第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病毒性心肌炎演示文稿目前一頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)優(yōu)選第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病毒性心肌炎目前二頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因各種病毒都可以引起心肌炎，其中以腸道和上呼吸道感染的各種病毒最多見。目前三頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制（1）病毒復(fù)制損傷期病毒復(fù)制過程中破壞心肌細(xì)胞。心肌中病毒存在不超過18天。（2）免疫介導(dǎo)損傷期免疫應(yīng)答釋放細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素、穿孔素、活性氧簇、蛋白酶、腫瘤壞死因子、調(diào)節(jié)生長因子等，產(chǎn)生心肌損傷。脾臟產(chǎn)生的溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞殺傷和溶解心肌細(xì)胞。自然殺傷（NK）細(xì)胞可抗病毒，保護(hù)機(jī)體免受病毒感染，但也作為免疫效應(yīng)細(xì)胞，對感染病毒的心肌細(xì)胞攻擊殺傷，造成心肌壞死。目前四頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)三、病理病理改變?nèi)狈μ禺愋?，從病變性質(zhì)可分為以心肌變性、壞死為主的心肌炎和以間質(zhì)損害為主的間質(zhì)性心肌炎。從病變范圍可分為局灶性和彌漫性心肌炎。根據(jù)病程發(fā)展可分為急性和慢性心肌炎。目前五頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)由于病情輕重不同，患者臨床表現(xiàn)差異較大，取決于病變的范圍與部位，輕癥可無癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心功能不全、心源性休克、甚至猝死。目前六頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）病毒感染本身表現(xiàn)約有1/2病例于發(fā)病前1-3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀。如發(fā)熱、咽痛、咳嗽、全身不適、乏力等“感冒”癥狀，或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。（2）心臟受累表現(xiàn)病毒感染后1-3周，患者出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、胸部不適、心前區(qū)疼痛、浮腫。少數(shù)患者無明顯自覺癥狀。大部分患者以心律失常為為主訴或首發(fā)癥狀。其中，少數(shù)患者可發(fā)生暈厥或Adams-stokes綜合征。極少數(shù)患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。目前七頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)2.體征（1）心率改變心率增快與體溫不相稱，或心律異常緩慢。（2）心音改變心尖區(qū)第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心音樣；可聽到第三心音。（3）心臟增大輕者心臟暫時性增大，心臟增大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。（4）心臟雜音心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，雜音強(qiáng)度不超過3級，心肌炎好轉(zhuǎn)后可消失。（5）心律失常可出現(xiàn)多種心律失常，以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見；心房顫動和病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。心律失常是引起猝死的主要原因之一。（6）心包摩擦音當(dāng)炎癥累及心包時可出現(xiàn)心包摩擦音。（7）心力衰竭、心源性休克重癥患者可出現(xiàn)。目前八頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液生化2.外周血病原學(xué)3.心電圖4.胸部x線5.超聲心動圖6.同位素心肌顯像7.心內(nèi)膜心肌活檢8.病原學(xué)診斷目前九頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液生化白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，急性期血沉可加快。部分患者血清心肌酶、肌鈣蛋白升高，其對心肌損傷的診斷有較高的特異性和敏感性。2.外周血病原學(xué)血中病毒抗體檢測，具有一定臨床價值。3.心電圖以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見，若同時伴有束支傳導(dǎo)阻滯提示病變廣泛。心室肥大、QT間期延長、ST-T段改變也可出現(xiàn)。4.胸部x線可有不同程度的心臟擴(kuò)大，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺淤血或肺水腫。目前十頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5.超聲心動圖可有心功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。6.同位素心肌顯像對心肌壞死檢測敏感性較高，但特異性較差。7.心內(nèi)膜心肌活檢可見心肌炎性細(xì)胞浸潤伴有心肌細(xì)胞壞死和（或）鄰近心肌細(xì)胞變性。8.病原學(xué)診斷病毒基因探針原位雜交法和原位RT-PCT檢查。目前十一頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史（2）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶D改變（①②③）（3）心肌損傷的參考指標(biāo)（4）病原學(xué)依據(jù)（①②③）（5）需排除的其他疾病。同時具有上述1、2（①②③中任何一項(xiàng)）、3中任何2項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，可臨床診斷為急性病毒性心肌炎。如同時具有4中①項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診。如僅具4中②、③項(xiàng)者，從病原學(xué)上只能擬診。目前十二頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)如不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭暈、心尖區(qū)第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟長大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。目前十三頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷1.診斷（2）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變①竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。②多源、成對室性期前收縮，自主房性或交界性心動過速，陣法或非陣法性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。③2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高，或有異常Q波。目前十四頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷1.診斷（3）心肌損傷的參考指標(biāo)血清中肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯增高。超聲心動圖提示心腔擴(kuò)大或室壁運(yùn)動異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮功能或舒張功能減低。目前十五頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷1.診斷（4）病原學(xué)依據(jù)①急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②病毒抗體：間隔2周以上，同型病毒抗體滴度第2份比第1份升高4倍，或一次抗體效價≥1:640者為陽性，320者為可疑陽性。③病毒特異性IgM≥1:320者為陽性。目前十六頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷1.診斷（5）需排除的其他疾病如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織疾病以及克山病。目前十七頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷（1）風(fēng)濕性心肌炎往往有近期鏈球菌感染史（如咽痛、抗“O”升高，咽拭陽性等），心臟雜音多較明顯，可伴發(fā)風(fēng)濕熱的其他特征性表現(xiàn)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；糖皮質(zhì)激素與抗風(fēng)濕治療有效。（2）冠心病多慢性起病，發(fā)展緩慢，常有心肌缺血、損傷或壞死的證據(jù)，發(fā)病年齡較大，無前驅(qū)上呼吸道及腸道病毒感染的證據(jù)，多有肥胖、高血壓、糖尿病等易患因素，常有心絞痛，對硝酸甘油反應(yīng)良好，冠狀動脈造影可確診。（3）其他尚須與甲亢，中毒性心肌炎等鑒別。目前十八頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)七.治療治療目標(biāo)：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率。目前十九頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)七.治療治療：1.一般治療2.抗病毒治療3.抗菌治療4.保護(hù)心肌5.免疫抑制治療6.對癥治療目前二十頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)七.治療治療：1.一般治療盡早臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的患者臥床休息一個月，半年內(nèi)不參加體力活動；無心臟形態(tài)功能改變者休息半個月，3個月內(nèi)不參加重體力活動。目前二十一頁\總數(shù)二十三頁\編于十五點(diǎn)