造成的誤差。第53頁/共102頁第54頁/共102頁跟股骨長相關(guān)的比率→股骨長/雙頂徑：妊娠23~40周，79%±6%（90%可信區(qū)間）。這個比率被用作對測量結(jié)果的內(nèi)部驗證?！焉?1周后，股骨長/腹圍的比率與孕齡無關(guān)，是22%±2%（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）。第55頁/共102頁☆鼻骨→必須獲得正中矢狀切面，必須從底部測量到頂部。鼻外形變平是唐氏綜合征的一個公認(rèn)特點。第56頁/共102頁☆頸項透明層（NT）→對操作者的素質(zhì)要求很高。必須經(jīng)過理論和實踐培訓(xùn)，并進行長期客觀的質(zhì)量控制。為使質(zhì)量最佳并減低差異，建立起了明確的標(biāo)準(zhǔn)（9條標(biāo)準(zhǔn)）。→NT≥3.0mm染色體正常的胎兒中，流產(chǎn)、宮內(nèi)死亡、心臟和其他結(jié)構(gòu)異常，以及發(fā)育遲滯的風(fēng)險都會增加。→推薦將NT測量值和生物化學(xué)指標(biāo)相結(jié)合（妊娠相關(guān)血漿蛋白A和游離β-HCG）。第57頁/共102頁NT測量9條標(biāo)準(zhǔn)1、頂臀長測量應(yīng)為45~84mm（11W~13W6d）；2、首先選擇經(jīng)腹超聲，特殊病例經(jīng)陰道超聲；3、胎兒應(yīng)該位于正中矢狀面上；4、胎兒頸部應(yīng)在中間位置；5、胎兒圖像應(yīng)占屏幕的75%；第58頁/共102頁NT測量9條標(biāo)準(zhǔn)6、必須區(qū)別羊膜與胎兒皮膚；7、探頭垂直于胎兒長軸；8、測量點放在頸部皺褶的內(nèi)緣；9、測量3次，用最大數(shù)值作為風(fēng)險計算。第59頁/共102頁比較→頸部伸展時與頸部在中間位置相比，NT平均大0.62mm；→頸部彎曲時比頸部在中間位置時小0.4mm?！黾訄D像放大倍數(shù)，NT測值明顯減小。第60頁/共102頁☆眼睛生物學(xué)測量→面部軸向掃查。測量眼眶內(nèi)徑、眼眶外徑、眼眶徑?！劭糸g距過窄常伴有前腦無裂畸形存在，眼眶間距過寬可發(fā)生于中裂綜合征和前腦膨出。第61頁/共102頁第62頁/共102頁第63頁/共102頁☆腎臟第64頁/共102頁☆小腦橫徑→從雙頂徑平面將探頭向后傾斜，小腦蚓部應(yīng)位于小腦半球中間。→妊娠14~20周，小腦橫徑的毫米數(shù)與孕齡周數(shù)相等。第65頁/共102頁☆下頜骨（MD）→顯示下頜骨一個分支的平面測量，聲束垂直于下頜骨?！韵卵什孔鳛閰⒖键c測量下頜骨前后徑和橫徑，比長度更可靠?！b別下頜后縮和下頜過小（小頜畸形）非常重要?！^28周后，下頜骨測量數(shù)據(jù)不可靠。第66頁/共102頁小頜畸形→頜骨指數(shù)（下頜骨前后徑/雙頂徑）<23對于小頜畸形診斷的敏感性為100%，陽性預(yù)測值為68.7%；→妊娠18~28周，下頜骨寬度/上頜骨寬度比率<0.785定義為小頜畸形。第67頁/共102頁下頜后縮→妊娠18~28周，以下面部角度<50°定義為下頜后縮。→下面部角度（IFA）在矢狀面通過畫兩條交叉線獲得：畫一正交直線至鼻骨的骨結(jié)合部與前額垂直、頜尖和唇最突出的前緣間的連線?！S（3D）重建的應(yīng)用大大減少了更好的評估胎兒頜骨所需的時間。第68頁/共102頁第69頁/共102頁☆頸后皮膚皺褶

獻丑了，時間關(guān)系，以后再敘真誠的希望各級醫(yī)師指教、若有時間，請戰(zhàn)友們討論！第70頁/共102頁作者：BARRYB.GOLDBERG美國著名的超聲專家、杰斐遜大學(xué)醫(yī)院放射科著名教授、超聲教育研究所所長、原世界超聲與生物學(xué)聯(lián)合會主席。

譯者：北京協(xié)和醫(yī)院超聲科前主任、中華醫(yī)學(xué)會超聲分會前任主委張縉熙教授領(lǐng)銜擔(dān)綱，譯者均為協(xié)和醫(yī)院超聲科的專家。返回第71頁/共102頁返回第72頁/共102頁返回第73頁/共102頁返回第74頁/共102頁返回第75頁/共102頁返回第76頁/共102頁返回第77頁/共102頁返回第78頁/共102頁返回第79頁/共102頁返回第80頁/共102頁圖A：小囊綜合征。妊娠囊測量為17mm；頂臀長為16mm，與孕8周相符。圖B：孕8周，妊娠囊直徑與頂臀長關(guān)系正常?？梢娬５暮竽X（R）和羊膜（A）。返回第81頁/共102頁返回第82頁/共102頁返回第83頁/共